I. « Secundatio. » V. Guy de C/i., 1890, p. 564, 568 et

NiCAISE. — H. de Mondeville.

TROISIÈME TRAITÉ. — CHIRURGIE SPÉCIALE

positions de l’âme et du corps par une conjecture qui approche de la vérité. On connaît les dispositions de Tâme, parce que comme dit le Philosophe (au 1. XII du De ajiimatibiis), un sang subtil, tempéré de qualités, est signe de bon sens et de bonne intelligence; — les dispositions du corps, parce qu’un bon sang atteste une bonne digestion dans le foie et le cœur. On examine et on apprécie le sang à trois moments : A. au moment où il sort du corps; B. peu de temps après sa sortie; C; quand il est coagulé et déjà sorti depuis longtemps.

A. On apprécie le sang au moment de sa sortie de quatre façons ; 1“ par la manière dont il sort de la plaie; 2“ par la manière dont il tombe dans le vase où on le reçoit; 3“ par sa couleur ; h° par sa substance. — 1“ On apprécie le sang par la manière dont il s'échappe de la plaie, parce que le bras étant suffisamment serré et la plaie de dimensions suffisantes si le sang sort à peine et faiblement, cela indique, si le malade est faible, exténué et à jeun, qu’il a peu de sang. Si le malade est blanc, flegmatique, c’est alors à cause de sa trop grande viscosité que le sang ne peut sortir. Si le malade est mélancolique, noir, etc., c’est sa trop grande épaisseur qui empêcbe le sang de sortir. Si le malade est corpulent, gros, s’il a les veines larges, c’est son abondance qui empêche le sang de sortir, parce qu’il se presse dans la plaie. Si au contraire le sang sort avec impétuosité, c’est un signe qu’il est trop aigu, trop pénétrant, trop aqueux ou trop liquide. On peut reconnaître ces différentes qualités par la complexion du malade, etc., et parla couleur. Un sang qui coule modérément est louable; — 2° on apprécie le sang par la manière dont il tombe dans le vase où il est reçu ; s’il tombe par jets et par poussées, en produisant un soulèvement et un mouvement saccadé comme le pouls et qu’en même temps le malade sente tout son bras inondé d’un violent flux de sang, si le sang a dans le vase l’aspect d’un lac agité par le vent et est comme si on soufflait sur lui, si on le voit frapper d’un seul flot les deux bords du récipient, cela indique, si les autres symptômes concordent, qu’il s’échappe d’une artère, il faut immédiatement l’arrêter; — 3“ on reconnaît la qualité du sang au moment de sa sortie par sa couleur', s’il est de couleur blanche, s’il est cru, il faut l’arrêter immédiatement parce que la saignée rendrait le reste encore plus cru à cause de' l’évacuation de l’esprit et de la chaleur. De même si le sang est à sa sortie subtil, rose, clair, brillant, lumineux, s’il coule avec force, on présume, si les autres symptômes concordent, que c’est d’une artère qu’il s’échappe. Si en tombant il paraît de couleur noire, on présumera qu’il est mélancolique ou très froid, et on jugera de même par les autres couleurs. Si en outre la quantité de sang déjà tiré suffit à peu près et que la couleur de celui qui coule devienne meilleure, on arrêtera aussitôt la saignée; — 4“ nous pouvons par sa substance déterminer quelquefois

DOCT. I, CH. III. — DE LA PHLÉBOTOMIE

le sang qui coule; parfois en effet j’ai vu le sang faire comme un remous au milieu du vase dans lequel on le recevait; au bout d’un moment la surface du sang s’égalisait; il était de substance trop épaisse. J’ai vu parfois du sang qui pendant toute une journée ne pouvait se coaguler; celui-là était de substance trop liquide ou trop aqueuse; tantôt il sort épais au commencement et subtil à la lin; tantôt c’est le contraire qui arrive.

