III. Pathologie (V. Tuberculose

TUBERCULINE. La tuberculine est l'extrait obtenu en épuisant par la glycérine les cultures pures de bacilles de la tuberculose. Elle renferme le poison ou plutôt les poisons sécrétés par ces bacilles. On a en effet séparé dans la tuberculine trois toxines d'actions différentes, l'une convulsivante, l'autre dilatant les vaisseaux, la troisième nécrosant les tissus. Ces deux dernières jouent un grand rôle : 1° dans la fièvre des tuberculeux ; 2^ dans la caséification et la destruction des tubercules.

La tuberculine est brunâtre, limpide. Comme certains venins, elle est inerte quand on la donne par la bouche; injectée sous la peau et dans le sang, elle est au contraire très active. Mais son activité varie beaucoup chez le sujet sain et chez le sujet déjà atteint de tuberculose. Il faut chez le premier 4 centim. c. de lymphe pour élever la température à 38^. Chez le second, 1 millim. c. suffit pour donner 39" et 40^, souvent même avec des accidents généraux assez graves. Sans ces accidents, la tuberculine serait chez l'homme un moyen très précoce et très délicat de diagnostic. — En médecine vétérinaire, Nocard a très heureusement généralisé son emploi pour reconnaître et isoler de bonne heure les bestiaux tuberculeux. Outre son action générale, la tuberculine donne une réaciion locale sur les points atteints. Dans les tuberculoses externes : le lupus par exemple, la rougeur, la congestion, parfois la nécrose sont très nettes. Cette action élective sur le tissu tuberculeux donna au début de grands espoirs thérapeutiques. Mais la retentissante communication faite par Koch le 13 nov. 1890 fut partout suivie de déceptions.

La tuberculocidine de Klebs serait la lymphe purifiée, la tuberculine débarrassée de ses alcaloïdes nuisibles. La tuberculine résiduelle de Koch (T. R.) renfermerait également le principe immunisant sans les toxines. L'oxytubcrculine de Hirschfelder est obtenue par l'action de l'eau oxygénée sur la tuberculine résiduelle. Tous ces produits sont plus maniables, plus inoffensifs que la première tuberculine. Leur emploi a parfois donné des résultats très favorables- Mais ceux-ci sont très inconstants.

La tuberculine existe dans les épanchements séreux de nature tuberculeuse : pleurésie, ascite, etc. (Debovc et Renaut). Sa présence peut constituer un caractère diagnostique. Elle entraîne peut-être une immunité progressive et devient un facteur de guérison expliquant la bénignité relative des tuberculoses séreuses (Pérou).

TUBERCULOSE (Pathol.). La tuberculose est le grand fléau moderne. En France, où sa prophylaxie et son traitement ne sont pas encore sérieusement organisés, elle cause le tiers de tous les décès annuels et tue — sous ses diverses formes — 300.000 personnes par an.

Sa lésion fondamentale, le tubercule, peut occuper tous les organes. Souvent même plusieurs organes sont simultanément atteints. On conçoit donc combien peuvent être variés les accidents de la maladie. La phtisie pulmonaire, où les tubercules attaquent et détruisent le tissu du poumon, est la forme la plus fréquente et la plus meurtrière. Mais c'est aussi une des plus facilement guérissables

quand elle est soignée sans perdre de temps et dès le début. En Allemagne, l'aphorisme célèbre de Brehmer : Phtisis primis in stadiis semper curabilis amena toute une révolution dans le traitement et une diminution considérable dans la mortalité. Les tubercules se localisent aussi très souvent sur la plèvre, sur le péritoine, dans les articulations. Ces pleurésies, ces péritonites, ces arthrites tuberculeuses sont, plus encore que la phtisie, facilement et même spontanément curables. Sur dix pleurésies, par exemple, neuf au moins sont tuberculeuses- Cependant il est très fréquent d'obtenir des guérisons durables. Ces guérisons durables, sans retour d'accidents, seraient constantes si les malades étaient toujours soumis à un traitement hygiénique convenable dans la convalescence de leur pleurésie. D'autres localisations tuberculeuses sont beaucoup plus graves en raison de l'importance et des réactions de l'organe atteint. Telles sont, par exemple, la péricardite tuberculeuse au voisinage même du cœur, la méningite tuberculeuse au voisinage du cerveau. Cependant, même pour celles-ci, quelques recherches de Pérou font apparaître une lueur d'espoir.

Dans quelques cas, les tubercules sont si prodigieusement multiphés qu'ils constituent une maladie générale (grandie) et non plus locale. Exceptionnellement même, les premiers accidents de congestion (catarrhe suffocant), de hèvre et d'intoxication (tuberculose à forme typhoïde), sont tels qu'ils tuent avant de laisser le temps de se développer aux granulations tuberculeuses. La véritable nature de ces formes suraiguës est souvent méconnue. Elles sont très rarement primitives. Elles surviennent surtout comme maladie secondaire. Le point du départ est presque toujours une ancienne lésion de tuberculose, souvent chronique, indolente, guérie même en apparence. On doit surveiller et traiter avec grand soin les lésions tuberculeuses, même les plus bénignes (tuberculoses de la peau, des ganglions, des organes des sens, etc.) pour éviter ces réveils brusques de foyers mal éteints. Les traités de médecine spéciaux décrivent longuement chacune de ces formes et de ces localisations. Il est ici préférable de les réunir dans une étude commune. Leur historique générale, leurs causes, leurs lésions et l'agent même de ces lésions : le bacille de Koch, leurs symptômes, leur diagnostic, leur pronostic, leur traitement, soit hygiénique (sanatorium), soit médicamenteux, enfin la préservation des populations et des individus seront tour à tour décrits. Les publications populaires du Service impérial de santé allemand ont fourni, en particulier pour ces deux derniers chapitres, des matériaux récents et précieux.

