DES AFFECÏIONS GOUTTEUSES DES REIMS

C'est un fait généralement reconnu que les reins présentent très souvent, dans l'arthritis uratique, des altérations dont certaines sont tellement caractéristiques qu'elles permettent, a elles seules, de reconnaître la goutte.

On sait que ces altérations consistent : premièrement en une atrophie de l'organe produite par une inflammation interstitielle et, secondement — voilà ce qui est typique et caractéristique pour la goutte — dans les reins comme dans tous les autres organes, en dépôts cristallins formés d'urates et surtout d'urate acide de soude.

Tandis que l'inflammation interstitielle se diffuse d'une manière assez uniforme dans tout le rein, il est de règle que les dépôts uratiques se rencontrent surtout dans la région papillaire. Cette règle n'est cependant pas une loi, ainsi que l'a admis M. Charcot; mon expérience personnelle et une observation de Litten ne permettent pas de douter que les urates ne puissent se montrer dans la substance corticale, bien qu'en moms grande abondance que dans la substance médullaire.

Les observateurs ne sont donc nullement d'accord sur le siège intracanaliculaire ou interstitiel des dépôts uratiques. Todd se déclare indécis sur ce point et se borne à penser que les traînées d'urate de soude que l'on voit le long des canalicules urinifères remplissent certains d'entre eux, et M. Garrod, qui inclinait d'abord vers une conception analogue, fut conduit à admettre, par ses investigations ultérieures, que les dépôts cristallisés des riens goutteux sont souvent interstitiels, c'est-à-dire siègent dans la substance fibreuse de ces organes. M. Virchow a insisté, à propos d'un cas de goutte, sur la présence de l'urale de soude dans les canaux dilatés de la

substance médullaire et la môme localisation est admise par MM. Gharcot, Gornil et Ranvier. Tous ces observateurs donnent comme lieu d'origine des dépôts uratiques cristallisés, la lumière des canalicules urinaires qu'ils obstruent, plus tard, complètement. Les deux derniers observateurs que nous venons de citer précisent leur manière de voir dans leur «Manuel d^iistologie pathologique». Pour eux, les urates se trouvent, soit dans les canaux collecteurs des pyramides, soit dans les canalicules droits de l'écorce; les dépôts, en s'accroissant , envahissent aussitôt le tissu conjonctif ambiant et les concrétions volumineuses entourent un groupe de canalicules urinaires contigus qui sont remplis d'urates au même niveau que le tissu conjonctif^. M. Lancereaux admet également que les dépôts uratiques occupent les canalicules urinaires eux-mêmes, dont ils remplissent plus ou moins la lumière, sous forme de masses sphériques ou radiées à la manière d'un éventail. Ces dépôts, ajoute-t-il, détruisent peu à peu les canalicules. Gomme la plupart des observateurs précédemment cités, M. E. Wagner a récemment signalé la présence des sels uriques dans les canalicules urinaires des reins atrophiés par le plomb, tout en remarquant leur absence probable dans le tissu conjonctif interstitiel. Dans l'écorce, ces sels lui paraissent avoir pour siège les glomérules désorganisés. M. Litten, contrairement à la plupart de ses prédécesseurs, ne se borne pas à faire ressortir que le sel uratique, en grosses houppes cristallines, remplit la lumière des canalicules urinaires; il admet, en outre, que ce sel se dépose sous forme d'aiguilles et de houppes dans les mailles dilatées du tissu conjonctif interstitiel ; de sorte qu'il le trouva, dans la substance corticale, très régulièrement groupé autour des canalicules urinaires. M. Dickinson, enfin, a conclu

^ Après la publication de l'édition allemande de ce livre, il a paru le tome II de la seconde édition du Manicel d'histologie pathologique de MM. Gornil et Ranvier. Les auteurs s'y expriment, à ce sujet, de la manière suivante : « le dépôt cristallin occupe les cellules et les fibres du tissu conjonctif intertubulaire en même temps que la lumière des tubes droits et leurs cellules épithéliales. Le dépôt formé dans l'intérieur des tubuli est le plus souvent amorphe ».

depuis longtemps, de ses recherches, que les dépôls durâtes de soude se trouvent exclusivement au sein du tissu conjonctif intertubulaire des reins. Pour cet observateur, ce tissu s'indure par suite d'une sorte d'inflammation chronique, étrangle, comprime les canalicules et détermine la transformation granuleuse des reins. Il insiste, ensuite, sur ce fait, que le rein goutteux se présente toujours de la même manière, que la goutte soit la conséquence de l'intempérance, de l'intoxication saturnine ou de quelque autre cause.

Des recherches portant sur les reins goutteux typiques de deux arthritiques morts à ma clinique et sur des reins goutteux en état de dégénérescence amyloïde avec de nombreux dépôts uratiques cristallisés, provenant de la collection de l'Institut anatomo-pathologique de notre université, qui m'ont été confiés par mon collègue M. Orth, m'ont fourni des résultats déjà publiés, en 1880, dans les Archives allemandes de médecine clinique; ces résultats concordent entre eux à tous égards, tout en s'écartant notablement des conceptions admises jusqu'ici. Les dessins qui illustrent le texte de cette publication, sont reproduits dans les figures 2, 6 et 7. Je trouvai, à l'examen microscopique, dans les reins goutteux en état de dégénérescence amyloïde, aussi bien que dans ceux qui se montraient exempts de ce processus dégénératif, que tous les dépôts d'urates cristallins étaient renfermés dans une substance amorphe et entièrement homogène. C'est à peine, le plus souvent, si l'on y peut découvrir une cellule ou un noyau. En quelques points disséminés seulement, l'on trouve des objets qui sont, sans doute, des cellules ou des rangées de cellules plus ou moins bien conservées : l'on pouvait même démontrer, grâce à l'emploi de forts grossissements, que ces rangées cellulaires sont des vestiges de canalicules urinaires en voie de dégénérescence. L'on pouvait dire, de ces points, que toute apparence de structure n'en était pas encore disparue et que le foyer en voie de se mortifier, c'est-à-dire nécrotisant, n'était pas encore passé à l'état de foyer parfaitement mortifié ou îiécrosé. Ces derniers foyers formés d'une masse amorphe et

tout a fait homogène sont voués à une dégénérescence complète et progressive. Ainsi se forment les cavités qui finissent par occuper toute l'étendue des foyers qui leur ont donné naissance.

Il n'est pas nécessaire de démontrer longuement qu'il s'agit ici de la nécrose du tissu rénal. Il n'y a, en effet, en dehors de la nécrose, aucun autre processus pathologique dans lequel, sans aucune trace de suppuration, avec la disparition de la structure et de la texture des tissus constitutifs du rein, l'on observe une atrophie, une destruction circonscrite du parenchyme rénal. On observe encore à l'appui de la réalité de ce processus nécrotique, à la périphérie des foyers formés de tissu rénal mortifié et traçant une fine démarcation entre eux et les régions ambiantes, une réaction inflammatoire plus ou moins intense selon les points, et plus ou moins étendue. On ne rencontre de micro-organismes, ni dans ces foyers, ni dans les tissus environnants.