B. On examine le mng qui vient d'être extrait^ avant qu’il se coagule dans le vase ; ainsi en mettant le récipient dans diverses positions et en l’inclinant de ci, de là, vers chaque côté, on voit apparaître dans le sang, suivant ces diverses positions, des couleurs différentes, comme sur le cou du pigeon suivant les divers mouvements de sa tête et de son cou, et comme cela se voit sur certaines étoffes précieuses qui viennent de ïartarie et sur l’étoffe qu’on appelle en français vulgaire « velvet »; c’est là un mauvais signe. S’il se coagule rapidement, et qu’il y ait d’autres symptômes favorables, c’est bon signe; s’il se coagule lentement, avec d’autres mauvais symptômes, c’est encore mauvais signe, le sang est alors trop subtil.

C. Le sang extrait déjà coagulé ou qui devrait l’être, s’apprécie et

se détermine de deux manières : par sa couleur surtout, puis par sa substance. — 1° Par sa couleur, de la manière suivante : le sang rosé,

roux près des bords du récipient, rouge, pur de couleur, marque la

prédominance du sang sur les autres humeurs et le tempérament de la complexion. — Le sang faible de couleur, blanchâtre, pâle, indique la prédominance du flegme et une petite quantité de sang, de la crudité et de l’indigestion. Cette blancheur llegmatique est ou pure ou de couleur d’albumine d’œuf; elle indique alors une complexion humide flegmatique pure; ou bien elle est mélangée d’un peu de verdeur jusqu’à avoir à peu près la couleur de l’étain ; elle indique alors la froideur

et l’humidité mêlées à un peu de mélancolie. — Le sang très rouge ou rubicond, clair, prouve la prédominance de la bile et une forte chaleur. — Le sang de couleur cendrée avec un aspect amaigri (du corps) indique la combustion (adustio). — Un sang couleur de suif avec peu de cendres, quoique l’aspect du corps soit assez louable, citrin, blanchâtre ou couleur de champignon, est le pire, et marque la pourriture, la corruption des humeurs, l’indigestion irrémédiable, le mauvais régime, la pestilence corruptive de la fièvre, la cacochymie, la corruption, la gourmandise, l’oisiveté et la paresse! — On changera donc le régime et on purgera nombre de fois et peu à peu le malade. Le sang couleur de lait qui même mis sur l’ongle ne se coagule pas ni n’adhère, marque l’extrême indigestion et crudité. — Il faut attentivement considérer dans toutes les couleurs qui tendent au blanc, si telle couleur provient d’une extrême digestion ou de combustion, parce que si la constitution est épuisée, que

de la lièvre, des angoisses et des fatigues aient précédé, que la couleur du corps soit presque cifrine, que l’urine soit claire et subtile, dans ce cas cette pâleur provient de combustion et le malade est prédisposé aux maladies mélancoliques. Si ces couleurs du sang ne sont pas accompagnées des symptômes indiqués tout à l’heure, alors l’irritation (indignatio) et la frigidité sont en cause et dénoncent et prédisent pour l’avenir des fièvres putrides, des apostèmes et de l’hydropisie. — Un sang noir, fauve, livide, de couleur peu nette et vague, annonce une forte froideur; le sang noir, de couleur franche, annonce la combustion.

2“ On reconnaît un peu par sa substance le sang coagulé non divisé, une fois qu’on a jeté le sérum (ichor), c’est-à-dire l’aquosité urinale qui surnage; lorsque sur le sang il y a de l’écume qui ne provient pas de sa chute dans le récipient, cela marque qu’il existe dans les humeurs de la ventosité ou de l’ébullition, de l’épaisseur et de la viscosité, et l’un et l’autre est un mal. La surface du caillot sanguin intact doit être plane, pour ainsi dire polie, égale dans toutes ses parties, quand il est uniformément digéré, claire, non obscure, légèrement transparente, propre, brillante. S’il présente les qualités contraires, c’est un mal, puisque si le contraire, etc. Si la couenne (tunica) du sang résiste fortement à un instrument mousse avec lequel on cherche à la diviser, de telle façon qu’elle ne se sépare qu’avec peine et pourrait supporter longtemps sans se rompre le poids d’un corps solide, c’est un signe que le sang est épais et visqueux. Le sang qui se divise facilement et de suite sous l’instrument est aqueux; c’est là un signe de crudité, d'indigestion, d’abaissement de chaleur; c’est un mauvais sang, parce que plus le sang est digéré, plus* il est épais. Le sang épais sans être visqueux, ni tenace, est signe de bonne digestion et nourrit bien. Le sang clair, modérément chaud, net, est meilleur que les autres. Le sang qui se coagule rapidement en masse est modérément tempéré et est presque pur d’autres humeurs.