Historique. — La tuberculose est connue depuis la plus haute antiquité. Le vieux précepte mosaïque défendant de consommer la viande d'animaux offrant à l'abatage leurs poumons adhérents aux côtes reste encore un des meilleurs moyens prophylactiques pour éviter la contagion par la viande d'animaux tuberculeux. lïippocrate (460 av. J.-C.) a sur le traitement hygiénique, le repos, l'air, l'alimentation, un programme remarquable ; Aristote (322 av. J.-C.) entrevoit très nettement le rôle de la contagion. Il est bien peu d'ouvrages de l'ancienne médecine où l'on ne rencontre ainsi quelques détails curieux et parfois de grande valeur. Sans doute il faut arriver aux premières années du xix« siècle, à Laennec, pour trouver la notion exacte sur le rôle et sur la valeur de la granulation tuberculeuse. En outre, par sa découverte de l'auscultation, Laënnec donnait au diagnostic des lésions pulmonaires une précision jusqu'alors inconnue. Mais en même temps, on oubliait un peu la valeur des troubles fonctionnels, de l'aspect général, si merveilleusement décrits par ses prédécesseurs et si précieux pour un diagnostic absolument précoce. On perdait surtout de vue le rôle de la contagion, accepté sans contestation pendant vingt et un siècles, merveilleusement étudié ou temps de la Renaissance. En 1868, quand Villemin,

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prouvant Finoculabilité des tubercules aux animaux, apporta en faveur de la contagion un argument irréfutable , les railleries et l'incrédulité l'accueillirent comme tous les précurseurs. A vrai dire, il fallut une découverte allemande, celle du bacille spécifique décrit par Robert Koch en 4884, pour faire rendre une justice tardive aux travaux de Viilemin. Cette erreur fondamentale sur la cause réelle de la tuberculose regardée surtout, sous l'influence de Broussais, comme une inflammation banale et non comme une maladie contagieuse, domine donc presque tout le siècle dernier. En France elle pèse encore aujourd'hui sur nous. Les usages, les mœurs médicales se transforment lentement. On sait bien aujourd'hui dans notre pays que la tuberculose est contagieuse, mais on se conduit encore comme si elle ne l'était pas. Dans cette lutte contre la tuberculose, maladie sociale, il faut cependant mentionner les travaux de Brouardel, Grancher, Letulle, Beaulavon, Calme tte, en France; de Brehmer, Dettweiler, de Cornet, en Allemagne; de Malvoz, en Belgique. Les recherches expérimentales de Cornil et Babes, de Mentchnikov, de Pérou, de Strauss, de Thaon, de Gautier, les études de Nocard, de Butel sur la tuberculose chez les animaux, ont éclairé dans ces dernières années bien des points obscurs du processus tuberculeux.

Causes de la tuberculose. — La contagion est le facteur essentiel, mais elle n'est pas le seul facteur produisant la tuberculose. Il faut que la graine, le bacille de Koch, tombe sur un terrain favorable, un organisme préparé. Cette préparation, disposant l'organisme à subir sans résister la contagion, peut être résumée dans une brève formule : « Tout ce qui affaiblit prédispose ». Le surmenage, l'habitation dans des logements mal aérés, mal ensoleillés, le séjour dans les grandes villes, Falimentation insuffisante comme quantité ou comme qualité, l'empoisonnement alcoolique, voilà autant de causes très réelles, très puissantes, bien qu'en apparence assez banales. Dans certaines professions où toutes ces conditions mauvaises se trouvent accumulées, chez les garçons de café par exemple, les ravages de la phtisie sont elfrayants. Destrée et Gallenaerts, sur 149 décès par tuberculose relevés à Bruxelles, notent 66 garçons de café et 45 employés à professions sédentaires. Inversement, la mortalité par tuberculose est très faible chez les cultivateurs. Elle serait nulle chez eux sans la progression de l'alcoolisme et l'intoxication par des alcools très impurs chez les bouilleurs de cru. Le terrible accroissement de la tuberculose à notre époque a peut-être eu pour principale cause une cause sociale : Fémigration progressive des campagnes vers les grandes villes.

Le rôle très net joué par trois de ces facteurs, le surmenage, le manque d'air pur, l'alimentation insuffisante, permet de pressentir la puissance du traitement hygiéni({ue de la tuberculose. Par ce traitement : cure de repos, aération permanente, suralimentation, les malades sont en effet mis dans des conditions précisément inverses de celles où ils ont contracté leur maladie. Le rôle de Y empoisonnement par l'alcool et surtout par l'absinthe est démontré par toutes les statistiques. Dans les hôpitaux de Paris il intervient au moins pour les hommes neuf fois sur dix. Il explique la fréquence croissante, la gravité plus grande de la tuberculose dans le sexe masculin. Ces phtisies alcooliques sont les plus rebelles au traitement. Elles prennent souvent la forme rapide et galopante. — L'alcool n'agit pas seulement en affaiblissant et minant la résistance organique. Il semble avoir dans l'infection une part plus directe. Les poumons sont en effet protégés contre les corps étrangers, contre l'arrivée des poussières et des bacilles par un mécanisme curieux. Les premiers conduits aériens sont tapissés par des millions de petits cils toujours en mouvement, saisissant les poussières, les bactéries pour les balayer en quelque sorte, les expulser sans cesse au dehors. L'alcool est pour ces défenseurs précieux un terrible ennemi. Même à faible

dose, il engourdit leur activité et paralyse leurs mouvements. Toutes les contagions par la voie respiratoire sont donc chez les buveurs — et même chez les buveurs modérés d'alcool — plus fréquentes et plus brutales. D'autres causes très réelles n'ont pas la même importance pratique, car elles échappent ou à peu près à notre action. Le traumatismeparexemple (contusions, entorses) n'est pas un facteur négligeable dans la tuberculose des articulations. De même le refroidissement dans certaines pleurésies. La convalescence, comme toute cause d'affaibhssement, facilite la contagion tuberculeuse. Dans certaines maladies : grippe, rougeole, coqueluche, la prédisposition créée est particulièrement redoutable. Les varioleux guéris gardent une vulnérabilité spéciale, non seulement pendant quelques semaines, mais pendant de longues années. Les diabétiques présentent une tendance à la tuberculose, facilement explicable par le développement facile du bacille de Koch en milieu sucré. Plus difficilement explicables sont certaines influences de races. Les nègres amenés dans nos climats, les sujets roux sont décimés par la tuberculose.

