DANS LES AUTRES TISSUS DE NATURE CONJONCTIVE

La goutte se localise plus rarement clans les autres tissus de nature conjonctive que dans le cartilage hyalin. Mon matériel de recherches provient du même cas auquel je dois les constatations précédentes au sujet de ce cartilage.

La littérature est, à ce sujet, peu étendue. M. Garrod remarque que les ligaments, cartilages fibreux, tendons et gaines tendineuses infiltrés d'urate de soude montrent, au microscope, un aspect tout à fait semblable à celui du cartilage articulaire, sauT que la structure cristalline n'y est pas aussi régulière que dans le cartilage articulaire et la synoviale. M. Rindfleisch fait aussi remarquer, comme M. Garrod, que dans les membranes articulaires, comme dans la moelle des os, les houppes cristallines sont distribuées sans égard à la texture. Tout en exprimant l'avis, à propos de l'affection goutteuse du cartilage, que les cristaux uratiques se déposent, de préférence, dans les cavités capsulaires parce que celles-ci leur offrent le plus de place, cet observateur se demande comment les nodules uratiques du volume d'un pois et au-dessus peuvent trouver place dans les parties membraneuses des articulations et dans la moelle des os.

Je passe maintenant aux résultats de mes propres recherches, et je parlerai tout d'abord de :

A. L'Affection goutteuse des Cartilages fibreux, — J'employai comme matériel de recherche le ménisque articulaire du genou contenant une quantité remarquable de dépôts uratiques. La figure 18 représente la préparation conservée dans le baume et

démontre aisémenl les rapports que nous avons à considérer. Le caractère goutteux des altérations ressort, sans plus ample informé, de la présence des dépôts uratiques cristallins (I).

L'on trouve, en outre, des altérations de tissus tout à tait analogues à celles dont il a été déjà question à propos des afTections goutteuses des reins et du cartilage hyalin articulaire. L'on voit, d'ailleurs, au premier coup d'œil , le point où le tissu sain du cartilage fibreuK se distingue des parties malades. Les dépôts d'urates, qui étaient très denses et très compactes, sont en grande partie dissous par digestion dans l'eau chaude et ce n'est qu'en un point que l'on voit, comme la signature du processus , un résidu uratique d'aspect typique. Ce résidu, arrondi, se compose d'une masse d'aiguilles cristallines fortement feutrées. Au bord de ce conglomérat cristallin, l'on voit ressortir quelques pointes d'aiguilles cristallines. Ce dépôt se trouve au milieu d'une substance amorphe tout à fait dépourvue de texture, qui se limite déjà nettement de tous côtés et comme enkystée. L'on remarque, dans son intérieur, une petite lacune, parce qu'une partie de la substance en question s'est détachée et échappée de la préparation. En dehors de ce foyer, ainsi délimité, l'on en voit encore d'autres, notamment des parties (66) situées très près du bord du ménisque, oii la délimitation ne s'est pas encore, à la vérité, accomplie de cette façon, mais où la texture du cartilage fibreux a déjà complètement disparu. Là se trouvaient, comme le montre l'examen de la préparation avant la digestion dans l'eau chaude, des amas d'urates cristallisés, répandus à profusion presque partout et maintenant complètement dissous. Dans cette région superlicielle on ne voit, comme dans les foyers encapsulés, aucune cellule, et aucune méthode de teinture ne permet de colorer des noyaux, alors que l'on peut constater, dans la partie inférieure de la préparation. des noyaux colorés et quelques faisceaux conjonctifs plus ou moins évidents. Les foyers amorphes se trouvaient presqu'uniquement, dans le ménisque que j'ai examiné, à sa partie supérieure; les dé-

FlBnO-CAUTILAGK — TENDONS.

pots uratiques n'y faisaient jamais défaut et s'y rencontraient toujours en masses étroitement feutrées et si épaisses qu'on ne pouvait reconnaître, que sur leurs bords libres, leur structure aciculaire. Dans le voisinage immédiat {c) de ces foyers amorphes, l'on voit de très nombreux noyaux colorés. Outre les parties des tissus complètement mortifiées, l'on trouve encore, dans le cartilage fibreux, des foyers en voie de nécrose, au niveau desquels le tissu n'a pas encore tout à fait cessé de vivre.

De ce que nous venons de dire, il résulte que, dans la goutte du fibro-cartilage elle-même, outre la formation de dépôts d'urates cristallins, il se montre, sous forme de foyers, un processus mortifiant qui aboutit à la nécrose complète du tissu.

B. De l'Affection goutteuse des Tendons. — Lorsque les tendons sont atteints par la goutte, ils présentent généralement les mêmes foyers goutteux dont nous avons fait connaissance dans les affections arthritiques des reins, du cartilage hyalin et du cartilage fibreux; les dépôts qu'on y rencontre ont ceci de commun avec ceux qui se forment dans le fibro-cartilage, qu'ils présentent comme eux une grande masse et une grande densité.