Après avoir examiné le caillot intact, on apprécie de quatre manières le sang coagulé divisé par un instrument solide : l°par sa substance; 2" par sa couleur; 3“ par sa saveur; par son odeur. — Pour l’examen de chacune des parties du sang en soi et suivant les diverses positions qu’on leur fait prendre dans le vase, il faut se reporter à certaines indications qu’on donnera au commencement du chap. I" de la IP Doctrine de ce Traité, intitulé : Du mode de génération et de séparation des humeurs. En outre il faut noter qu’il y a trois opinions différentes sur la position qu' occupent dans le vase les humeurs extraites par la saignée, une fois qu’elles sont coagulées, étant donné qu’il n’y a dans le sang que quatre parties ou substances principales. — La première humeur en commençant par la couche supérieure est de l’écume blanche; selon l’opinion d’Avicenne et

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d’Haly elle s’appelle bile. La raison qui a décidé ces auteurs, c’est que la bile est plus légère que le flegme, qui doit donc se trouver au-dessous. — La seconde opinion est celle de quelques praticiens; ils veulent que récume soit le flegme, et la raison qui les guide, c’est que le dépôt et le résidu des autres humeurs qui occupe le fond du vase est la mélancolie, que la couenne solide le plus souvent rosée ou presque, qui surnage sur le reste et forme la surface des parties solides, est la bile, et qu’enfin ce qui est entre ces deux parties, est le sang. Il résulte donc de cette division, suffisante puisqu’il n’y a pas plus de quatre humeurs, que l’écume qui surnage est le flegme. D’ailleurs l’écume est plus semblable au flegme en substance et en couleur, et la couenne à la bile, donc, etc. — Il y a une troisième opinion, qui paraît être rationnelle, c’est que le flegme n’est ni l’écume ni la couenne, mais bien un amas de grains ou granulations ou parfois de morceaux blancs, épais, qui sont mélangés avec le sang, comme des débris de la tunique albuginée de l’œil; parfois encore il est tout entier presque uniformément mêlé au sang. La raison qui guide ceux-là est l’expérience de ce qu’ils ont vu, laquelle ne trompe pas et confirme leur opinion, parce que le semblable sert à déterminer le semblable, la région, la région. — Or, le flegme n’a pas dans le corps de réservoir propre ni de région comme les autres humeurs, mais est ditfusé dans toutes les parties du corps, 'pour le nourrir dans les moments de pénurie de sang. Donc il ne doit pas avoir, hors du corps, de lieu distinct des autres humeurs; mais il doit être mélangé au sang; donc le flegme ne forme ni l’écume seule ni la couenne seule; mais il est l’un et l’autre. Ainsi c’est la bile en ébullition qui forme l’écume et selon qu’elle est plus ou moins en ébullition, il se forme plus ou moins d’écume, à moins que cette dernière ne résulte de la manière dont le sang est tombé. Parfois il n’y a point d’écume sur le sang; on réfute par là l’affirmation d’Avicenne et de ceux qui avancent que le flegme forme l’écume, en disant que, sauf le respect dû à Avicenne, cette affirmation est une erreur, parce qu’on voit quelquefois des saignées sans écume et cependant dans toutes il y a du flegme, puisque la saignée est une évacuation universelle. Et encore on voit manifestement le sang de la saignée, quand il est plus flegmatique, faire moins ou pas d’écume. Il en résulte donc, puisque le flegme ne peut former une couche inférieure, supérieure ou moyenne, qu’il est divisé et mêlé indifféremment aux autres humeurs, non pas cependant toujours en quantité égale dans chacune.