V hérédité enfin crée une prédisposition incontestable. Parfois même, chez les très jeunes sujets, il y a, non simple prédisposition, mais transmission par infection héréditaire directe de la mère à Fenfant. En dehors de ces faits exceptionnels, l'influence pratique de l'hérédité est assez restreinte. Elle n'est ni forcée ni fatale. Les enfants assistés de Paris sont orphelins pour la plupart de parents morts phtisiques, mais ils sont élevés en campagnards dans les montagnes du Morvan. Ils n'y deviennent que très exceptionnellement tuberculeux. La gravité des tuberculoses héréditaires ne doit pas non plus être exagérée. L'aphorisme de Boerhaave : Phtisis hereditaria omnium pessima, n'est plus exact. La phtisie alcoolique est beaucoup plus grave que la phtisie héréditaire. Nombre de faits expliqués autrefois par Fhérédité dépendent d'ailleurs certainement de la contagion. Dans la classe ouvrière parisienne, il n'est pas rare de voir des familles entières disparaître en deux ou trois ans par la tuberculose : père, mère, enfants. La part de Fhérédité dans cette cruelle série de décès est très secondaire. Dans ces logements petits, insalubres, encombrés par une famille nombreuse, la contagion est inévitable, une fois le premier malade atteint. Son rôle est prépondérant. Les mêmes ravages meurtriers s'observent d'ailleurs chez les ouvriers qui logent en garni dès que l'un d'eux devient tuberculeux et contagionnant, et cela sans le moindre lien de parenté.

La contagion se fait surtout par Fair respiré. Cet air peut contenir des bacilles de deux façons possibles. Tantôt il renferme des poussières plus ou moins souillées par des parcelles de crachats desséchés ; ces parcelles soulevées par le vent, les courants d'air, le balayage à sec, détachées des traînes de jupes ou des semelles de souliers, se mêlent à Fair inspiré. Tantôt les microbes sont introduits directement en quelque sorte avec de fines gouttelettes liquides que les malades projettent sur leur entourage en toussant et même en parlant à haute voix. La contagion peut se faire, non plus par l'appareil respiratoire, mais par les voies digestives. Le lait non bouilli, la viande provenant d'animaux tuberculeux et insuffisamment cuite, peuvent renfermer des bacilles virulents. L'eau potable elle-même est parfois dangereuse en cas de contamination de la nappe souterraine par des cadavres d'hommes ou d'animaux tuberculeux. Ces cadavres renferment des milliards de bacilles, et ceux-ci survivent plusieurs semaines dans l'eau. Ce fait est Fargument le plus soHde qu'on ait jamais apporté en faveur de la crémation. Les moindres blessures, les moindres lésions de la peau et des muqueuses peuvent être ainsi infectées par une eau contaminée, par de la terre ou un objet souillé de crachats. Ce mode de contagion est très fréquent chez Fenfant. La tuberculose est une maladie si fréquente, ses voies

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d'envahissement sont si multiples, que plusieurs hygiénistes ont combattu le rôle même de la contagion par un raisonnement assez paradoxal : « Un médecin, disent-ils, est forcément contagionné bien des fois dans son existence. Pourquoi les médecins deviennent-ils assez rarement tuberculeux ? » Ce raisonnement prouve l'influence du terrain, de la résistance organique, mais n'infirme nullement la part de la contagion. Les médecins résistent, mais les infirmiers des hôpitaux mal nourris, mal logés, souvent alcooliques, soumis aux mêmes causes de contagion, succombent en masse à la tuberculose. Dans la question des mesures préventives à prendre il n'en sera pas moins essentiel de voir toujours ce double côté de la question : la graine contagionnante et le terrain contagionné.

Les lésions tuberculeuses et leur bacille. — La graine, le germe (V. Bacille), est une algue microscopique, un bâtonnet long à peine de 5 millièmes de millim. Cette algue présente une grande résistance vitale aux différentes causes de destruction. La dessiccation, les congélations et les dégels successifs, la dilution dans l'eau, la putréfaction même, les antiseptiques dilués respectent sa vitalité. La chaleur humide l'atteint davantage et Fél) ullition la tue en cinq minutes. La lumière solaire possède une action plus énergique encore. Son action purificatrice et désinfectante est remarquable. Le bacille tuberculeux agit sur les tissus, d'une part par lui-même comme facteur d'irritation et de congestion, d'autre part par les poisons, les toxines qu'il sécrète (V. Tuberculine). Le tubercule, la lésion primitive, résultat de cette double action, présente une double tendance. Il tend à s'organiser, à se cicatriser, à devenir fibreux. Cette tendance est un mécanisme de guérison. Elle atteint son maximum dans la phtisie fibreuse des arthritiques. Mais malheureusement le tubercule tend, d'autre part, à dégénérer, à subir la transformation caséeuse, à devenir un magma mort et ramolli. Ce magma envahit et détruit peu à peu les tissus du voisinage. Il finit par s'éliminer en laissant des ulcérations, des pertes de substance. Le poumon par exemple peut se creuser de vastes cavernes. Les os eux-mêmes, si résistants qu'ils soient, sont érodés, creusés, en partie détruits. Grancher a résumé cette double évolution: l'une de guérison, l'autre d'envahissement progressif dans une brève formule : Le tubercule est un néoplasme fibrocaséeux. Même après la première période de début, d'état sec et fibreux, de crudité, même une fois parvenu à la période de ramollissement, de dégénérescence caséeuse, d'ulcération et de cavernes, le tubercule peut encore retrouver la tendance fibreuse et cicatrisante du début. Souvent aussi des incrustations calcaires interviennent dans cette réparation. Elles peuvent constituer de véritables pierres dans le poumon et les ganglions. Anatomiquement, la tuberculose peut donc guérir à ses périodes les plus avancées. Pratiquement, ces guérisons sont rares ; les cicatrices étendues alors nécessaires laissent toujours une pénible infirmité.