J'ai trouvé la plupart de ces foyers nécrotiques dans la substance médullaire des reins; mais ils se rencontrent aussi dans la substance corticale où, notamment, des glomérules isolés semblent disparaître d'une manière tout à fait analogue. A l'examen microscopique l'on constatait, par exemple, dans la capsule glomérulaire Malpighienne, à la place du peloton vasculaire, une masse homogène et amorphe. Dans cette masse, l'on trouvait un nombre plus ou moins considérable d'aiguilles cristallines incolores, tout à fait comparables aux dépôts uratiques de la région papillaire des reins et disposées, le plus souvent, en ce point, sous forme d'aiguilles s'irradiant autour d'un centre. A un plus fort grossissement, on voyait, çà et là, dans les masses homogènes intracapsulaires , outre les cristaux, des caillots filamenteux ou semblables à de la fibrine.

En ce qui concerne spécialement la dégénérescence amyloïde des reins goutteux ou, plus exactement, les reins goutteux compliqués de dégénérescence amyloïde, j'ai constaté, dans le cas soumis à mon examen, l'absence de la réaction amyloïde obtenue par les réactifs usuels, dans la sphère des régions nécrosées et dans les

régions ambiantes, bien que le processus dégénératif fut si prononcé dans le reste du parenchyme rénal qu'il avait envahi, non seulement les vaisseaux, mais encore la tunique propre des canalicules urinaires et leur voisinage. On ne trouvait, encore, dans aucun des foyers nécrotiques des reins goutteux compliqués de dégénérescence amyloïde, d'infiltration parvicellulaire périphérique; il n'existait qu'une abondante prolifération du tissu conjonctif interstitiel devenu scléreux.

Dans tous les reins goutteux dont j'ai parlé jusqu'ici, les foyers de nécrose avaient acquis une plus grande extension que les dépôts cristallins qui y étaient contenus et, dans certains d'entre eux, les cristaux uratiques ne se montraient qu'en petit nombre ; quelquefois même les cristaux faisaient entièrement défaut.

Cette diminution ou l'absence des cristaux uratiques dans les foyers de nécrose examinés au microscope peuvent être causés par une faute de préparation facile à éviter. On doit se souvenir de ce que les dépôts uratiques cristallins sont facilement solubles dans quelques liquides souvent employés en histologie, surtout dans les solutions faiblement alcalines et même l'eau distillée simple. Au bout de peu de temps, il survient une diminution remarquable des masses cristallines et les portions de tissus désincrustées d'urates cristallins apparaissent nécrosées et dépourvues de leur structure normale. Lorsqu'il s'agit, par conséquent, de mettre en relief le rapport quantitatif de ces dépôts cristallins et des régions de tissus nécrosées, l'on ne doit pas oublier certaines précautions. On examinera, d'abord, dans la glycérine, des coupes minces de foyers goutteux prises sur l'organe frais non durci. Pour un examen plus détaillé, un bon durcissement est nécessaire : l'organe, convenablement coupé en morceaux, sera aussitôt placé dans l'alcool absolu. Les préparations microscopiques exécutées ensuite seront examinées dans la glycérine, milieu peu propre à leur longue conservation, ou dans le baume du Canada après traitement préalable par l'alcool et l'essence de girofles ou de bergamotte : j'emploie maintenant

cette dernière d'une manière exclusive. L'on aura soin, enfin, lorsqu'il s'agit de conserver intacts les dépôts d'urates, de n'employer comme substances colorantes, que des teintures qui n'exercent aucune action dissolvante, ni par elles-mêmes ni par la durée nécessaire à une teinture satisfaisante, sur les composés uratiques : telles sont les couleurs d'aniline dont l'action tinctoriale est très rapide. J'aurai, plus tard, l'occasion, surtout lorsque je traiterai de la goutte cartilagineuse, de revenir encore sur les méthodes de teinture dont je fais usage.

J'ai pu, maintenant, confirmer entièrement, par des recherclies étendues, les faits relatifs aux foyers goutteux des reins indiqués plus haut et déjà consignés dans mon précédent travail : elles reposent sur deux autres cas dégoutte. Je dois à mon collègue, M. Weigert, de Leipzig, le matériel de l'un de ces cas. Cette observation, qui me fournit aussi le matériel nécessaire à des recherches sur la goutte cartilagineuse etc., qui seront discutées ultérieurement, concernait un homme de 52 ans, qui avait eu, dix ans auparavant, trois accès de colique saturnine. La mort survint par urémie. Les reins ne renfermaient, il est vrai, que de rares dépôts uriques; mais, par contre, les articulations, les gaines tendineuses, la peau, etc., étaient fortement atteintes (Lettre de M. Weigert, du 6 mai 4 881). L'autre cas concernait un domestique de 24 ans, traité à différentes reprises, à ma chnique (du 26 mars au 7 avril 1880 et du 21 novembre à sa mort survenue le 5 mai 1881), pour une néphrite chronique avec accès ultérieurs d'inflammation rénale hémorrhagique, hypertrophie du cœur et symptômes d'urémie aiguë et chronique. Le malade mourut dans un accès d'urémie convulsive. Il avait été auparavant, d'ailleurs, hydropique à plusieurs reprises. L'autopsie faite par mon collègue M. Orth montra, outre l'hypertrophie et la dilatation du cœur gauche, la dégénérescence graisseuse généralisée du myocarde et une myocardite fibreuse du ventricule gauche, une induration rouge des poumons, l'œdème des organes de la gorge, une péricardite chronique, une entérite

folliculaire, une tuméfaction des ganglions mésentériques et une néphrite uratique. Les deux reins, en effet, après l'ablation de la capsule, présentaient une surface irrégulière et bOvSselée. A la coupe, la substance corticale paraissait un peu atrophiée. Le petit volume de la substance médullaire était surtout étonnant comparé à la masse considérable de graisse qui occupait le hile de l'organe. L'on voyait, çà et là, dans les deux reins, des taches crayeuses d'urate de soude. La consistance des reins était ferme. Il n'existait aucune altération goutteuse des articulations.

Dans ces deux cas de goutte rénale, on trouva des foyers nécrotiques traversés par des dépôts cristallins d'urates, autour desquels s'était développée une réaction inflammatoire. Ces foyers, toutefois, différaient de ceux que j'avais observés et décrits précédemment, dans les reins goutteux, en ce que, dans ces deux derniers cas, les dépôts cristallins qui les traversaient étaient si compactes que l'on ne voyait d'abord rien du tissu nécrosé. Cependant, si l'on dissolvait les urates en plaçant quelque temps la préparation dans une solution très étendue de soude, de carbonate de lithine ou seulement dans l'eau chaude, les foyers nécrotiques apparaissaient dans toute leur évidence et leur beauté. Le lecteur verra, dans la figure 9, l'image d'un pareil foyer nécrotique de rein goutteux dans lequel le dépôt uratique cristallin est encore visible, tandis que la figure il représente la même préparation après la dissolution des urates. C'est ainsi que les choses ont dû se passer dans le cas rapporté par M. W. H. Dickinson pour montrer les dépôts cristallins d'urate de soude englobés dans le tissu fibreux intertubulaire du cône médullaire d'un rein goutteux avancé. C'est précisément dans ces cas que, tant que l'incrustation uratique existe, l'on ne peut rien apercevoir du tissu mortifié qu'elle recouvre.