D’après ce qui précède, le sang coagulé que nous avons examiné d’abord intact, s’offre de nouveau à nous, au moment de sa division, et nous le jugerons selon ses qualités. D’abord, afin que notre jugement ne soit pas empêché et troublé, on jettera toute l’aquosité urinale qui pourrait surnager, ensuite, si nous croyons le sang trop humide suivant les

TROISIÈME TRAITE. — CHIRURGIE SPÉCIALE

premiers indices, nous le diviserons dans toute son épaisseur peu à peu en croix jusqu’au fond du vase avec une baguette ou un autre instrument de ce genre, moyen, ni tranchant ni mousse, environ de l’épaisseur de trois gros deniers. Si le sang se brise facilement et cède à l’instrument qui le comprime, c’est mauvais, parce que cela indique de la crudité et de l’aquosité; s’il résiste trop, comme quand on peut le soulever et le porter suspendu à l’instrument par la couenne supérieure à travers toute la maison sans qu’il se brise, c’est mauvais signe; cela indique une viscosité et une grossièreté trop grandes et une épaisseur qui marque une abondance d’humeurs épaisses, ou une siccité suite d’une chaleur qui a consumé riiumidité. Mais si la couenne résiste modérément à l’instrument, c’est bon signe. Donc après avoir divisé comme il a été dit le sang trop humide, on inclinera le vase pendant un moment et graduellement, jusqu’à ce que l’aquosité urinale soit de nouveau expulsée, puis on procédera à l’examen du sang, examinant chacune de ses parties suivant sa position dans le vase, par ordre, successivement et avec le plus grand soin.

On a déjà parlé de l’écume et de la couenne qui occupe dans le récipient la place supérieure; mais on n’a rien dit encore de sa saveur, qui doit être amère, ni de son épaisseur, qui doit être environ celle de deux ou trois petits deniers, lorsque la proportion des humeurs est normale et la saignée de quantité moyenne; mais lorsque les humeurs ne sont pas proportionnées et que la saignée a été trop considérable ou trop faible, la couenne est alors trop épaisse ou trop mince et il faut conclure dilféremment. Si, d’après les caractères indiqués plus haut, la couenne était bonne, plus elle sera épaisse, meilleure elle sera; si elle était mauvaise, plus elle sera épaisse et pire elle sera. Comme, ainsi qu’on vient de le voir, cette couenne doit avoir une épaisseur moyenne, on no peut, tant qu’elle est entière, juger suffisamment du sang qui est dessous; tant qu’elle le recouvre, c’est d’après elle qu’on porte tout jugement sur le sang.

La portion du sang qui se trouve immédiatement sous cette couenne, c’est-à-dire qui occupe le milieu de toute la masse humorale, se juge de quatre manières ; par sa substance, qui doit être médiocre, ni fluide ni épaisse. En outre, si on en met une certaine quantité sur la paume de la main et qu’en la frottant avec le doigt, on la trouve onctueuse et grasse, cela présage la lèpre ou un engraissement excessif. Pour juger plus spécialement entre ces deux cas on emploie deux procédés : 1“ si en frottant ce sang entre les doigts et la paume de la main, on trouve des grains comme des grains de mil, de sable ou de petites pierres qui grincent (stridentia), c’est un signe certain de lèpre prochaine; si on ne rencontre pas ces grains, c’est un signe certain d’obésité; — 2“ une fois le sang presque coagulé, après l’avoir noué dans

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UE LA PHLEBOTOMIE

un morceau de toile de lin, on le lavera dans une eau courante, jusqu’à ce qu’il soit presque entièrement consumé; on déliera alors, on agitera, on liera de nouveau et on lavera comme avant, jusqu’à ce qu’il ne paraisse pas rester de sang; on fi’ottera alors entre les doigts ce qui reste dans le morceau de toile; si cela grince, c’est signe de lèpre; sinon, c’est un symptôme certain d’obésité.