Bien d'autres facteurs interviennent dans les lésions de la tuberculose. Autour de lui le tubercule détermine des inflammations, des congestions. Celles-ci, dans la méningite, sont plus graves que la tuberculose elle-même. Dans la pleurésie, il n'est pas rare de voir deux ou trois tubercules du volume d'un grain de millet faire sécréter par irritation un épanchement séreux de plusieurs litres. Le tubercule peut ulcérer, éroder les vaisseaux voisins. De là des hémorragies et en particulier des hémoptysies parfois très graves. Le tubercule agit enfin sur les tissus organiques de voisinage, à la façon d'un corps étranger. Il produit une réaction pouvant aboutir à un véritable enkystement, condition favorable à la guérison. Chez l'alcoolique, les tissus ayant perdu leur vitalité ne réagissent le plus souvent que par dégénérescence graisseuse, et celle-ci favorise au contraire leur destruction.

Les tubercules au lieu d'être rares, localisés, de gros-

sir, de s'agglomérer, peuvent être d'emblée en quantités innombrables. Tous les organes sont criblés de jeunes tubercules transparents encore à la période de crudité. Cette explosion infectieuse s'explique en général par la pénétration dans un vaisseau sanguin d'un foyer bacillaire. La circulation dissémine ensuite de tous côtés les bacilles. Parfois même la mort survient avant que les premières granulations tuberculeuses aient pu se constituer complètement, aient pu même apparaître à l'état d'ébauche. Avant la preuve bactériologique, ces faits, décrits sous le nom de granulie, granulomes, granules, n'étaient pas toujours rattachés à la tuberculose. Inversement la nature exacte de certaines ^dégénérescences caséeuses passives d'emblée était également méconnue. Elles ont été souvent décrites comme une maladie spéciale sous le nom d'infiltration colloïde de pneumonie (V. Poumon, t. XXVIÏ, p. 508). En réalité, malgré leur aspect psendolobaire trompeur, ces lésions appartiennent bien à la tuberculose et non à la pneumonie. Les recherches bactériologiques d'Hutinel ont nettement séparé le rôle prépondérant du bacille tuberculeux et le rôle accessoire des bacilles d'infection secondaire (streptocoque, coccis divers, etc.). Les recherches histologiques de Grancher, de Thaon, ont montré entre ces gros blocs infiltrés et les petites granulations tuberculeuses distinctes une analogie remarquable. On retrouve dans les deux cas les mêmes éléments primitifs : 4^ cellules géantes, 2° cellules épithélioides, 3^ cellules rondes embryonnaires. On retrouve la même disposition en zones concentriques. Les lésions de voisinage causées sur les vaisseaux sanguins, les bronches, la plèvre, les ganglions, sont également comparables. Le mode de réparation par sclérose conjonctive et incrustation calcaire ou de ramollissement d'élimination avec formation de cavernes sont enfin identiques. Les cavernes de la pneumonie caséeuse sont souvent énormes, mais remarquablement nettes et limitées. Malgré leur étendue, leur réparation n'est pas forcément impossible. A ces lésions typiques dues au bacille de Koch s'en ajoutent bien d'autres dues aux complications et aux infections secondaires. L'ulcération du tissu pulmonaire ouvre en effet une porte d'entrée aux bactéries non spécifiques : streptocoques, staphylocoques. Leurs lésions, pour être d'ordre banal, n'en sont pas moins sérieuses. Cette donnée bactériologique est importante, car elle fait comprendre la nécessité de faire vivre le tuberculeux dans un air absolument pur et non soï^illé de germes. Le tubercule, quelle que soit sa forme, granulation tuberculeuse circonscrite ou infiltration diffuse, n'est pas d'ailleurs une lésion spécifique. La morve, la lèpre, des parasites comme VAspergillus fumigatus et le Strongylus vasorum, déterminent des lésions histologiquement analogues. Ce sont les pseudo-tuberculoses, distinguées seulement par l'absence dans leurs cellules du bacille spécifique. Quant aux lésions dites scrofuleuses, on les regarde aujourd'hui comme une forme de tuberculose à évolution lente et atténuée. Elles sont, comme la tuberculose, inoculables. Les pseudo-tuberculoses, au contraire, ne le sont pas ou plutôt, inoculées, reproduisent des lésions variables et non des tubercules.

Symptômes. — Rien n'est variable et trompeur comme les symptômes delà tuberculose. La marche plus ou moins rapide permet d'emblée la division en deux grandes formes : 1^ la forme chronique : phtisie commune; T la forme aiguë : phtisie galopante ou granulie. Les symptômes pulmonaires dominent en général les autres accidents. Mais parfois les localisations sur divers organes : méninges, foie, reins, intestins, relèguent les accidents respiratoires au second plan. Parfois aussi ce sont les troubles généraux : fièvre, sueurs, consomption, hecticité, qui prédominent. L'intensité de ces troubles particulièrement est loin d'être toujours proportionnelle au degré et à rétendue des lésions locales du poumon. L'importance de la réaction organique est telle qu'après cette étude d'ensemble il faudra revenir en quelques mots sur Içs prin-

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cipales formes individuelles : tuberculoses des enfants, des vieillards, des arthritiques, des hystériques, des diabétiques, des alcooliques. Il faudra étudier également les principales localisations extra-pulmonaires.