Naturellement, la question n'en est modifiée en rien d'essentiel. Il en ressort seulement que l'on doit distinguer dans les foyers nécrotiques des reins goutteux, deux formes: la première est chargée totalement de dépôts cristallins, la seconde ne l'est que

partiellement. On rencontre aussi des loyers goutteux nécrotiques, sans dépôts uratiques, que l'on ne peut attribuer à une dissolution hâtive de ces derniers due au mode de préparation. Toutefois ces foyers appartiennent, si j'en crois mes recherches, à la partie périphérique de foyers de nécrose dont les dépôts uratiques sont limités au centre. En continuant les coupes à travers toute l'épaisseur de pareils foyers de nécrose, je suis arrivé ainsi que je l'ai dit, à n'en pouvoir admettre l'existence, dans le rein, sans dépôts uratiques.

C'est principalement l'existence de foyers nécrotiques dans les reins goutteux avec dépôt cristallin total, qui permet de comprendre facilement pourquoi on a complètement ignoré les foyers nécrotiques qui, après la dissolution des dépôts uratiques, se présentent d'une manière aussi nette et aussi caractéristique.

On n'a probablement examiné, jusqu'ici, que les foyers avec dépôts cristallins complets, tels que ceux que représente la fig. 9. L'on pourrait, peut-être, alors prétexter qu'il s'agissait, dans les foyers rénaux représentés dans les figures 9 et li, de canalicules urinaires dilatés et remplis d'une masse amorphe et sans structure, au sein de laquelle les cristaux d'urates se seraient déposés. Une telle supposition peut être à bon droit réfutée.

Je me suis, moi-même, posé souvent cette question; je l'ai approfondie et j'ai toujours dû répondre par la négative — d'abord, je n'ai jamais pu reconnaître la continuité de ces foyers avec les canalicules urinaires, ni leur découvrir un revêtement épithélial ou une membrane basale comme en possèdent ces canalicules. L'une de ces conditions, au moins, devrait être remplie^, pour établir qu'il s'agit de canalicules urinaires dilatés — - j'ai trouvé, au contraire, ainsi que je l'ai fait remarquer plus haut, dans les foyers nécrotiques des reins goutteux, qu'au lieu de se dilater, les canalicules se nécrosaient et disparaissaient et que l'on ne pouvait remarquer que quelquefois et en certaines périodes du processus, au milieu des foyers nécrotisants, les restes indubitables des canalicules urinaires qui ne sont pas dilatés.

Au reste, je ne pense pas que la formation de foyers nécrotiques dans les reins et la présence de dépôts cristallins d'urates dans leur intérieur, soit une condition ,sine qua non du processus goutteux. — Nous rencontrerons, en effet, dans le cours de notre exposé, outre les foyers de nécrose décrits par moi, les faits suivants :

1° Le rein peut être, dans la goutte^ complètement sain, en dépit d'altérations articulaires très prononcées.

2° Les reins peuvent être altérés par un processus quelconque, le plus souvent par un processus d'inflammation interstitielle chronique avec atrophie de l'organe, sans le moindre dépôt uratique.

o" L'on trouve, dans la goutte, une néphrite chronique interstitielle avec dépôts d'urates cristallisés dans les canalicules urinaires.

li^ Des foyers nécro tiques avec dépôts uratiques et urates cristallisés dans les canalicules urinaires peuvent coexister ; j'ai observé aussi cette combinaison.

La présence d'urates cristallisés dans les canalicules urinaires, n'est pas spéciale à la goutte. Il est déjà évident, à priori, que sous l'influence de conditions variées, l'acide urique ou ses combinaisons, peuvent être déposés dans les canalicules urinaires. — C'est ce que montrent d'anciennes et de nouvelles expériences. Déjà, en I8/1.6, M. Virchow, sans faire allusion à la goutte, avait attiré l'attention sur la présence, dans les reins des sujets adultes, d'urate de soude entassé en masses sablonneuses, apparaissant sous foruie de belles tablettes rhomboïdales, ordinairement très longues ou, plus souvent, de colonnes comme on l'observe quelquefois dans les régions ordinairement dilatées des canalicules urinaires. — Plus tard, M. Garrod déclara avoir trouvé dans les reins de trois personnes dont les articulations avaient paru dépourvues de tout dépôt goutteux, des cristaux composés en partie d'urate de soude et en partie d'acide urique. Pour distinguer ces cristaux des dépôts uratiques cristallins qui se forment dans la goutte, M. Garrod allègue les faits suivants: i" Ils se trouvent, dans les trois cas, à l'intérieur des canalicules

urinaires, alors que dans la goutte ils sont souvent interstitiels, c'est-à-dire, occupent le tissu fibreux du rein comme si la véritable phlegmasie goutteuse se fut, elle-même, montrée dans le parenchyme de l'organe; 2° M. Garrod constata, en outre, que les cristaux observés, dans ce cas, à l'intérieur des canalicules urinaires, étaient beaucoup plus volumineux que dans la goutte. — Nous voyons donc que ces différences n'ont pas échappé à la sagacité de M. Garrod, bien que, comme il l'assure lui-même, il n'eût pu donner à cette époque une explication précise de ces faits.

Je ne regarde comme caractéristiques de la goutte, que les foyers de nécrose contenant des urates cristallins que je viens de décrire, et la réaction inflammatoire qui les entoure. Je n'ai jamais vu ces lésions faire défaut dans les reins goutteux que j'ai eu, jusqu'ici, l'occasion d'observer. Je les regarde comme typiques, parce que, ainsi que nous allons à présent le montrer, on rencontre chez les goutteux^ avec une régularité parfaite, ces processus nécrotiques dans les substances conjonctives proprement dites.

Les caractères d'un cartilage articulaire goutteux visibles à l'œil nu sont assez connus pour que, n'ayant rien de nouveau à dire à ce sujet, je puisse renvoyer le lecteur aux traités classiques d'anatomie pathologique. L'aspect macroscopique est tellement caractéristique que le diagnostic de l'arthritis uratique ne présente aucune difficulté. — Mais, comme pour l'affection goutteuse des reins, il n'existe entre les diff'érents observateurs qui ont vu les choses de près, rien moins qu'un sentiment unanime au sujet des résultats fournis par l'examen microscopique des cartilages goutteux. — Les différences que l'on voit ici semblent, tout d'abord, peu importantes et à peine intéressantes au seul point de vue histologique; cependant l'éclaircissement des différentes données est d'un grand intérêt pour l'intelligence de la nature et de la cause intime du processus goutteux qui se localise, on le sait, avec tant de prédilection dans le cartilage.

Les points saillants qu'il faut considérer ici et au sujet desquels diffèrent les observations, peuvent être formulés par les propositions suivantes :

i" Dans quelle partie du cartilage cristallisent, d'abord, les combinaisons uriques ; est-ce dans les éléments cellulaires, dans la substance intercellulaire ou dans les deux?

2° Quelle action exercent sur le tissu cartilagineux, les urales déposés dans le cartilage goutteux ?

Occupons-nous, d'abord, de la première question.

