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rent retrouvés parmi les caillots remplissant la cavité abdominale. Une autre déchirure de 3 centimètres existait entre le sac ovulaire et la cavité utérine.

Léopold relate l’histoire d’une jeune fille soupçonnée de s'être fait avorter. On trouve, à l’autopsie, un sac ovulaire rompu à la fois dans la cavité utérine et dans la cavité abdominale. Le placenta et la tête foetale sont retrouvés dans les anses intestinales, le reste du corps est découvert dans un coin de la chambre.

Bandl, décrivant une préparation de pièce anatomique, saisit sur place la situation d’un oeuf empiétant à la fois dans la cavité utérine et dans la portion interstitielle de la trompe.

On trouve, dans la description de Popel, une ouverture de la grosseur d’un doigt dans le septum musculaire , entre l'oeuf et la cavité utérine, orifice qu'il dit être l’orifice utérin de la trompe dilatée.

Lehmann rapporte l'histoire d’une femme qui lui présente ce qu’elle a expulsé c’est-à-dire une caduque utérine complète portant à son sommet, de côté et extérieurement, l’ovule gros comme une noix.

Remy présente une pièce analogue.

Raschkes, dans des coupes pratiquées sur la trompe gravide, montre un canal tubaire recouvert d’un bel épithélium cylindrique s’abouchant directement, dans une caduque, avec cellules déciduales caractéristiques.

Voilà les faits invoqués par les partisans de la grossesse intramurale, tels que Werth, Winckel, Waegeli, Glasmer et la plupart des auteurs récents.

En examinant les phénomènes de nidation intrautérine et en se basant sur les recherches de Peters, de Siegenbeck et de von Spee, on voit que l'oeuf s’in-

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sère dans la muqueuse utérine transformée en caduque, l'épithélium est traversé et la greffe se fait tou- Jours sous celui--ci dans le stroma même. Or, les recherches de Füth, de Kreisch, de Peterson et d’Aschoff démontrent’ l'analogie absolue de l'insertion de l'oeuf dans la trompe. Il doit en être de même pour la nidation de l'oeuf dans la trompe interstitielle. Mais ici nous verrons que le stromä sous-épithélial est très mince, qu’il est musculaire avant tout, l'oeuf dès son entrée intéressera donc déjà le muscle. Dans la nidation utérine, l'ovule trouve une caduque épaisse, l'empêchant d'entrer en contact avec la musculature; dans la trompe libre, grâce aussi aux multiples replis et à la réaction déciduale intense, l’ovule n'entre pas non plus directement dès le début avec la musculature. On peut, dans ces cas, parler de grossesse canaliculaire qui sera plus tard intramurale. Mais déjà dans la portion isthmique, les replis muqueux sont moins nombreux, dans la trompe interstitielle ils s’effacent encore plus; il en résulte que l'ovule, après avoir traversé la couche épithéliale et sous-muqueuse très peu épaisse se trouve de suite dans le tissus musculaire.

Mais comment expliquer les cas publiés ci-dessus, surtout ceux où il semble que le canal tubaire forme avec sa muqueuse le revêtement de sa cavité ovulaire ? Les grossesses canaliculaires sont d’abord des grossesses intramurales qui ne deviennent que secondairement canaliculaires. L'oeuf, une fois greffé sous la muqueuse tubaire en se développant, peut bien entrer de nouveau en contact avec la lumière du canal tubaire: les villosités choriales détruiront peuà peu la muqueuse de la trompe puis, ayant fait irruption dans le canal tubaire, s'attaqueront à la muqueuse opposée et la détruiront’ également, si bien que le canal tubaire est interrompu par le sac ovulaire qu'il obstrue to-

talement.

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Si la cavité foetale communique parfois avec la cavité utérine, ce n'est pas parce que le sac ovulaire a distendu la trompe au voisinage de son orifice utérin, mais parce que l'oeuf, situé dans la musculature, a par ses villosités choriales, usé la paroi musculaire utérine puis la muqueuse utérine et s’est fait jour dans la cavité de l'utérus. A l'appui de cette opinion, nous avons un cas où l’on trouve des villosités choriales dans la cavité utérine. Weinbrenner, lui aussi, possède un cas dans lequel tout un bouquet de villosités est entrain de pénétrer dans le septum, séparant la cavité ovulaire de la cavité utérine.

Voilà pour la grossesse canaliculaire. Que penser maintenant des cas publiés comme grossesse tubo-utérine et utéro-tubaire?

Certains de ces cas comme celui d'Eiermann où l'on a enlevé par curage le placenta inséré dans la corne utérine et ne communiquant avec la cavité que par une petite ouverture, alors qu'un foetus de 4 mois avait été expulsé par les voies naturelles, ne reposent que sur un examen gynécologique bimanuel, ou, avant l'expulsion, on sentait une corne plus ou moins augmentée et, après l'accouchement, une corne devenue plus petite. Or, nous savons et nous le verrons à propos du diagnostic, que quelle que soit l’habilité du gynécologue, on n'est jamais sûr d’avoir à faire à une grossesse interstitielle.