Tuberculose chronique commune. — Cette forme, la plus fréquente, passe d'ordinaire par quatre périodes : 4° période de débat, constituée anatomiqucment par la germination des tubercules ; 2<^ période d'invasion confirmée, constituée par le développement et l'agglomération des lésions ; 3*^ période d'ulcération et de ramoUissement : les lésions cessent à ce moment d'être fermées pour devenir ouvertes; 4° période de destructions étendues et de cavernes. On conçoit, pour le traitement, l'importance d'un diagnostic précoce quand les lésions sont encore au début et fermées.

Le premier début de la tuberculose est malheureusement, dans la plupart des cas, très trompeur et très insidieux. De la fatigue, de l'essoufflement, quelques palpitations, un peu de fièvre, quelques sueurs la nuit, des troubles digestifs, de l'amaigrissement, de l'anémie, une toux sèche entraînant souvent, comme dans la coqueluche, le vomissement des aliments ; tous ces symptômes, soit isolés, soit même réunis, n'ont rien de bien inquiétant. Ils prennent une signification réelle s'ils surviennent sur un terrain suspect en raison de l'hérédité, des mauvaises conditions hygiéniques, d'une contagion probable. Et dès ce moment le diagnostic certain, en recherchant avec minutie les symptômes délicats d'auscultation indiqués par Grancher, n'est pas impossible. L'inspiration rude et grave, fixe, permanente, localisée au sommet d'un poumon, l'affaiblissement ou l'abolition du murmure vésiculaire, la respiration saccadée avec caractères de fixité suffisants, sont de bons signes de début. Dans d'autres cas, les premiers accidents sont plus bruyants, plus brusques. C'est une pleurésie survenue sans cause, se terminant par résolution. C'est une hémoptysie. Dans les premières périodes de la tuberculose, l'hémoptysie, si elle n'est pas toujours très précoce, est un accident d'une grande fréquence. Elle survient dans les deux tiers des cas au moins. Le problème clinique se trouve ici simplifié. On ne risquera guère de se tromper en traitant toutes les pleurésies non suppurées, toutes les hémoptysies, comme des manifestations tuberculeuses. A cette période, la recherche des bacilles dans les rares crachats est presque toujours négative. La percussion, l'étude des vibrations vocales, l'examen par les rayons X, sont également négatifs. L'absence de ces symptômes ne doit donc pas inspirer une sécurité trompeuse. Les réactions électriques des muscles du thorax sont parfois modifiées dès le début. Ces modifications peuvent fournir un appoint utile aux signes délicats donnés par l'auscultation (Plicque et Glin).

Dès la deuxième période d'agglomération des tubercules, les signes physiques : submatité, exagération des vibrations vocales, craquements secs, retentissement de la voix et de la toux, expiration rude et prolongée, sont évidents. Les troubles fonctionnels (toux, dyspnée) et généraux (fièvre, sueurs) augmentent eux aussi. Avec le ramollissement surviennent à la troisième période les craquements humides, les râles cavernuleux, les bacilles constants dans les crachats. Puis ce sont, avec la destruction du poumon, les signes cavitaires avec souffles et râles à timbres caverneux ou tubaire. A ce moment l'intérêt du diagnostic est moins dans la découverte de ces lésions grossières que dans l'appréciation de l'étendue exacte des lésions, dans celle de la résistance générale, de l'intégrité des organes autres que le poumon et surtout de l'intestin, de l'estomac, du foie et du rein.

Malgré des lésions très étendues, le phtisique peut encore guérir ou plutôt survivre longtemps avec une existence sans fatigues et pleine de précautions. Mais il succombe en général, soit lentement par cachexie et dyspnée progressive, soit brusquement par pneumothorax, par embolie suite d'une phlébite, par hémoptysie. Les hémopty-

sies des périodes avancées dues à la rupture de petits anévrismes sont en effet beaucoup plus graves que les hémoptysies simplement congestives du début. La méningite, la péricardite, la néphrite tuberculeuse, sont également des complications fréquentes et très graves.

Tuberculose aiguë. — La tuberculose aiguë peut revêtir des formes encore plus variées. Tantôt elle simule absolument une fièvre typhoïde. La méthode du sérodiagnostic de Widal est alors le meilleur moyen d'éviter une confusion très fréquente. Tantôt elle simule une infection plus atténuée : embarras gastrique, fièvre saisonnière, surmenage, impaludisme, grippe. Ces formes sont très trompeuses, car l'aggravation, les accidents malins, la mort, surviennent au moment où l'on espérait la fin de la maladie et la guérison. Assez souvent et surtout chez les jeunes soldats, la tuberculose aiguë débute par des accidents d'asphyxie, de suffocation avec fièvre. En une quinzaine de jours, parfois même en trois ou quatre jours, le malade succombe étouffé. L'amaigrissement précoce et rapide est un des principaux symptômes permettant le diagnostic avec les autres affections dyspnéiques : asthme aigu, bronchite capillaire, asystoHe. (iuandla dyspnée se complique de lésions locales nettes, de broncho-pneumonies, la confusion est assez fréquente avec la grippe ou Ta fièvre typhoïde à forme broncho-pulmonaire. On tiendra grand compte du terrain. Cette forme est particulièrement fréquente chez les enfants athreptiques, débilités, convalescents de coqueluche et de rougeole. Elle est moins brutale, moins rapide que l'asphyxie tuberculeuse aiguë. Parfois les lésions rétrocèdent et passent à l'état chronique.

La tuberculose pleurale peut être une des formes aiguës, de même qu'elle peut constituer un début fréquent de la forme commune et chronique. Dans le premier cas, les lésions de la plèvre se combinent souvent à des lésions simultanées du péritoine (tuberculose pleuro-péritonéale de Fernet et Boulland). Cette forme pleurétique est la moins grave de toutes les formes de tuberculose aiguë. L'épanchement peut se résorber, ne laissant que quelques lésions très limitées de tuberculose pulmonaire. Plus souvent l'épanchement se résorbe brusquement en même temps que le poumon est envahi par une tuberculose aiguë. On doit éviter la ponction dans ces pleurésies suspectes, car la soustraction brusque du liquide est parfois, elle aussi, suivie de ces accidents.