Tandis que certains observateurs admettent avec M. Birch-Hirschfeld, que les dépôts cristallisés peuvent se former dans le cartilage goutteux d'une façon tout à fait irrégulière, d'autres, comme

MM. Bramsoii, Rokitansky et yVugiiste Fœrsler, pensent que les lira tes se déposent dans la substance cartilagineuse intercellulaire. — M. Bramson trouva, à l'examen microscopique de coupes fines prises sur le cartilage d'une articulation métacarpo-phalangienne malade, que les cellules cartilagineuses ne montraient rien d'anormal, mais qu'il existait, à la place de la substance interstitielle, une masse semblable à celle d'un tendon également goutteux : elle était très consistante, dense, blanche, semblable a du gruau, et, fortement adhérante au tissu^ n'en pouvait être détachée que par émiettement. — L'examen microscopique montra une masse tout à fait amorphe contenant des cristaux aiguillés disséminés. M. Bramson traita sur le porte-objet une coupe fine de cartilage goutteux, par l'acide nitrique et la chaleur, et la soumit à l'examen microscopique. Il put alors reconnaître que la couleur purpurine avait pour siège la substance fondamentale dans les points oii étaient déposées les infiltrations blanches. Quelques corpuscules cartilagineux bien conservés apparaissaient avec leur coloration normale et ressortaient vivement. M. Bramson en conclut, que la substance fondamentale de ce cartilage goutteux contenait de l'acide urique, absolument comme il l'avait démontré pour les tendons infiltrés de la même façon.

Une troisième conception, à ce sujet, regarde les cellules cartilagineuses elles-mêmes comme le siège, sinon exclusif, du moins principal et primitif, des dépôts uratiques cristallisés. Au premier rang de ceux qui la soutiennent, est M. Garrod. — D'après lui l'on s'aperçoit, après avoir fait digérer dans l'eau chaude de minces coupes de cartilages contenant de l'urate cristallisé, afin de dissoudre peu a peu les dépôts uriques, que ces dépôts se composent de petits cristaux séparés par des espaces intermédiaires clairs et paraissant, après une action plus prolongée de l'eau, occuper les cellules cartilagineuses. D'après M. Charcot, l'acide acétique, en transformant l'urate de soude en cristaux rhomboédriques d'acide urique, permet de constater l'existence des

dépôts uriques dans l'intérieur des cellules du cartilage goutteux. — MM. Cornil et Ranvier qui ont décrit avec un soin particulier et avec détails les lésions articulaires de la goutte, distinguent deux périodes dans l'affection goutteuse des articulations. — La première période est caractérisée, d'après leur description, par un simple trouble de nutrition du cartilage envahi par le processus goutteux. Ils comprennent par ce terme Vinfiltralion du cartilage par des cristaux d'urate de soude cristallisant ordinairement en aiguilles et débutant dans les cellules cartilagineuses ellesmêmes. Cette localisation primitive de l'infiltration urique dans les cellules leur paraît nfiontrer que celles-ci jouent, dans le processus, un rôle actif. Ces observateurs sont frappés et intéressés de voir se développer les cristaux dans une substance aussi solide que la substance cartilagineuse et surtout traverser les divers éléments du cartilage absolument comme ils le feraient d'un fluide homogène. Ils trouvèrent qu'en dissolvant les dépôts cristallisés, l'on pouvait débarrasser entièrement la substance fondamentale d'urates, tandis que les cellules en demeuraient encore traversées. M. Rindfleisch, dans son traité classique d'histologie pathologique, s'est rallié aux faits présentés par MM. Cornil et Ranvier et a emprunté, pour son ouvrage, la figure où ces observateurs ont représenté l'état du cartilage articulaire hyalin dans la goutte. M. Rindfleisch désigne les cellules cartilagineuses comme le centre permanent des houppes cristallines étoilées qui traversent la substance cartilagineuse. Budd s'est déjà prononcé d'une manière analogue bien qu'un peu plus réservée en disant: Cartilage Cells are (^in many instances al least) the original Centre wûliin and around which tlic Crystallisation occurs '^.

M. Rindtleisch, toutefois, n'admet pas, comme l'ont fait MM. Cornil et Ranvier, une participation active des cellules cartilagineuses à la précipitation urique. D'après lui, la séparation s'effectue, d'abord.

^ Les cellules cartilagineuses, en beaucoup de cas, du moins , sont le centre originel autour duquel et dans lequel se produit la cristallisation.

dans les cavités cartilagineuses, parce que c'est là qu'elles trouvent, tout d'abord, une place pour elles; mais cette hypothèse ne s'accorde guère avec l'idée presque généralement admise par les histologistes que la cellule cartilagineuse normale comble tout à fait la cavité cartilagineuse.

Après avoir exposé les opinions si diverses, émises par les différents observateurs sur la localisation des urates cristallisés dans le cartilage hyalin , nous allons maintenant élucider le deuxième point. Il s'agit, comme nous l'avons déjà indiqué, de savoir quelle est l'action exercée sur le tissu cartilagineux par les dépôts de sels uriques.

Ici aussi les avis des observateurs diffèrent considérablement.

M. Garrod considère cette influence comme étant tout au moins limitée; il remarque, en effet, que le cartilage articulaire paraît presque complètement sain même après avoir été digéré dans de l'eau chaude qui dissout les sels uriques. Un fait cependant l'a frappé : c'est une certaine inégalité et un état spongieux de la substance cartilagineuse après dessiccation. M. Gharcot dit aussi que l'altération fondamentale du cartilage goutteux consiste en une infiltration par les urates ; hors celle-ci il n'existe, dans la goutte, aucune altération cartilagineuse constante ; car l'on ne rencontre, selon lui, ni fendillement (segmentation) de la substance fondamentale, ni prolifération des cellules. Grâce au traitement par l'acide acétique, il vit paraître, nettement et clairement, les cellules incrustées à l'exception d'un petit noyau uratique central. MM. Gornil et Ranvier portent sur la première période des lésions goutteuses du cartilage, un jugement tout à fait analogue.

Par contre, les deux observateurs que je viens de citer insistent sur ce fait que, dans la seconde période de la goutte cartilagineuse qui, d'après eux, ne se distingue pas notablement de la première, l'action irritante de l'urate de soude se traduit par des phénomènes inflammatoires dans le cartilage. Cette inflammation se révèle déjà, à l'œil nu, par la transparence et la teinte bleuâtre

anormale que prend le tissu cartilagineux, au dessous de la zone envahie par les urates. L'examen microscopique donna , à ces observateurs, les principaux résultats que voici: ils trouvèrent dans les zones cartilagineuses bleuâtres une prolifération de cellules de forme utriculaire entre lesquelles la substance fondamentale était fendillée.

Tandis que ces modifications s'accomplissent sous la zone cartilagineuse incrustée par les urates, cette couche, selon MM. Gornil et Ranvier, disparaît elle-même peu à peu par un processus d'usure mécanique due à l'incrustation uratique qui lui fait perdre l'élasticité qui lui est nécessaire pour supporter les frottements articulaires. Ce mécanisme est démontré, concluent MM. Gornil et Ranvier, par l'absence d'usure dans le cartilage des articulations à mouvements limités, comme celles du tarse et du cunéiforme, oîi les conditions qui déterminent l'usure mécanique font défaut.

