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mouvements convergent tous vers la poche ulcéreuse et tendent à l’accroître; le même ulcère, qui se présente à un moment donné à plat, d’étendue et de profondeur moyennes, peut brusquement, sous les yeux de lobservateur, s’invaginer au fond d’une sorte de diverticule ou de bourse qui persiste pendant un certain temps.

Cet aspect nouveau est dû à un spasme de la paroi environnante, identique à celui qui, partant de la grande courbure, sectionne l’estomac en deux au niveau de l’ulcération, réalisant l’image de l’estomac en sablier des auteurs allemands.

Ce spasme est souvent visible un certain temps et à plusieurs examens rapprochés. On voit un froncement circulaire en diaphragme se former autour de l’ulcère, au delà d’une certaine zone d’atonie péri-ulcéreuse.

La paroi atone peut être d’une assez grande surface pour se souffler en quelque sorte, et cela n’est possible qu’à la petite courbure et à la face antérieure, la postérieure étant chargée de plis anatomiquement certains.

Sous la pression de la baryte, il est donc permis de supposer, comme l’a fait Duval, que cette zone d’atonie cède, que l’ulcère s'enfonce avec la paroi formant un sac dont l’ouverture se resserre comme une bourse, grâce à un spasme. A la gastroscopie, on assiste souvent à ce phénomène et l’on aperçoit les images qui sont reproduites ci-dessous :

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Moutier cite un cas où la radiographie avait révélé une magnifique niche de Haudek avec bulle d’air, qui se trouva être, à l’endoscopie, un grand ulcère plat de la petite courbure. Une deuxième graphie montra alors une niche ulcéreuse sans bulle (1).

Cette méthode nous permet de constater un autre signe que l’on avait déjà soupçonné à la radiographie : c’est le bourrelet d’æœdème. Cet œdème contribue, lui aussi, et quel que soit l’âge de l’ulcère, à augmenter la profondeur du cratère. Il est presque constant dans les périodes de crises, et peut être si prononcé qu’il empêche la pénétration de la substance opaque dans la cavité.

« Dans les ulcères vrais de la petite co bE ou de la face postérieure, nous dit Moutier, l’étude anatomique et radiologique montre qu’il n’y a aucun parallélisme entre les dimensions de l’image cavitaire à l’écran et de lulcus proprement dit. Un uleus plat peut avoir été révélé par une image cavitaire, un ulcus creux peut ne rien avoir donné à l'écran. » Il est évident que tout ceci donne raison à la phrase de Moutier que nous avions citée plus haut : «la niche, c’est l’ulcère plus quelque chose ».

Le mécanisme de ces formations diverticulaires d’origine

(1) Citons un cas que nous a communiqué le Service du Professeur Papin

I1 s’agit de M. Béo.…, soixante-quatre ans; le malade, en 1934, a une première crise de douleurs épigastriques avec irradiations en barre, apparaissant à des moments variables, non influencées par les repas.

Deuxième crise en 1935, semblable; durée, un mois et demi. Puis douleurs journalières, pyrosis, irradiations en barre dans le dos avec paroxysmes (10 heures, 16 heures, 23 heures), non calmées par les repas. Vomissements provoqués par tous les aliments.

Radio : niche de Haudek volumineuse avec niveau liquidien et bulle d’air.

Le 1% novembre 1936, intervention. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. On a la surprise de ne pas constater la moindre lésion au niveau de la petite courbure.

En explorant le duodénum, sur le genu superius, on voit une plaque blanche qui doit être la cicatrisation d’un vieil ulcus.

Antro-pyloro-duodénite très marquée. Gastro-entérostomie transmésocolique.

Complications : phlébite, pneumonie. Guérison. Le malade est mort asystolique, en 1946, dans un service de médecine,

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dynamique est représenté par des contractions complexes des éléments de la muscularis mucosæ et, surtout, des fibres obliques.

En somme, nous devrons distinguer deux phénomènes distincts dans la formation de ces niches pseudo-diverticulaires, à savoir : l’ensevelissement de l’ulcère au fond d’une poche et la fermeture de cette poche. Celle-ci se fait, soit par un froncement plus ou moins circulaire, soit par une formation en gouttière.

Les froncements circulaires s’observent surtout au niveau de la face postérieure de la petite courbure. Ils sont spiraloïdes, et Moutier les compare à la fermeture du diaphragme d’un appareil photographique. La formation en gouttière ne s'aperçoit que lorsqu'elle est vue dans laxe.

Moutier donne plusieurs combinaisons possibles pour le diagnostic des ulcères :

PaCHnique PTaMOSPAASITOrE C’est le cas le plus habituel.

2° Clinique +; radio +; gastro —.

L’ulcère est alors caché par un pli, une bourse très serrée.

3° Cliniqué:+ ; radio —; gastro +.

La bourse peut être là aussi trop serrée; un flocon muqueux, des débris alimentaires ou encore un ceaillot peuvent en obstruer l’orifice. L’ulcère peut avoir aussi été mis à plat, ou bien son image peut avoir été cachée par l'ombre duodéno-jéjunale.

4° Clinique —; radio —; gastro +.

Cette combinaison est très rare. Il est en effet déjà exceptionnel de pratiquer une gastroscopie chez un sujet qui ne souffre pas de l’estomac et n’a aucune image anormale à la radio, il sera donc extraordinaire de découvrir justement un ulcère latent.

Quoi qu’il en soit, il faut retenir de tout ceci que l’ulcère n’est pas toute la niche; que la mobilité extraordinaire de

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la muqueuse et les modifications anatomiques plus où moins persistantes au niveau de l’ulcère entraînent la formation d'images dont l'interprétation est difficile.

Il est absolument certain que, pour différencier ces « ulcéres à éclipses » de Moutier, il faut, comme pour ceux du bulbe duodénal, multiplier les examens radiographiques et, au besoin, quand le doute subsiste, pratiquer la gastroscopie. Cet examen est très important, car il nous apprendra avec certitude à quelle sorte d’ulcère nous avons affaire. On devrait le pratiquer systématiquement, même en présence d’une niche banale, si les signes cliniques font penser à un ulcère perforé bouché. Il est à déplorer que la gastroscopie soit peu pratiquée actuellement en France, à cause du manque d'appareils et de l’impossibilité de faire réparer ceux qui sont en service.

Mais si des ulcères banaux entraînent souvent la formation d'images du type Haudek, nous sommes frappé par le fait que la plupart du temps les ulcères perforés bouchées (vérifiés opératoirement) ne se sont pas révélés comme tels à la radiographie.

Il n’est que de lire les articles médicaux pour s’apercevoir combien peu souvent cette affection se traduit par une niche de Haudek. Périgord, sur les vingt cas qu’il a réunis dans sa thèse, n’a trouvé que deux fois la niche typique avec bulle. Nous avons établi le tableau ci-après de ses observations, où nous pouvons constater la diversité des signes radiologiques.

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