Des trois formes de tuberculose aiguë avec lésions massives, l'une, la pneumonie caséeuse, a déjà été décrite. C'est physiquement une véritable pneumonie. Mais l'état général s'effondre au moment où dans la pneumonie franche la convalescence devrait débuter. La deuxième forme, la splénopneumonie tuberculeuse décrite par Grancher, est souvent prise pour une pleurésie. Elle guérit assez fréquemment, mais les rechutes sont fréquentes. La troisième, la phtisie galopante, n'est qu'une tuberculose ordinaire à marche rapide, hrûlant les étapes, évoluant en deux ou trois mois. Cette forme est particulièrement fréquente chez les alcooliques.

Formes individuelles. — Les enfants et même les tout jeunes enfants sont très fréquemment atteints de tuberculose. Nombre de décès rattachés à la bronchopneumonie, à l'entérite, à l'athrepsie sont en réalité dus à la tuberculose. La broncho-pneumonie, en particulier, prend l'aspect le plus banal ; sa nature ne peut être démontrée que par l'examen bactériologique ou l'inoculation. La tuberculose infantile dépend presque toujours d'une contagion, exceptionnellement chez le nouveau-né d'une transmission directe par hérédo-contagion.

Les vieillards ont une tuberculose torpide, lente, insidieuse, sans fièvre. Avant l'examen bactériologique, le diagnostic était presque toujours erroné et concluait en raison de la bénignité apparente des accidents à une bronchite chronique simple. Ces bronchites, si insignifiantes d'apparence, sont très contagieuses.

Les arthritiques, au contraire, font une tuberculose

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dramatique avec dyspnée, crises presque aussi violentes que celles de Tasthme, congestion, hémoptysies. Mais leur résistance générale est très grande. Ils finissent presque toujours par cicatriser et enkyster leurs lésions.

Les hystériques ont une tuberculose encore plus capricieuse d'allures avec alternatives de poussées aiguës et d'accalmies complètes. Leur survie est finalement très longue.

Les diabétiques, presque sans accidents, sans fièvre, sans toux, sans crachat, sans hémoptysies, ont souvent une tuberculose à marche rapide détruisant profondément et très vite le tissu pulmonaire. Cette forme trompeuse se rencontre aussi chez les obèses et, est souvent méconnue.

Les alcooliques, enfin, tout en résistant bien en apparence, en payant de mine, font les pires tuberculoses. Des complications brusques, des poussées de phtisie galopante, un effondrement subit de l'état général, des lésions surajoutées du foie amènent fréquemment une mort rapide chez des malades qui semblent à peine touchés.

Localisations exïra-pulmonaires. — Les tuberculoses extra-pulmonaires sont fréquentes. Mais, sauf chez l'enfant, elles sont toujours accompagnées de lésions du poumon (loi de Louis). Certaines d'entre elles, la méningite, la péricardite, sont encore beaucoup plus graves que la tuberculose du poumon. D'autres, la tuberculose de la peau surtout î?ous forme de lupus, celle des ganglions (adénites tuberculeuses, abcès froids), celle des articulations et des os (coxalgie, mal de Pott, spina ventosa, etc.), restent locales ; elles peuvent déterminer de graves infirmités, persister très longtemps, mais elles évoluent en général vers la sclérose et la guérison. Les tuberculoses génito-urinaires du testicule, de la vessie, du rein, de la prostate, des ovaires, de l'utérus, sont tantôt locales, tantôt extensives et tendant à la généralisation. La cystite tuberculeuse en raison de ses violentes douleurs, la néphrite tuberculeuse en raison du danger d'urémie sont très graves. Beaucoup de phtisiques meurent par urémie. La tuberculose de l'estomac est rare, aussi rare que les troubles digestifs sont fréquents et importants pour le diagnostic et le pronostic. Celle de l'intestin est très fréquente ; la diarrhée qu'elle entraîne est une cause sérieuse de cachexie. La typhlite tuberculeuse, assez commune, est parfois confondue avec l'appendicite. Les abcès tuberculeux, les fistules de l'anus sont un signe important dans le diagnostic de la tuberculose. Les fistules coïncident souvent avec des tuberculoses pulmonaires à marche lente. La péritonite tuberculeuse peut prendre deux formes principales : l*' forme sèche ; 2^ forme ascitique avec épanchement. Cette dernière est la plus curable. L'appareil circulatoire, péricarde mis à part, est ordinairement respecté par la tuberculose. Les palpitations si fréquentes au début, les phlébites si communes et parfois si graves aux périodes ultimes, ne se rattachent pas à des lésions tuberculeuses. Les muscles présentent parfois de véritables abcès froids. Mais l'atrophie, la fonte musculaire si fréquentes dépendent plutôt de névrites périphériques dues aux toxines et analogues à toutes les névrites par intoxication. Les otites chroniques suppurées sont très souvent tuberculeuses. Elles peuvent amener des complications graves : carie, nécrose du rocher, méningite.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose est très difficile au début. La certitude absolue est rare, car les signes nets» facilement perceptibles d'auscultation et de percussion, sont déjà assez tardifs. Le signe absolument démonstratif, la présence des bacilles dans les crachats, est plus tardif encore. Les signes vraiment précoces : interrogatoire, habitus extérieur, troubles fonctionnels, tels que la fièvre, la toux, les palpitations, les vomissements sont toujours un peu incertains. Cette incertitude inspire souvent une sécurité trompeuse. On croit à de la neurasthénie, à une chlorose simple, à une fièvre intermittente, alors qu'il s'agit en réalité de tuberculose. Dans

le doute, ne vaudrait-il pas mieux, suivant la pratique allemande, prescrire d'emblée le traitement hygiénique, utile d'ailleurs au malade en toute hypothèse ? Cette règle est surtout impérieuse en cas de pleurésie ou d'hémoptysie. Quelle est en effet l'erreur la plus grave : ou bien laisser évoluer sans traitement une pleurésie, une hémoptysie tuberculeuse, ou bien traiter trop rigoureusement par une hygiène trop sévère une pleurésie, une hémoptysie simples ? Les pleurésies, même simples, les hémoptysies simples et non tuberculeuses, sont d'ailleurs — si même elles existent — d'une extrême rareté. Aux périodes avancées, le diagnostic est facile, mais son intérêt pratique est bien moindre. Certaines cavernes donnent peu de signes à l'auscultation et sont trompeuses si on s'en tient à ce seul examen (cavernes muettes).