Mon opinion personnelle sur la nature du processus dans le cartilage hyalin goutteux, résulte de l'observation d'un cartilage articulaire pathologique et typique que je dois à mon collègue M. le professeur Weigert, de Leipzig (voy. p. J9).

Ce cartilage articulaire appartenant a la face supérieure du tibia était un type excellent de cartilage goutteux. Sa face libre était parsemée de nombreuses taches grandes ou petites, quelques-unes punctiformes ; la substance qui les constituait présentait, même en quantité minime, la réaction caractéristique de la murexide.

Avant d'arriver aux résultats de l'examen microscopique de coupes fines pratiquées sur ce cartilage goutteux, je dois dire quelques mots de la technique que j'ai suivie.

Le cartilage fut conservé dans l'alcool absolu pour préserver, autant que possible, les dépôts ura tiques de toute altération. Je me servis de préparations les unes colorées, les autres non colorées et avec ou sans dissolution des dépôts uratiques. Les préparations furent montées , les unes dans une solution à 1 7o de sel de

cuisine, les autres dans la glycérine, d'autres enfin dans le baume du Canada. Outre l'examen ordinaire avec la lumière transmise, je me servis, avec avantage, de la lumière polarisée sur laquelle je reviendrai plus loin.

J'employai comme procédés de teinture : la solution iodo-iodurée, l'hematoxyline, le carmin aluné de Grenacher, le picro-carmin de M. Weigert, des couleurs d'aniline, comme le brun de Bismarck 9^ et le violet de gentiane (tous les deux d'après les instructions de M. G. Weigert), la fuchsine et le violet de méthyle.

La dissolution des urates fut obtenue d'après les indications fournies page 18, à propos de la goutte rénale ; le même passage indique les précautions qui sont nécessaires pour conserver les cristaux.

Sur le cartilage articulaire que j'examinai je trouvai en différents points, comme le faisait déjà prévoir l'examen macroscopique, des dépôts plus ou moins abondants d'urates cristallisés. A l'examen microscopique des points où les dépôts uratiques cristallisés forment une masse peu ou moyennement considérable, comme le montrent les figures 8 et ili, l'on remarque, tout d'abord, que la couche de cartilage immédiatement sous-jacente à la surface libre, est dépourvue de cristaux uratiques (fig. 8 et fig. ili a). Gette couche se montre, en général, très mince et permet de voir, çà et là, même avec le faible grossissement que j'employai, une structure légèrement fibreuse. Elle est rarement d'une certaine largeur et ce n'est que dans des cas tout à fait rares que l'on voit, comme le montre la figure Ik a , la zone des cristaux uratiques commencer au-dessous de la couche cartilagineuse la^ plus superficielle munie de capsules cartilagineuses elliptiques et aplaties. Je possède, d'ailleurs, plusieurs préparations dans lesquelles, par suite de l'absence complète de dépôts uratiques cristallins dans les couches supérieures du cartilage, ces dernières sont uniquement Hmités à la région moyenne. L'on doit regarder comme la règle que les dépôts uratiques présentent leur maximum d'abondance et

de densité dans les couches cartilagineuses les plus supérieures, comme le montre la figure lli. Ils n'atteignent ordinairement, même dans les points où ils présentent le plus d'épaisseur, qu'une certaine profondeur dans le cartilage, sans le traverser entièrement, ainsi que le montre la figure 15. Il est très exact en général, comme le dit M. Garrod, qu'ils n'occupent que les deux tiers de l'épaisseur du cartilage. Il y a cependant des exceptions. MM. Gornil et Ranvier enseignent que tout le cartilage épiphysaire est quelquefois infiltré.

L'on sait que ces dépôts du cartilage goutteux ont une texture cristalline et sont formés d'aiguilles. Celles-ci sont, les unes rectilignes, les autres, ainsi que l'ont déjà remarqué MM. Gornil et Ranvier, incurvées, le plus souvent d'un seul côté, mais quelquefois (voy. fig. ili cl) en forme d'S majuscule. Ces observateurs ont vu des aiguilles ayant jusqu'à 0,05 à 0,06 ™" de longueur, ce qui concorde avec mes observations.

Dans mes notes je trouve plus d'une fois la mention d'aiguilles de 0,072"™. Les aiguilles forment souvent des aigrettes à l'un des pôles ou aux deux pôles d'une masse ronde ou ovale rendue opaque par l'entrelacement d'un grand nombre d'aiguilles cristallines (fig. 1/|.6). Il n'est en aucune manière exact qu'elles répondent toujours aux cellules cartilagineuses. Parfois les aiguilles uratiques se dispersent, s'imbriquent en tous sens, se confondent ou bien se disposent en masses radiées autour d'un noyau cristallin d'apparence sombre. Souvent, aussi, elles suivent une direction verticale et, d'abord parallèles entre elles, se dispersent enfin en formant des sortes de pinceaux (fig. 1/| /). Gette dernière disposition inspire avant tout la pensée que ces dépôts pourraient bien suivre les fibrilles cartilagineuses ou la substance cimentaire {Killsubstanz) qui les unit. L'on sait que M. Tillmanns a pu, dans les cartilages articulaires des lapins et des chiens, démontrer que la substance fondamentale du cartilage hyalin, qui semble si homogène, était formée de la réunion de faisceaux (fibrilles cartilagineuses),

CARTilLAGE ARTICULAIRE. 31

fortement unis entre eux par un ciment. Ces fibrilles, très fines, dont le ciment est soluble dans divers réactifs, par exemple dans une solution assez concentrée de permanganate de potasse, dans le sel de cuisine à 10 "/'o. tians la solution saturée d'acide picrique, etc., sont très régulièrement disposées les unes à côté des autres , si même elles ne parcourent pas, en suivant une direction parallèle, toute la couche. Les images que donne, en partie, le cartilage goutteux après dissolution des urates, m'ont fait penser aux rapports dont il a été question plus haut, entre les dépôts uratiques et les fibrilles cartilagineuses (fig. 16: 3, 3^ et o^). Je reviendrai tout à l'heure sur ces préparations.

Outre les cristaux aciculaires décrits jusqu'ici , l'on voit encore dans le cartilage goutteux, souvent mais non exclusivement dans les régions oii ces cristaux forment une grande épaisseur et dans leurs intervalles, des dépôts uratiques petits, arrondis, punctiformes qui, ainsi que l'a signalé M. Garrod, se comportent, à l'égard de la lumière polarisée, comme les cristaux uratiques aiguillés. Ces amas compacts de cristaux oii les aiguilles et les dépôts punctiformes sont si serrés que l'on peut à peine les débrouiller et qu'ils paraissent, sur des coupes microscopiques très fines observées par transparence, comme des masses brunes ou noires, se rencontrent encore dans les foyers circonscrits déjà décrits et représentés, figure l/j-ô, sous forme de nappes plus diffuses s'étendant sur une plus grande surface du cartilage goutteux. Le lecteur trouvera la représentation d'une coupe de cette nature dans la figure 15. Les dépôts uratiques y sont si abondants qu'on a une grande peine, en beaucoup de points, à distinguer les cristaux les uns des autres. L^on peut encore, dans ces préparations, se convaincre que les dépôts cristallins ne dépassent pas la surface libre du cartilage, bien que le bord de la coupe, rempli de cristaux (représenté dans les fig. 8 et 1/t, a et a ^), ne soit pas partout visible.