J'ai fait représenter deux préparations microscopiques de goutte tendineuse ; la figure 21 montre les foyers goutteux des tendons avec des dépôts uratiques partiellement bien conservés; tandis que la figure 22 nous les montre après dissolution des urates. La figure 22 représente une section transversale à un faible grossissement et la figure 21 montre la préparation suivant une coupe longitudinale, à un grossissement un peu plus considérable.

Nous voyons sur la figure 21 deux foyers goutteux (a et a'^). Ce n'est que dans le dernier, et seulement par places, que manquent les dépôts uratiques, et c'est en ces points que reparaît la masse amorphe dont il a été plusieurs fois question. Par contre, le premier foyer {a) est composé d'urates cristallisés, fortement agglomérés, feutrés et ne laissant reconnaître, que sur les bords

iO LA GOUTTE.

de leur masse, leur structure aciculaire. A sa périphérie, l'on trouve une prolifération de petites cellules assez abondantes qui dans l'autre foyer (a^) n'existent que sur les deux parties latérales. Une coupe des foyers nécrotiques des tendons débarrassée, par le lavage, des dépôts cristallins et représentée à un plus faible grossissement, permettra peut-être de mieux suivre la démonstration. L'on voit, à la place de ces dépôts, des foyers absolument dépourvus de structure qui se sont teints avec une intensité variable sous l'influence du brun de Bismarck. Cela tient, comme me l'ont montré mes observations, à ce qu'ils se colorent d'une manière d'autant plus intense que leur cohésion devient plus faible. Plus ces foyers sont anciens, plus ils approchent de leur désagrégation et plus est foncée la coloration que leur communique le brun de Bismarck. A côté de foyers entièrement amorphes, l'on en aperçoit une série d'autres où les noyaux sont encore visibles, mais ne sont plus colorables; il y en a même où apparaissent, en petite quantité, des noyaux colorés au milieu d'un tissu amorphe. Pour l'entourage immédiat de ces foyers nécrosés ou en voie de nécrose, l'on rencontre, le plus souvent, une infiltration abondante de petites cellules. Ce n'est qu'autour d'un petit nombre de ces foyers qu'elle me parut faire défaut. J'ai pu souvent, dans ces foyers, et c'étaient généralement ceux qui se coloraient le plus énergiquement, constater une friabilité surprenante qui se manifestait par l'émiettement des coupes aux points correspondants. Une très bonne méthode pour préciser les limites des foyers de nécrose qui s'étendent souvent au delà des dépôts uratiques, consiste dans l'examen des tendons malades dans la lumière polarisée. L'on sait que les coupes longitudinales de tendons ont la propriété de réfracter doublement la lumière. Cette propriété a disparu au niveau des foyers nécrotiques qui, les nichols étant croisés, paraissent obscurs. L'on trouve aussi dans les foyers goutteux des tendons, en dehors des foyers nécrotiques qui se sont nettement délimités du tissu ambiant, des foyers pour lesquels cette démarcation ne s'est pas

FOYERS NECROTIQUES. 47

encore faite et dont le lecteur trouvera, sans peine, deux types dans la ligure 22. J'ai aussi trouvé des points où le processus nécrotique ne s'était pas encore complètement effectué dans la substance fondamentale. Je les ai vus, le plus souvent, en rapport et en connexion avec des foyers déjà entièrement dégénérés, sans que toute trace de la substance fondamentale eut entièrement disparu; l'on voyait, sur les coupes longitudinales, le même aspect fascicule que dans le tissu ambiant normal, mais les faisceaux paraissaient par places, peut-être en premier signe du processus nécrotique encore plus nettement dessinés. L'examen des corpuscules tendineux montrait bien qu'il s'agissait là d'un processus nécrotisant, car ces corpuscules étaient partiellement en voie de disparition et demeuraient tout à fait incolores par opposition à ceux de leur entourage qui présentaient une coloration très évidente. J'ai, sous les yeux, une préparation très bien colorée à l'aide du carmin aluné de M. Grenacher, qui montre ces faits avec la plus grande évidence.

Dans le tendon goutteux que j'examinai, on voyait, en certains points, même à l'examen macroscopique, des régions jaunâtres qui se trouvaient surtout au voisinage des dépôts uratiques. I^'observation microscopique montra qu'il s'agissait là de cellules pigmentées, le plus souvent peu distinctes, et de détritus punctiformes colorés en brun jaunâtre. Je pensai d'abord que c'étaient des cellules ou des détritus cellulaires infiltrés d'acide urique ou de combinaisons uriques. Cependant les masses pigmentaires ne se dissolvaient pas par digestion dans l'eau tiède; j'en vins à les considérer comme des vestiges d'hémorrhagies, comme le résultat d'une inflammation démarquante plus intense en certains points, et cette explication me parut d'autant plus plausible que ces masses pigmentées se trouvaient situées au milieu d'une infiltration abondante de petites cellules.

iH LA GOUTTE.

C. Processus goutteux dans le Tissu conjonctif lâche, que j'ai eu l'occasion d'étudier dans le tissu conjonctir sous-cutané et interrausculaire.