Pronostic. — La phtisie pulmonaire peut guérir à toutes ses périodes. La tuberculose est la plus curable des maladies chi'oniques. Ces aphorismes, classiques en France, sont certainement exacts. Ils sont surtout éminemment consolateurs. Les cas les plus avancés, les plus désespérés s'enrayent parfois, laissant une santé demi-tolérable et une longue survie. Mais en réalité, principalement dans la classe pauvre, la tuberculose ne guérit fréquemment réellement et complètement qu'au début. La statistique de Exchaquet à Leysin est, à cet égard, péremptoire. Les guérisons au troisième degré sont seulement de 3 ^o? au deuxième de 9 ^/o. Elles montent à 55 7o au premier degré. A la période tout à fait initiale, prétuberculeuse, la guérison semble constante.

Traitement. — Le traitement hygiénique, bien qu'étant un moyen indirect, bien que n'agissant que par modification du terrain, donne dans la tuberculose des succès incontestés. Employé dès le début et méthodiquement, il amène jusqu'à 82 % de guérisons (sanatorium de Rehburg). Le traitement médicamenteux conserve une utilité certaine comme adjuvant, comme moyen de combattre plus vite certains symptômes particulièrement pénibles. Le traitement spécifique s'attaquant directement uu bacille de Koch est, malgré d'innombrables tentatives, encore à trouver. Les éléments essentiels du traitement hygiénique sont : 4^ la cure d'air; 2<^ la suralimentation; o^le repos. Dans les sanatoria, où la surveillance médicale est incessante, où ces moyens sont appliqués avec le mélange de rigueur et de prudence voulu, les résultats atteignent leur maximum de succès. Mais ce traitement peut être également pratiqué d'une façon très efficace sans qu'il soit nécessaire d'entrer dans ces établissements spéciaux. N'importe quelle maison de campagne peut devenir, suivant la pittoresque expression de Landouzy, un home sanatorium.

La cure d'air, l'aération permanente jour et nuit, effraye souvent les familles. C'est en réalité le moyen par excellence contre la fièvre, les sueurs, la dyspnée et même la toux. Elle doit toujours, au début, être réglée sous une surveillance médicale. Elle ne donne vraiment ses résultats que dans un air pur, à la campagne. Mais dans les villes mêmes, dans les rues bien aérées et pas trop poussiéreuses, elle garde encore une certaine valeur. Sans être indispensable, le climat est un précieux adjuvant. Pour les malades très aisés, le Midi ou le Sud-Ouest en hiver et au printemps, l'altitude en été, augmenteront encore les bons résultats de la cure d'air. Dans les tuberculoses chirurgicales de l'enfance, le climat marin reste sans égal. Un problème plus difficile à résoudre est le choix d'un climat permanent pour les tuberculeux de fortune moyenne, obligés de se soigner longtemps sans faire la dépense de voyages multipliés. Fontainebleau et sa région, la Touraine, la Bretagne dans sa partie la moins pluvieuse, autour de Saint-Brieuc, conviennent assez bien en toutes saisons. Chez les malades peu atteints, l'intensité du changement d'air, le départ vers une région toute différente (montagne pour un habitant des plaines, air marin pour un montagnard) est un utile élément. L'influence parti-

TUBERCULOSE

culière de Fair natal, la puissance du retour au pays quand ce pays est dans de bonnes conditions, sont également très réels.

La suralimentation doit être clierchée moins par le nombre et l'abondance des repas que par la qualité et le choix des aliments. La viande occupe le premier rang. Sous forme de viande crue, de suc musculaire (zomothérapie de Richet), elle a peut-être une action antitoxique et plus qu'un simple rôle alimentaire. Les graisses, et surtout les graisses d'origine animale plus facilement digérées et assimilées, sont très utiles surtout dans les saisons froides. L'huile de foie de morue, si précieuse quand elle est bien supportée par l'estomac, agit surtout comme aliment gras. D'autres aliments (bouillon, œufs, moelle osseuse, cervelles, poisson, riz, purées de légumineuses, pain, crèmes, fromages, lait, bière) ont une caractéristique : leur richesse en phosphates assimilables. Le vin, déjà conseillé par Hippocrate, agit par ses phosphates et son tannin. La valeur de chaque aliment, son emploi dans les diverses formes et les diverses complications, se trouvent ainsi minutieusement déterminés. L'alimentation en vient presque à remplacer tous les autres médicaments, et Dettweiler a pu dire : « Ma cuisine est ma véritable pharmacie ».

L'importance du repos physique et moral n'est pas moindre. Le repos est peut-être l'élément thérapeutique le plus nouveau introduit par les sanatoriums. Les longues promenades au soleil, les fatigues non ressenties dans la joie de la première arrivée à la campagne sont funestes pour les tuberculeux. Elles sont une cause de fièvre ; à lui seul d'ailleurs, même chez un sujet bien portant, le surmenage donne delà fièvre. Elles sont une cause d'essouflement et d'hémoptysies. Le repos en plein air dans la position couchée est au contraire un bon moyen de faire tolérer la suralimentation, de lui faire donner tous ses résultats et surtout de lutter contre la fièvre. D'autres moyens hygiéniques sont plus discutables. Ld^ gymnastique respiratoire favorise les hémoptysies et s'oppose peut-être à la cicatrisation des lésions. Les douches, vivement préconisées au dernier Congrès de Berlin, sont parfois mal tolérées. Les simples frictions stimulantes de la peau ont une bonne influence sur la nutrition générale et n'ont pas les inconvénients des douches.