Si maintenant, après avoir étudié le mode de formation et de répartition de ces dépôts dans le cartilage goutteux, en ce qu'ils

ont d'essentiel, l'on veut les étudier avec soin dans leurs rapports avec le tissu cartilagineux, c'est-à-dire avec les cellules et la substance fondamentale, il est évident, a priori, qu'on ne peut le faire d'une manière satisfaisante, qu'après la dissolution des urates cristallins qui masquent plus ou moins le tissu cartilagineux.

Ces rapports apparaissent dans toute leur beauté, dans les préparations qui ont été traitées par l'un des liquides de teinture dont il a été question plus haut. La coloration n'est cependant pas nécessaire à une interprétation exacte ; car on peut reconnaître sur les préparations non colorées, non seulement les rapports essentiels, mais encore toute une série de détails délicats. Pour apprendre à connaître les relations des dépôts uratiques avec le tissu cartilagineux et l'influence qu'ils exercent sur ce tissu, il nous faut d'abord examiner une préparation dans laquelle les altérations sont déjà assez avancées pour que des foyers étendus de nécrose aient pu s'y développer. C'est ce que montre la figure 16, qui provient de la même série de coupes que la préparation dessinée figure J5. Les urates sont presque entièrement dissous par une macération de plusieurs heures dans l'eau chaude. Elle a été ultérieurement colorée par une solution concentrée de brun de Bismarck et conservée dans le baume du Canada.

Le lecteur voit d'abord, dans la figure 16, sur les faces libres du cartilage une couche limitante (i) très mince, superficiellement recouverte d'une couche discontinue de cellules endothéliales plates. Dans une série de préparations, cette couche superficielle avait été détachée, à la suite des manipulations qu'elle avait subies, sur une étendue plus ou moins considérable. A cette couche limitante touche une zone colorée en jaune très pâle , irrégulière à sa partie inférieure, limitée en grande partie par des contours arrondis (2) que sépare d'une manière plus ou moins nette, des régions ambiantes, une fine ligne de démarcation. Cette couche, faiblement jaunâtre, avait renfermé les dépôts uratiques cristallins qui ont été presque entièrement dissous par macération dans l'eau chaude.

CARTILAOK ART inn (.AIRE.

En quelques points seulement (2 à droite) nous en rencontrons les vestiges, sous forme d'une masse en grande partie punctiforme, qui se montre biréfringente dans la lumière polarisée et à laquelle l'on doit, par conséquent, reconnaître une structure cristalline. Au niveau de cette zone faiblement jaunâtre, la texture du cartilage hyalin n'est plus visible : on ne voit qu'une masse amorphe. Quelques petits cercles arrondis de 0,009 à 0,012 de diamètre ((^) rappellent les capsules cartilagineuses.

Je ferai remarquer, en même temps, que j'ai pour plus d'exactitude dans les détails, soumis cette préparation et d'autres semblables au contrôle de forts grossissements (Systèmes 9 et 10 de M. Winkel à Gœttingue).

Il ne reste aucune trace des corpuscules cartilagineux elliptiques, fortement aplatis, lenticulaires et parallèles à la surface, situés dans la couche la plus superficielle du cartilage. Gomme l'on peut s'en convaincre sans peine par l'examen de la figure, la zone faiblement jaunâtre s'étendait en beaucoup de points, non seulement à la couche de capsules cartilagineuses rondes, mais encore à la troisième couche pénétrant plus ou moins. Celte couche plus épaisse que les deux premières contient des cellules cartilagineuses entourées de capsules allongées et perpendiculaires à la surface. Dans ces régions cartilagineuses renfermant des urates cristallisés et dépourvues de cellules, la substance fondamentale est altérée dans sa structure et se montre soit striée, soit légèrement granuleuse ou tout à fait homogène. Les faisceaux n'ont pas tous la même direction : ils sont horizontaux , verticaux ou plus ou moins obliques. La délimitation de cette zone amorphe dans laquelle rien ne rappelle le tissu normal et qui se manifeste déjà, après coloration avec le brun de Bismarck, par une teinte claire insolite, se produit, le plus souvent, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, d'une manière presque ou tout à fait tranchée. Dans quelques places, cependant, la région cartilagineuse amorphe, tranche peu sur les parties voisines. Dans les endroits où la démar-

3i LA GOUTTE.

cation s'est parfaitement accomplie, la substance fondamentale des parties voisines présente immédiatement une coloration très intense et qui ne diffère en rien de la nuance de la substance fondamentale normale (I). Dans les points oii la délimitation n'est pas nette, la substance fondamentale se distingue, au niveau de la zone de transition généralement très mince, par une coloration plus claire que celle des parties voisines (II). Il existe aussi des places où, comme nous l'avons déjà remarqué, la démarcation n'existe pas partout ; mais où la transition entre le tissu dont la structure est altérée et la substance fondamentale normale est tout à fait insensible (HI).

Mais là où les modifications de la substance fondamentale du cartilage se sont effectuées complètement et où ses élémeuts cellulaires ont disparu au point que l'on ne peut plus reconnaître le tissu cartilagineux, il existe, du moins, une certaine tendance à la nécrose. En effet, bien que le tissu cartilagineux aussi complètement altéré conserve, en général, sa cohésion, l'on voit, en faisant les coupes, se produire des lacunes dans le tissu morbide et un désagrègement partiel. J'ai déjà reuiarqué que la couche la plus superficielle se détache parfois dans une grande étendue des parties sous-jacentes. Si ces parties cartilagineuses nécrosées, car il faut bien les appeler ainsi, ont encore généralement conservé leur cohésion, cela s'explique par l'absence de vaisseaux et la forte texture du cartilage. La destruction d'un tissu, lorsqu'il est frappé de gangrène, dépend donc purement et simplement de sa richesse en sang et de la solidité de sa texture. Nous savons, d'ailleurs, que l'os nécrosé, contrairement à l'os carié, conserve son poli, sa cohésion et même sa texture microscopique générale.