J'ai fait représenter, dans la figure .19, un foyer goutteux intramusculaire. Il ne se distingue, en rien d'essentiel, de ceux qui ont été déjà dessinés. Nous y trouvons, en effet, des dépôts uratiques plus ou moins nombreux (a) de même structure cristalline, les mêmes foyers amorphes que l'on peut mettre en pleine évidence par la dissolution des urates et qui ont souvent ici, comme dans la figure (6), une plus grande étendue que les dépôts uratiques. Autour de ces foyers l'on voit, généralement, une infiltration de petites cellules, tantôt circonscrites, tantôt diffuses. Quant aux foyers goutteux sous-cutanés, ils étaient, dans le fragment de peau que j'ai examiné, très nombreux et d'une étendue considérable. Ils présentaient une telle conformité avec ceux que j'ai déjà décrits que je pourrai les caractériser en quelques mots qui se rapporteront aux figures 23 et 24.

La figure 23 montre à un grossissement moyen, un fragment de tissu conjonctif sous-cutané appartenant à une coupe verticale de peau, qui semble consister exclusivement en dépôts uratiques immédiatement entourés, en certains points, d'une très riche infiltration de cellules rondes. Les dépôts cristallins d'acide urique s'y trouvent aussi, en masses considérables. La figure 24 représente, au contraire, une coupe verticale de la peau et le tissu sous-cutané, à un faible grossissement. Elle nous renseigne d'abord sur la situation et l'étendue des foyers goutteux dans le tissu sous-cutané dont les urates ont été dissous par digestion dans l'eau chaude. Les foyers sont semés abondamment dans toute l'épaisseur du tissu. Ici encore il est resté, après la dissolution des urates, une substance amorphe, tout à fait homogène, privée de texture et de structure, qui ne se distingue ni par son aspect, ni par ses réactions, des foyers analogues de localisation de la goutte dans les autres tissus et organes. Ces foyers, grands et petits (a).

TISSU GONJONCTIF LACIIK. 49

occupent bien les deux liers de l'épaisseur du tissu sous-culané; ils ne renferment aucune cellule ni aucun noyau visibles ou colora blés par les méthodes de teinture. Par contre, nous retrouvons près d'eux et surtout dans leur entourage immédiat, une accumulation plus ou moins abondante de noyaux colorés (6). Les plus petits de ces foyers ont une forme régulièrement ronde qui répond aux infiltrations parvicellulaires , mais les plus grands ont une forme irrégulièrement nodulaire avec des contours arrondis. Dans les foyers plus étendus et évidemment plus anciens, l'on voit, ça et là, des lacunes au niveau desquelles la substance mortifiée est tombée de la préparation (c).

M. Wyss a prétendu que les nodules goutteux de la peau avaient leur point de départ dans les glandes sudoripares. Dans le cas que nous avons sous les yeux, la chose se présentait autrement. Aucune altération de structure n'était visible dans les glandes sudoripares situées à la région inférieure de la peau et aucun foyer goutteux n'existait dans la peau proprement dite. Quant aux glandes sudoripares situées dans le tissu sous-cutané, que Henle regarde comme les plus grosses, je ne peux dire à ce sujet qu'une chose, c'est qu'on ne pouvait suivre aucune communication entre elles et les foyers de nécrose ci-dessus décrits, ce qui fut arrivé si elles avaient été le lieu d'origine de ces foyers. J'ai examiné, à ce sujet, des centaines de préparations. Comme on ne peut démontrer, au niveau des foyers eux-mêmes, aucune trace de structure, il est clair qu'on ne peut dire si, en ces points, il y avait autrefois des glandes sudoripares ou non. La contradiction frappante, au premier abord, qui se trouve dans l'autre observation incontestablement exacte de mon ami M. Wyss, à savoir que dans la goutte cutanée les glandes sudoripares renferment de l'acide urique et les miennes qui> d'après le cas actuel, insistent sur l'existence des foyers goutteux et des dépôts uratiques en dehors des pelotons glandulaires, s'explique, à mon avis, d'une manière aisée et satisfaisante. Je crois qu'il y a là un fait analogue à celui qui se passe dans les reins et

sur lequel j'ai appelé l'attention en décrivant la goutte rénale (page 22).

Gomme on a trouvé, depuis longtemps et de divers côtés, de l'acide urique dans la sueur, il est facile de comprendre, bien que ce fait ne soit pas constant, que les glandes sudoripares retiennent l'acide urique au même titre que les canalicules urinaires. Il n'existe, à ma connaissance, aucune notion précise sur la question de savoir si la présence de l'acide urique dans la sueur est caractéristique des affections goutteuses ou se montre sous les influences variées, principalement si l'acide urique apparaît, comme l'urée, dans la sueur comme conséquence d'une formation plus considérable au sein de l'organisation. En tous cas, le foyer de nécrose est, à mon avis, dans la peau comme dans les autres sièges dont nous avons parlé, la lésion typique de l'arthritis urique.

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