Le bon sang se reconnaît encore à la couleur ; il doit être d’un noir non intense, pourpre, net; c’est là en elîet la couleur du sang naturel une fois qu’il a été divisé à la place voulue, c’est-à-dire au milieu où il prédomine et séparé autant qu’il est possible des autres humeurs. S’il est plus rouge, cela provient d’un mélange de bile; s’il est plus blanc ou présente des traces blanches, cela provient du mélange et de la prédominance du flegme; s’il est noir intense, du mélange et de la prédominance de la mélancolie. — On le reconnaît par la saveur, parce qu’il doit être doux s'il a la prédominance; s’il est amer, cela vient du mélange et de la prédominance de la bile; s’il est insipide, du mélange de flegme naturel; s’il est salé, du mélange de flegme salé; s’il est astringent, de la mélancolie naturelle; s’il est acide, de la mélancolie acide. — Ce qui a été dit de la saveur, s’applique aussi à V odeur \ le sang doit en effet avoir une bonne odeur; s’il a une odeur étrangère, fétide ou corrompue, cela provient le plus souvent du mélange de quelque humeur mauvaise ou de quelque substance étrangère corrompue ou puante, ou bien de ce qu’il a été conservé trop longtemps après la saignée.

La troisième portion du sang ou des humeurs, qui se trouve au fond du vase, immédiatement sous les deux autres, celle qu’on appelle mélancolie, est une lie et un résidu plus lourd et plus épais que les autres humeurs susdites. Elle se reconnaît de quatre manières, comme la portion du sang dont il vient d’être question, c’est-à-dire par sa substance qui doit être grossière et épaisse en comparaison des autres, puisque tout résidu est plus épais que la substance dont il est le résidu. Si elle est de la même fluidité (subtilitas) que le sang, c’est mauvais signe et marque que la nature n’a pas pu séparer des autres humeurs la portion mélancolique; si son épaisseur naturelle envahit la couche du sang jusqu’à la couenne supérieure, tout le sang doit être regardé comme mélancolique d’après ce qui prédomine en lui. — On reconnaît la mélancolie naturelle par sa couleur qui doit être d’un noir intense relativement obscur; s’il y a de la mélancolie non naturelle par suite de combustion, elle doit avoir une couleur noire intense, brillante comme l’aile d’un corbeau. — On la détermine par sa saveur qui doit être astringente, presque comme la saveur de la rate d’un animal, si on la goûte crue; la mélancolie brûlée a la même saveur si ce n’est qu’il s’y ajoute quelque acidité. On ne dit rien de la détermination par l’odeur.

TROISIÈME TRAITÉ. — CHIRURGIE SPÉCIALE

Outre cela, on tire parfois des indices sur le sang du sérum ou aquosité urinale qui surnage sur le caillot sanguin intact; si la sérosité est en quantité moyenne, ni trop grande ni trop petite, c’est bon signe; dans le cas contraire, c’est mauvais signe, parce qu’une grande quantité marque une grande humidité dans le corps, une petite quantité peu d’humidité; dans ces cas on ramènera à la moyenne le contraire par le contraire.

