FORME SUBAIGUE OU NORMALE

Symptômes subjectifs. — Il en résulte des douleurs vagues survenant spontanément après une marche de deux heures, une heure, une demi-heure suivant les cas, ou une station debout prolongée.

Taniôt c’est une sensation de tiraillements dans la hanche, que l’on peut attribuer à la distension du ligament rond (J.-L. PETIT), de la capsule (VELPEAU) elc.

Tantôt c’est la gonalgie qui ouvre la scène. Multiples sont les théories émises, à propos de la coxite tuberculeuse, pour expliquer cette douleur à distance;

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dans le cas qui nous occupe, les causes qui nous paraissent les plus plausibles sont, soit les causes nerveuses : |

Irradiation (BRODIE).réflexe(A. BÉRARD-DUPLAY), névralgie et névrite (CROCQ-CRUVEILHIER), soit la simple tension des muscles qui vont du bassin à la cuisse et à la jambe.

Ici, à l'inverse de ce qu’on observe dans la coxotuberculose, la pression au niveau de la hanche est indolente.

Signes objectifs. — A côté de ces symptômes subjectifs, surviennent des troubles légers de la motilité: marche pénible, boiterie progressive. Certains malades (particulièrement dans le cas d’affection bilatérale) se plaignent qu’ils ne peuvent plus plier le genou d’une façon libre comme auparavant, ou qu’ils ne peuvent plus se baisser vers le sol, ou bien qu’étant assis,ils sont obligés de placer les jambes dansune position déterminée et toujours la même.

FORMES ANORMALES. —Forme latente.— À côté de ce mode de début subaigu qui est la règle, HOK- MEISTER a noté parfois l’absence totale de tout symtôme subjectif; un raccourcissement progressif du membre avec atrophie était la seule modification qui amenait le malade au chirurgien,

Forme uiguë. — Inversement, il est des cas où, soit dès le début, soit après une période de douleurs modérées, une véritable phase aiguë s’est déroulée, caractérisée par des douleurs intenses dans la simple station debout, voire même au repos ; à tel point que non seulement l’asage du membre était absolument

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supprimé, mais même toute tentative passive de mouvement était excessivement pénible pour le malade: certains malades d'HOFMEISTER ont dû garder le lit pendant des semaines #t des mois entiers.

Celte phase aiguë était survenue spontanément ou à l’occasion d’un effort ou d’une violence extérieure légère ; ce dernier cas soulève un problème que nous aurons l’occasion d'examiner à propos de létiologie, Ailleurs, on pourrait invoquer cette prédisposition nerveuse qui fait que certains individus réagissent si fortement contre la moindre atteinte à leur organisme, et qui, dans le cas particulier, aurait abouti à l’établissement d'emblée des contractures quicaraciérisent la deuxième période; dans d’autres cas, ce serait le réveil d’une diathèse rhumatismale latente; le malade de MULLER, qui supplia qu’on le débarrasse par une opération d'urgence de ses douleurs intolérables, et chez qui cependant larticulation fut trouvée absolument saine, était un rhumatisant.

Deuxième Période

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Avec ces cas à marche aiguë, nous entrons dans la deuxième période.

C’est alors que la déformation en voie de développement est assez avancée pour provoquer l'ostéoarthrite.

Néanmoins, cette ostéo-arthrite doit rester légère dans la plupart des cas, puisqu'elle aboutit rarement à l’ankylose ; d’ailleurs, la pression est indolente. Aussi, les douleurs intenses que l’on observe à cette période, et qui surviennent surtout à l’occasion des

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mouvements, doivent être rapportées aux contraclures de défense,contractures vigilantes des anciens auteurs, qui immobilisent la région.

Cette contracture, on présume son existence à la démarche gênée du malade, et à un certain degré de raideur de la cuisse. Mais elle n’est mise en évidence que par l’exploration directe de la mobilité articulaire; en effet, si l’on pratique cette exploration avec brusquerie, ou même de toutes façons au début de l’examen, les mouvements se montrent extrêmement limités comparativement à ceux du côté sain ; opère-t-on avec douceur et en dissipant l'attention du malade, on arrive à constater une bien plus grande amplitude. Enfin, l’examen sous anesthésie permet de faire la part de ce qui revient à la contracture et à la déformation dans la limitation des mouvements; HOF- MEISTER avait émis un avis contraire dans son premier travail; depuis, il est revenu sur cette affirmation erronée. :

A ce point de vue, la radioscopie équivaut à l’examen sous anesthésie; HOFMEISTER rapporte le cas remarquable d’un de ses malades (obs. n° 6 du travail de HOFMEISTER, cliniques de BRUNS, 1898) chez qui, avec une déformation insignifiante, dénotée par l’examen aux rayons Rœntgen, existait une limiiation des mouvements simulant l’ankylose complète. Or, « un an plus tard, le retour à la fonction était si « remarquable que j’eusse douté de mon diagnostic,si « je n’avais pas eu la radiographie sous les yeux. »