Là où la délimitation du tissu cartilagineux mortifié par le processus goutteux s'est accomplie, le tissu cartilagineux voisin des foyers amorphes montre encore, çà et là, une structure légèrement fasciculée et suit la limite inférieure de la partie dégénérée ; mais, quand la délimitation est graduelle, l'on rencontre souvent, surtout au niveau de l'extrémité inférieure, des prolongements en

forme de culs-de-sacs, un ramollissement penicillé de la substance fondamenlale (eine pinselfôrmige Auflockerung der Grundsubstanz). Cet état est dû à ce que les foyers en voie de dégénérescence sont divisés dans leur partie inférieure par une multitude de traînées fines et divergentes. Entre ces traînées existe une substance fondamentale cartilagineuse intacte dont elle se distingue par une coloration plus claire (o, â^ et 3^). Les prolongements en culs-de-sac ont, le plus souvent, une limite régulière; bien plus rarement ils présentent, en certains points, des expansions ampuUaires (4). L'on peut se convaincre de la présence d'u rates cristallisés dans ces prolongements en culs-de-sac par les vestiges qui en existent ça et là (2 , à droite) , Nulle part on ne voit de noyaux sur leurs parois. Quant aux cellules cartilagineuses, j'ai déjà dit qu'il n'en existe plus de traces dans les parties complètement amorphes et que l'on peut seulement, en certains points, voir des objets qu'il est tout au plus permis de regarder comme des restes de capsules cartilagineuses. Mais encore, sur les parties du cartilage goutteux moins fortement altérées que je considère comme étant en voie de mortification, l'on trouve, en rapport direct avec l'intensité du processus pathologique, des altérations très remarquables du cartilage pour l'étude desquelles la méthode de teinture et l'examen dans la lumière polarisée donnent les résultats les plus dignes d'attention. On peut résumer ces altérations en disant que les cellules cartilagineuses existent bien encore avec leurs noyaux, mais que ces derniers ne sont plus colorables ou que les noyaux des cellules cartilagineuses ne sont plus visibles du tout, si non par des contours indistincts ou, enfin, que dans l'entourage des dépôts cristallins, en s'éloignant un peu, on n'aperçoit plus aucune cellule cartilagineuse, mais seulement une substance fondamentale qui, d'ordinaire, se teint beaucoup plus faiblement que les parties ambiantes. Pour rendre aussi clairs que possible et pour illustrer les faits susmentionnés, j'ai fait exécuter deux figures qui montrent, d'après nature et après dissolution des composés uratiques, les altérations du car-

tilage goutteux clans iln processus moins avancé que celui que représente la figure IG. Je renvoie le lecteur aux figures 10 et 17. La figure 10 représente une préparation dans laquelle les dépôts uratiques cristallisés sont dissous dans l'eau chaude, et la figure M une préparation qui macéra quelque temps dans de l'eau acidulée par l'acide chlorhydrique ; de l'acide urique cristallisé s'y est substitué aux aiguilles cristallines d'urates. Les deux figures permettent de suivre exactement dans leurs phases initiales diverses, les altérations du cartilage dus au processus goutteux que présente la zone (A) qui été envahie par les dépôts uratiques cristallisés en aiguilles.

Dans les préparations dont il vient d'être question et qui sont représentées ici, l'on trouve souvent autour de ce que nous avons appelé les foyers goutteux proprement dits, des altérations des cellules cartilagineuses, des processus proliféra tifs, etc., qui ont été attribués par d'autres observateurs, tels que MM. Cornil et Ranvier, à la seconde période de la goutte (voy. p. 27) cartilagineuse. Elles n'ont pas le type d'un processus goutteux et succèdent plutôt à toutes les irritations possibles du cartilage. Je n'insisterai pas sur ce point. Elles sont comparables à la réaction inflammatoire autour des foyers nécrobiotiques des reins goutteux où elle est caractérisée par une prolifération de petites cellules telle que je l'ai décrite plus haut. Les procédés employés pour dissoudre les dépôts uriques, que ce soient des solutions alcalines, acides, ou même de l'eau pure, n'ont aucune action sur les lésions cartilagineuses dont il est ici question ; ce que démontre bien, ainsi qu'il faut le remarquer en passant, le traitement comparatif du cartilage articulaire normal par les mêmes procédés.

Ainsi que peut le voir le lecteur, les figures que je lui soumets sont toutes dessinées d'après des coupes colorées par le brun de Bismarck. Il en a été fait ainsi pour faciliter le tirage des planches qui ne devait pas être trop compliqué. Les descriptions que l'on vient de lire, bien que fondées sur ces figures pour

CAirnLA(]E AIITICIILAIIIE. 37

la clarté de l'exposition, sont faites naturellement aussi à l'aide de préparations teintes avec d'autres méthodes de coloration. On a particulièrement contrôlé la coloration des noyaux cellulaires, dans les parties altérées du cartilage goutteux, par le carmin aluné de M. Grenadier. Ce contrôle, qui avait pour moi une grande valeur à cause de la promptitude d'action bien connue de ce réactif colorant des noyaux et de la confiance qu'il mérite, est le complément actif et nécessaire de l'examen par les couleurs d'aniline. Quant au brun de Bismarck, on sait qu'il ne colore pas seulement les noyaux. Il colore aussi la substance fondamentale, et j'ai choisi, pour les faire représenter, des préparations dans lesquelles la coloration de la substance fondamentale était particulièrement prononcée pour faire ressortir la pâleur de la teinte des foyers goutteux en voie de mortification. La masse nécrosée, d'ailleurs, n'est pas toujours, dans tous les organes, colorée plus claire que la substance fondamentale. En parlant de la goutte des tendons, nous aurons l'occasion de revenir sur ce point. Nous avons aussi employé la fuchsine et le violet de gentiane pour rendre visibles les bactéries qui pourraient se trouver dans les foyers goutteux du cartilage articulaire hyalin. Je n'ai, cependant, pas réussi à en découvrir, bien que j'aie eu recours, dans ce but, à l'immersion homogène (Obj. V,2 de Zeiss, à léna).

Je ne pus constater de dégénérescence amyloïde dans les régions malades du cartilage goutteux que j'examinai. J'employai, à cet effet, la coloration par la solution iodo-iodurée seule ou avec addition d'acide sulfurique. La coloration par le violet iodique (lodviolett) délimite quelquefois sur le bord des coupes, une teinte rougeâtre qui n'a d'ailleurs aucune importance, parce qu'elle peut s'obtenir sur des coupes de cartilage articulaire hyaliri tout-à-fait normal.

Les altérations qui viennent d'être décrites dans le cartilage goutteux montrent, sans aucun doute, qu'il s'y produit comme dans les reins goutteux, aux endroits oii se déposent les urates.

38 ]^A C.OUTTE.

une altération, puis une dégénérescence, puis enfin une nécrose à la suite desquelles le tissu mortifié se sépare de celui qui l'entoure; dans le cartilage, en effet, comme dans le rein, le processus aboutit à une destruction complète du tissu qui en est le siège et a la disparition de toute texture ou structure normale. La différence entre le processus qui atteint le cartilage goutteux et celui qui frappe le rein goutteux non amyloïde, consiste seulement en ce qu'on ne peut rencontrer de cellules embryonnaires autour de la ligne de démarcation des régions cartilagineuses nécrosées. Encore les troubles trophiques dans le tissu cartilagineux se produisent-ils peu à peu et non pas tout d'un coup. Leur terme est la nécrose et leurs phases antérieures peuvent être regardées comme des processus nécrotisants. Autour des foyers de nécrose, il se produit un processus irritatif qui se traduit par la prolifération des éléments cartilagineux. Il est facile de déterminer l'étendue des foyers de nécrose cartilagineuse achevés ; on y parvient par la dissolution des urates : la substance cartilagineuse est mise, pour ainsi dire, en liberté et à découvert. Pour étudier les limites de la substance cartilagineuse frappée dans sa nutrition par le processus goutteux, ainsi que pour l'étude du processus nécrotisant qui précède la nécrose complète, les méthodes tinctoriales fournissent, nous l'avons vu, surtout à l'égard de noyaux cellulaires, des résultats dignes d'attention. Un contrôle encore plus puissant que celui que nous offrent les méthodes de teinture, nous est donné par l'examen du cartilage dans la lumière polarisée.