XII. Précautio?<s a prendre dans la saignée; vingt-trois points.

1° Quand on saignera quelque veine ou artère du cou, on devra serrer le cou avec un capuchon (caputiurn) ou quelque chose de semblable, jusqu’à ce qu’on ait achevé la saignée. — 2“ Quand on tirera du sang de l’artère temporale on la cautérisera ou on appliquera un corrosif comme il a été dit ci-dessus, — 3° Si on saigne pour des douleurs de dents ou de mâchoire la veine qui est devant le trou de l’oreilie, on la traitera à l’extérieur exactement de la même façon. — Quand on saignera une veine organique ou une veine semblable, le phlébotomiste ou le chirurgien s’il assiste à l’opération, aura soin d’être muni, suivant la doctrine des auteurs, des médicaments et des choses nécessaires pour arrêter l’écoulement du sang, et suivra les enseignements, les règles et la manière d’opérer manuellement exposés ci-dessus au 1^ chap. de la Doctrine I du IP Traité de cette Chirurgie, intitulé Du traitement des plaies des veines organiques. — 5“ Quand on a l’intention de renouveler (secundare aut iterare) une saignée, il faut faire une large plaie, si on se propose de la rouvrir avec l’ongle. — 6° Dans ce cas il faut graisser la lancette *. — 7° Si on se propose de la renouveler avec la lancette ^ on peut faire une petite plaie. — 8“ Il est préférable de rouvrir simplement avec la lancette plutôt qu’avec l’ongle, parce que si l’on use de la lancette, 1e sang épais est aussi bien expulsé que le sang clair; si on se sert des ongles, le sang clair sort seul et pas le sang épais. — 9° Si sur des hommes forts et courageux il faut renouveler une saignée dans la même journée, on fera la seconde évacuation de sang plus considérable que la première; mais sur des hommes faibles et craintifs la seconde évacuation sera moins forte que la première. — 10“ Là où nous avons des craintes au sujet de la force vitale, ou si nous redoutons un malheur ou un danger imminent, il est plus sûr de faire la secondation à coups d’ongle, de peur qu’on ne nous impute le sinistre s’il se produit, dans le cas où nous aurions saigné deux ou trois fois en un jour; nous l’aurions fait un bien plus grand nombre de fois avec l’ongle, que nous n’en recevrions aucun blâme. — 11° Une saignée de

1. Ed. 1892 : « In praedicto proposilo ftebotomus inungatur ». — Ms. 1487 : « In predicto proposito flebotomus î nugatur ».

2. Ed. 1892 : « Si proponimus secundare »; manuscrit 1487 : « Si proponimus cum flebotomo secundare ».

DOCÏ. I, CH. III. — DE LA PHLEBOTOMIE

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diversion est plus utile lorsqu’elle est faite au loin, sur le diamètre cependant, que près. — 12® A quel moment et où qu’on pratique une saignée pour faire une diversion, on arrêtera le sang en posant un doigt dessus, deux, trois ou quatre fois, de façon à empêcher et retarder la sortie du sang; pendant ce temps le malade toussera et crachera, parce qu’en prolongeant la durée de la saignée, et en excitant le mouvement du sang, on attirera plus facilement les humeurs de loin. — 13® Plus souvent et plus de fois on placera le doigt sur la plaie de la saignée, mieux la force vitale se conservera. — 1/i® Quand on redoute une syncope ou un épuisement de la force vitale, on fera coucher le malade sur le dos pendant la saignée. — 15® Toutes les veines que l’on saigne, doivent être ouvertes selon leur longueur, à moins qu’elles ne soient très grêles, comme ü arrive quelquefois aux pieds, ou à moins que nous ne voulions les oblitérer pour empêcher le sang d’y circulera l’avenir. — 16® Dans toutes les saignées qu’on fait au pli du bras, le bras doit être lié et médiocrement serré vers le milieu des muscles jusqu’à ce que la saignée soit terminée. — 17® Quand on saigne la céphalique, la plaie s’apostème généralement si on n’y fait pas une large plaie. — 18® Dans l’ouverture de cette même veine il faut prendre garde de ne pas piquer le tendon (corda) qui passe sous elle. — 19® Il faut de même prendre garde, lorsqu’on saigne la veine du cœur, de ne pas piquer deux cordes qui passent sous ses deux côtés. — 20® En saignant la veine basilique on prendra garde à la grande artère qui passe sous elle. — 21® Toutes les fois que, pour une raison quelconque, on fait une saignée à une veine quelconque, des mains ou des pieds, on les baignera dans l’eau chaude pendant une heure avant la saignée et jusqu’à la fin de la saignée. — 22® Toutes les saignées au pied et à la main peuvent être faites convenablement après le repas, plutôt que loin de lui. — 23° S’il faut saigner par un grand froid à cause d’une abondance d’humeurs épaisses, on ne tempérera pas avec le feu, mais par un exercice modéré.