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DURÉE ET ÉVOLUTION DE LA PHASE DOULOU- REUSE. — Les deux périodes que nous venons de décrire, et qui constituent dans leur ensemble la phase douloureuse de l'affection, ont une durée qui varie habituellement entre trois mois et trois ans. Néan- moins, il règne toujours sur ce point quelques incertitudes résultant de ce fait que les douleurs s'installent et disparaissent progressivement le plus souvent, de ce fait aussi que les malades vous racontent souvent ne plus souffrir depuis longtemps alors que, par un interrogatoire minutieux, on apprend que les douleurs reparaissent après une marche de plusieurs heures ou une course forcée. Aussi HOFMEISTER conseille-t-il d'adopter, pour la délimitation de cette phase, l'absence de toute douleur dans les occupations habituelles.

L’évoluticn des symptômes se fait le plus souvent avec des alternatives d’exacerbation et de rémission:

Quant à leur marche, elle figure dans son ensemble une courbe ascendante, puis une courbe descendante plus brève, qui aboutit à la constitution d'un état stationnaire où persistent seulement les signes objectifs.

Mais il est à remarquer que cette évolution ne coïncide pas avec celle des déformations osseuses ; dans de nombreux cas, on voit en effet les signes objectifs présenter une gradation marquée après la terminaison de la phase douloureuse.

Inversement, dans quelques cas exceptionnels, les symptômes subjectifs persistent fort longtemps. Un exemple frappant en est fourni par un des malades d'HOFMEISTER (observation V), qui, 37 ans après le

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début de son affection, voit encore ses douleurs reparaitre sitôt qu’il demande un travail supplémentaire à son membre soutenu pourtant par un appareil orthopédique, où même parfois spontanément. Il est vrai que, dans ce cas, la déformation est bilatérale et ‘a atteint un degré avancé, et que d’autre part les membres sont manifestement insuffisants à supporter la masse pesarte de cet homme puissamment musclé.

Troisième Période

Avec la troisième période, nous abordons l'étude des signes objectifs.

Aspecl exlérieur des sujets. — Le plus souvent, on. se trouveen présence de jeunes gens d’aspect florissant, bien musclés; il semble même qu’ils soient, pour leur âge, plus développés que de coutume, car ils sont sveltes et de grande taille.

Parfois, au contraire, il existe un contraste frappant eutre une architecture squelettale solide et une musculature imparfaite.

HOFMEISTER a observé un phénomène, sur lequel MIKULICZ (DE BRESLAU) a insisté dans son travail sur les incurvations du genou, à savoir la cyanose et le refroidissement des extrémités, après une station prolongée debout les bras pendants ; de plus, dans ces cas, les mains les pieds sont massifs, et ces individus sont extraordinairement développés pour leur âge.

L'auteur allemand fait de cet aspect extérieur un signe irès caractéristique de la hanche bote : « En face d’un tel malade, dit-il, l’idée de déformation du

col du fémur ne peut manquer de venir à quiconque a. vu un certain nombre de ces cas. »

Mais, outre que ce fait est rare (HOFMEISTER l’a observé sept fois sur 32 malades) et ne se trouve pas mentionné ailleurs, nous ne voyons nullement la relation qui peut exister entre les deux phénomènes. Il s’agit là, à notre sens, de simples troubles vasomoteurs sous la dépendance du grand sympathique, « ce régulateur de la santé des organes », dont le champ d'action devient de jour en jour plus vaste, grâce aux vues originales et aux recherches actives de M. le Professeur agrégé JABOULAY.

Examen extérieur du membre. — Le membre malade, présente une a/rophie musculaire marquée surtout à la cuisse : la mesure de la circonférence des cuisses en leur milieu indique une différence de 1 à 5 centimètres, au profit du côté sain.

Cette atrophie contribue à accentuer un signe, auquel nous avons déjà fait allusion, la saillie du trochanter en dehors, en sorte que la combinaison de ces deux symptômes aboutit à une modification très frappante de la région fesSière. Si l’on regarde en effet les malades de derrière, on remarque, entre la saillie du trochanter en dehors et la masse des fesses (ellesmêmes aplaties) en dedans, une vaste dépression qui mn’existe pas sur le côté sain; dans le cas d’affection bilatérale, l’accroissement de la distance intertrochantérienne, combiné à l’atrophie fessière, donne à la région le caractère « plat »..

Le trochanter saillant est de plus remonté; cette ascension .est l'expression du raccourcissement réel