Beaucoup de médicaments ont dans la tuberculose une réelle valeur ; mais la plupart malheureusement fatiguent vite l'estomac et entravent la suralimentation. — Le tannin, par exemple, possède une action d'arrêt incontestable dans les tuberculoses à ramollissement rapide. Il diminue l'expectoration, les sueurs et la fièvre. Mais souvent il détermine de la gastralgie et de la constipation. Les aliments riches en tannin (vin rouge, café, thé, artichauts, fruits astringents) sont eux-mêmes parfois intolérés. L'extrait mou de ratanhia, le sirop iodotannique, donnent le minimum d'irritation. — La créosote, très utile elle aussi en cas d'expectoration abondante, diminue vite l'appétit. Elle peut, plus facilement que le tannin, être administrée en lavements ou par la voie hypodermique (injections sous-cutanées d'huile créosotée au quinzième). Le gaiacol semble le principe actif de la créosote. — Le soufre est peut-être le médicament le plus anciennement employé contre la tuberculose. Les eaux sulfureuses : Eaux-Bonnes, Cauterets, Enghien, ont sur les lésions une action très spéciale, déterminant une congestion périphérique, une véritable inflammation substitutive qui peut favoriser la cicatrisation fibreuse et l'enkystement. Les poussées congestives déterminées par les Eaux-Bonnes peuvent même entraîner des hémoptysies. — V arsenic n'était guère employé que pour stimuler l'appétit. Lee recherches de Gautier sur le cacodylate de soude ont donné à ce médicament une vogue nouvelle. L'arsenic du cacodylate est en quelque sorte à l'état latent. En injections hypodermiques, les doses tolérées peuvent être énormes, atteindre jusqu'à 50 centigr. par jour.

Même aux périodes avancées de la phtisie, l'action sur la fièvre et la dyspnée est encore très utile. — Viodoforme, très préconisé par Verneuil, calme très bien la toux et les douleurs. Il est très efficace contre les hémoptysies à répétition. En ce cas, les injections hypodermiques d'huile de vaseline iodoformée réussissent mieux que les pilules. Celles-ci, d'un emploi plus commode, ont parfois aussi l'inconvénient de donner des troubles gastriques. — Les phosphates, les glycérophosphates, le chlorure de sodium, sont des reconstituants généraux très utiles, mais le mieux est de les donner simplement dans l'alimentation. — Le benzoate de soude, la térébenthine, la terpine, le goudron, les baumes de Tolu et du Pérou, agissent surtout contre le catarrhe bronchique. L'acide cinnamique, principe actif du baume du Pérou, enraye parfois les tuberculoses à marche rapide, mais il peut déterminer de redoutables congestions. — Le vanadium et ses sels sont encore à l'étude. Ainsi que le persulfate de soude, ils semblent surtout stimuler l'appétit. — Les méthodes visant directement le bacille : inhalations d'ozone, injections du sang ou du sérum d'animaux, soit immunisés, soit réfractaires, injections de produits solubles fournies par les cultures de bacilles tuberculeux (V. Tuberculine), n'ont jusqu'ici donné que des résultats nuls ou mauvais. Les applications de rayons X n'ont qu'une valeur diagnostique. Les courants de haute fréquence agissent peut-être sur les toxines bacillaires.

Certains symptômes pénibles peuvent exiger des traitements spéciaux. La fièvre résistant à la cure d'air et de repos serait combattue par l'antipyrine, la quinine, les badigeonnages de gaïacol. Les sueurs cèdent à l'agaric blanc, à l'atropine, à l'acétate de thallium. Les hémoptysies nYec poussées congestives sont souvent traitées par l'ipéca, le tartre stibié, l'ergotine. U anorexie, les vomissements provoqués par la toux, résistent rarement au gavage par le procédé de Debove. La toux elle-même est combattue par l'opium, la cocaïne, le menthol. La pratique des sanatoria, résister au besoin de tousser, réussit souvent sans aucune médication. La révulsion cutanée (pointes de feu et même cautères) est toujours utile et très efficace en cas d'arthrites et de pleurésies. Les interventions chirurgicales peuvent dominer Je traitement dans les arthrites, les abcès froids. La laparotomie réussit souvent très bien dans la péritonite tuberculeuse à forme ascitique. Ces opérations ne semblent nullement, comme Verneuil le craignait, favoriser l'éclosion de poussées de granulie ou de tuberculose méningée. Les tentatives faites contre la tuberculose pulmonaire (injections de naphtol camphré, injections de chlorure de zinc suivant la méthode sclérogène de Lannelongue, ouvertures et drainage des cavernes) ont été vite abandonnées. Les injections sclérogênes réussissent dans les tuberculoses plus accessibles (tuberculose du testicule, arthrites, adénites).

Prophylaxie. — La prophylaxie de la tuberculose comporterait Tétude de toute la question sociale. Les moyens indirects : combattre la misère, assainir les logements insalubres, assurer une alimentation suffisante aux familles nombreuses, supprimer l'alcoolisme, entraver l'émigration des campagnes vers les villes, auraient peutêtre plus d'efficacité que la lutte directe contre la contagion. La contagion est surtout redoutable dans les collectivités : hôpitaux, écoles, casernes, garnis, bureaux et ateliers encombrés. C'est là qu'elle doit être particulièrement combattue. A l'hôpital, les tuberculeux devraient toujours être isolés dans des salles spéciales. Les instituteurs, les soldats, les employés atteints devraient être réformés dès le début, dirigés vers des sanatoria où ils auraient grande chance de guérir et où ils cesseraient tout au moins de contagionner leur entourage. Pour la utte directe contre la contagion, tout l'effort doit porter sur la destruction des crachats. Un crachat tuberculeux recueilli dans un vase contenant un peu de solution