Pour les autres cas, comme ceux de Braxton-Hicks, de Maschkes, de Bandl, il n'y a pas toutes les garanties pour permettre d'affirmer que l'on a bien à faire à une grossesse interstitielle. Il peut s'agir d’une grossesse angulaire simple, d’une grossesse dans un utérus bicorne, d’une grossesse angulaire avec un anneau musculaire entourant l'insertion placentaire, comme pour le cas de Bubendorf où, après un accouchement

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normal, le placenta ne peut être expulsé. A l'autopsie, on constate un étranglement divisant l'utérus en deux, en son milieu on voit l'origine de la trompe droite. Les partisans de la grossesse tubo-utérine pensent que ce rétrecissement n’est autre que l'orifice utérin de la trompe dilatée.

Ruge, qui a examiné le cas de Lehmann, troublant à première vue, car il montre la continuité de la muqueuse du sac ovulaire formée par la trompe avec la cavité utérine, pense qu'il s'agit d'une grossesse intra-utérine dans laquelle la caduque sérotine serait restée dans l'utérus; la préparation se composerait alors des caduques vraie et reflechie, ce qui expliquerait le siège extra-décidual de l’ovule.

Quant au cas de Raschkes voulant aussi prouver ia même continuité de la muqueuse de la trompe avec la muqueuse utérine, Werth avec Waegeli croient qu'il s’agit d’une grossesse dans une corne d'utérus bicorne et non d'une grossesse interstitielle.

Pour Winckel, la grossesse tubo-utérine n’est pas admissible pour deux raisons: la première est que la réaction déciduale qui s'opère dans l'utérus lors d’une fixation dans la trompe interstitielle, ne se limite pas complètement à la muqueuse utérine, mais se prolonge légèrement dans la muqueuse de la portion interstitielle de la trompe, si bien qu’un ovule se greffant près de l'orifice utérin de la trompe trouvera toutes les conditions requises pour poursuivre son développement dans la cavité utérine sans avoir besoin d’'évoluer dans la portion interstitielle lui offrant un terrain nutritif bien moins favorable. La deuxième raison serait qu'il existe une salpingite isthmique nodulaire produisant dans la musculature de la corne utérine, une néoformation intense de conduits s’enchevêtrant les uns dans les autres et communiquant avec le ca-

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nal principal, de telle sorte que l'oeuf se perd facilement dans ces canaux. Il est vrai que l’on peut répondre à Winckel que, premièrement, il n'y a pas toujours une réaction déciduale concommitante de la muqueuse utérine lors d’une nidation interstitielle comme le montre l’un des cas publiés dans les dernières années par Schmitt, qu'ensuite, l'étiologie de toutes les grossesses interstitielles n’est pas une salpingite isthmique nodulaire.

De toute façon, les arguments fournis contre la grossesse interstitielle canaliculaire en général et la grossesse tubo-utérine en particulier, sont des plus sérieux et nous font pencher de leur côté. Dans nos cas personnels, nous n'avons jamais remarqué une expulsion spontanée par les voies naturelles; la rupture s’est toujours faite dans la cavité abdominale et ceci encore nous pousse à être de l'avis de ces derniers auteurs.

Il nous reste à examiner ce que l’on pense des grossesses utéro-tubaires. Pour Winckel, Werth, Glaesmer, Waegeli la grossesse utéro-tubaire n’est qu’une grossesse isthmique qui s’est développée à la limite des deux portions interstitielle et isthmique de la trompe; les observations qui le prouvent sont nombreuses. A chaque fois qu’une grossesse a interessé à ‘la fois la paroi utérine et la trompe isthmique, la rupture s'est faite au niveau de la portion isthmique . Or, nous verrons dans le prochain chapitre que le siège de la rupture se fait le plus souvent au niveau de l’insertion du placenta; donc, dans ces grossessses soi-disant tubo-interstitielles, l'insertion est isthmique avant tout. Et puis si les grossesses interstitielles canaliculaires n'existent pas, et nous avons de fortes chances de le penser, nous ne voyons pas pourquoi la grossesse utéro-tubaire ferait exception.

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Nous nous rangeons du côté de Waegeli et nous adoptons en grande partie sa classification. Lorsque nous parlons d’une grossesse interstitielle, nous entendons une grossesse développée au niveau de la portion uté rine de la trompe, mais dans le muscle utérin. Nous supprimerons la troisième division, c’est-à-dire la grossesse qui évolue dans les deux directions: cavité utérine et cavité abdominale. Une telle grossesse n'a été rencontrée qu'une fois dans la littérature et son origine n'est pas certaine.

Nous proposons une classification d’après le siège de la rupture, classification qui a l'avantage d'être acceptable pour les grossesses interstitielles avancées comme pour les grossesses jeunes et nous proposerons les deux classes suivantes:

1) Grossesse interstitielle à évolution vers la séreuse utérine; la rupture se faisant, dans la cavité abdominale. De beaucoup laut: plus fréquente.

2) Grossesse interstitielle à évolution vers la cavité utérine, se rupturant dans la cavité utérine. Très rare.