L'on sait que cette méthode d'exploration, comme nous l'avons déjà remarqué plus haut (p. oi), a été appliquée par M. Garrod, mais dans un autre but, à l'examen du cartilage goutteux. Il s'en servit pour réfuter Budd qui avait avancé, dans son mémoire bien connu, que les urates sont, en beaucoup de points, granuleux ou amorphes et en d'autres cristallisés. M. Garrod dit: « J'ai fait plusieurs centaines de coupes de pareils cartilages appartenant à différents goutteux et provenant de diverses articulations et, bien que

nARTlLy\.(JE AIITICULAIKE. 39

les masses iiratiques présentassent quelquefois, au premier abord, un aspect granuleux, un examen plus approfondi, surtout à l'aide du polariscope, montra que leur structure était toujours cristalline et que leur apparence amorphe était due à la direction des aiguilles et non à l'absence de cristaux ».

L'on peut, en effet, se convaincre facilement que M. Garrod a raison et que tous les dépôts ura tiques du cartilage sont biréfringents, bien qu'ils se montrent, à la lumière transmise, comme des dépôts cristallisés ou comme des points ou pointicules (Pùnktchen) amorphes. Lorsque l'on fait digérer, quelque temps, pour les dissoudre peu à peu, les dépôts uratiques dans l'eau chaude, il semble souvent qu'à la place des aiguilles cristallines, il se trouve des masses amorphes. L'examen de ces dernières dans la lumière polarisée nous apprend qu'elles sont encore biréfringentes et continuent à l'être tant que leurs dernières particules n'ont pas été dissoutes.

En dehors de ces faits qui concernent exclusivement la double réfrangibilité des dépôts uratiques dans le cartilage goutteux, l'examen de coupes fines de ce cartilage dans la lumière polarisée, fournit des renseignements intéressants sur ce que devient la substance cartilagineuse, en dehors même des zones incrustées par les u rates.

J'examinai simultanément, en manière de contrôle, le cartilage de l'épiphyse tibiale supérieure d'un goutteux et le même cartilage articulaire normal d'un sujet à peu près de même âge.

L'on sait maintenant que lorsqu'on examine avec un microscope polarisateur, les nichols étant croisés, une mince coupe de cartilage normal prise, non dans la partie périphérique qui présenterait des figures moins régulières, mais dans la partie centrale et conservée dans le baume de Canada , l'on voit immédiatement au-dessous de la surface libre du cartilage, au niveau des capsules cartilagineuses lenticulaires, une strie claire. A cette strie s'en rattache une autre qui est obscure et répond aux capsules rondes. Vient ensuite une

iO LA GOUTTE.

seconde strie claire qui comprend la zone cartilagineuse oii les capsules longues son^ disposées en séries perpendiculaires k la surface du cartilage. Cette seconde strie claire est moins luuiineuse que la première. Les espaces intermédiaires entre la zone sombre moyenne et les zones claires supérieure et inférieure, ne sont pas nettement délimitées, mais se confondent peu à peu avec ces zones. M. Ranvier, dans son Traité technique d'histologie, a donné une figure bien instructive de ce fait. L'examen dans la lumière polarisée, nous donne la preuve d'une structure moléculaire très marquée dans cette substance hyaline qui parait tout à fait amorphe. On s'explique cette déviation optique dans ces différentes parties du cartilage par les diverses formes de cellules qui y sont contenues, et selon M. Ranvier c'est la même cause qui fait varier la forme des cellules et qui donne à la substance fondamentale la propriété monoréfringente ou biréfringente. Dans la couche superficielle les cellules et la substance fondamentale seraient comprimées de haut en bas et elles le seraient latéralement, dans celle où les capsules affectent une direction verticale ; c'est cette compression qui donnerait aux couches supérieures et inférieures leur pouvoir biréfringent.

Dans la couche intermédiaire, où la forme arrondie des capsules montre qu'elles sont comprimées également de tous côtés, les différences de pression qui se manifestent dans les couches superficielles et profondes se neutralisent et il ne se montre qu'une réfraction simple. Que l'on veuille expliquer autrement cette influence de la lumière polarisée sur le cartilage articulaire, il sera toujours permis de dire que les altérations qui surviennent dans le cartilage répondent à un trouble de sa structure moléculaire. Le cartilage goutteux que j'ai examiné se comporte autrement, à l'égard de la lumière polarisée, que le cartilage normal.

Lorsqu'en effet, l'on examine à la lumière polarisée, les nichols croisés, de minces coupes de cartilages goutteux parsemées de dépôts uratiques prises, pour les motifs exposés plus haut,

CAUTILACK ARTICULAIIllv 41

non sur les bords, mais au centre du cartilai^e et conservées dans le baume du Canada, l'on obtient l'image qui est reproduite dans la tigure W. Nous y voyons un dépôt uratique commençant au bord libre du cartilage, cristallisé, biréfringent, à l'exception de certaines parties trop opaques pour laisser passer la lumière et descendant presque dans la zone cartilagineuse pourvue de capsules perpendiculaires. Ces dépôts sont limités inférieurement d'une façon irrégulière. Vient ensuite une zone qui paraît obscure et qui est aussi irrégulièrement délimitée dans sa partie inférieure. Elle s'étend, surtout en certaines régions et selon l'épaisseur plus ou moins grande des dépôts uratiques, plus ou moins loin dans la troisième couche cartilagineuse pourvue de capsules verticales. On n'observe pas, dans cette zone, de processus de prolifération cellulaire, mais bien des altérations cellulaires semblables à celles qui ont été décrites avec soin page 35. C'est uniquement à elles qu'il faut rapporter les altérations du pouvoir réfracteur dont le tissu cartilagineux est, ici^ le siège. L'on peut déjà exprimer l'opinion que chaque dépôt uratique est plus ou moins entouré d'une zone cartilagineuse qui n'est pas biréfringente ou qui ne l'est qu'incomplètement. Dans les régions cartilagineuses situées audessous de ces dépôts nous constatons, de nouveau, la double réfraction .

De cette manière, l'examen du cartilage goutteux à la lumière polarisée est très profitable lorsqu'il s'agit de préciser, avec la plus grande exactitude, l'étendue de la substance fondamentale cartilagineuse atteinte et altérée dans sa structure moléculaire par le processus goutteux. Cette modification du pouvoir biréfringent n'est, d'ailleurs, nullement propre au cartilage frappé de la goutte. M. Ranvier l'admet dans le rhumatisme articulaire aigu ou chronique et dans les inflammations scrofuleuses des articulations, où les cellules superficielles du cartilage sont tuméfiées et proliférées et où la substance fondamentale a éprouvé un certain ramollissement. L'examen dans la lumière polarisée est, pour le cartilage

goutteux, de la plus grande importance; car il complète, de la manière la plus efficace, l'examen des préparations colorées et permet de constater que, même en dehors des dépôts uratiques, la substance cartilagineuse est grandement altérée dans sa nutrition, absolument comme il arrive, ainsi que j'ai eu l'occasion de le dire, pour les processus nécrotisants des reins goutteux.