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du membre (mesuré de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole externe), lequel est en relation avec la diminution de l’angle d’inclinaison; c’est dire qu’elle est constante. Dans un seul des cas d'HOFMEIS- TER, où ce signe manquait (obs. 9, 1894), il s'agissait d’une déformation inverse d’origine rachitique, dénommée par l’auteur coxa valga.

Deux méthodes permettent d'évaluer cette ascension :

La construction du triangle de BRYANT.

de la ligne de NÉLATON-ROSER.

l° Le triangle de BRYANT. | Nous en trouvons la description dans OGSTON.

Le malade est supposé dans le décubitus horizontal: de l’épineiliaque antéro-supérieure, on abaïsse une ligne suivant la direction du fil à plomb; du grand trochanter, on tire une horizontale qui croise la ligne précédente à angle droit. Si l’on réunit par la pensée l’épine iliaque au trochanter, on obtient un triangle.

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Eh bien ! A l’état normal, ce triangle est isocéle.

Que le trochanter soil remonté et le côté a diminuera; la différence de longueur entre a et b donnera la valeur de l’ascension da trochanter.

HOFMEISTER a montré que cette APR EON ne pouvait qu’induire en erreur.

Eu effet, le triangle étant rectangle et isocèle, l’angle « = 450. Autrement dit, le triangle, à l’état normal, ne pourra être isocèle qu'avec une orientation du bassin telle que l’hypothénuse considérée fasse avec le plan du lit un angle de 45°, et l’on comprend que cette position soit difficilement réalisée d’une façon mathématique. Au contraire, supposons un bassin fortement incliné sur la colonne vertébrale, E vient en E”, d’où une apparence d’ascension du trochanter, à ne considérer que à; inversement pour la position EF”.

Le triangle ne pourrait donc servir tout au plus que par comparaison avec le côté sain, et encore il faudrait compter avec l’asymétrie du bassin, qui ne manque pas de se produire dans la hanche bote, et ne peut disparaître complètement par le décubitus. Enfin, dans le cas d'affection bilatérale, on serait désarmé.

Il faut donc à tout jamais rejeter cette méthode.

20 Et d’ailleurs combien est plus commode celle qui consiste à réunir par une ligne l’épineiliaque antérosupérieure à l’ischion (ligne de NELATON ROSER), et à évaluer la perpendiculaire abaissée du trochanter sur cette ligne; c’est l’ascension, puisque normalement le trochanter est sur la ligne.

La valeur de cette ascension varie entre 2 et à cen-

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timètres en moyenne ; dans deux cas d'HOFMEISTER et dans celui de SCHULTZ, elle était de 7 centimètres.

Etude des mouvements. — HOFMEISTER distingue trois groupes de coxa vara :

Groupe I. — Simple ascension du trochanter ;

Groupe II. — Ascension du trochanter avec rotation externe prépondérante ;

Groupe III. — Ascension du trochanter avec rotation interne prépondérante.

Etudions en premier lieu le groupe II, qui est re que.

GROUPE II. — Le membre est en adduction et rotation externe.

Et tout d'abordil se re lattitude habituelle du membre ne soit pas en rapport avec le degré de la limitation des mouvements.

Expliquons-nous ; supposons deux malades dont le champ de rotation égale un arc de 90 centimètres,

c’est-à-dire que le pied en rotation interne maxima se

place dans le plan sagittal du corps, et en rotation externe maxima dans le plan frontal.

Placons-les dans la position du soldat sans armes et faisons-les marcher devant nous. L’un d’eux pourra avoir le pied légèrement ouvert en dehors, comme à l’état normal, tandis que l’autre présentera une rotation externe exagérée ; celui-ci obéit à la déformation de son fémur ; le premier, au contraire, cherche à la masquer d’une façon instinctive et spontanée.

Comme conséquence, il ne faut pas juger de la limitation des mouvements en prenant comme base la position hâbituelle du membre chez le sujet examiné: il

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faut la rapporter plutôt aux plans fictifs employés en anatomie.

Dans ces conditions, on trouve les différences suivantes, selon le degré de l'affection :

1° Abduction et adduction:

La première beaucoup diminuée ;

La deuxième le plus souvent entièrement libre.

2° Rotation interne.

Dans quelques cas, le membre se laisse tourner en dedans jusqu’en position moyenne (nous entendons par là, de façon à ce que la rotule et le pied regardent directement en avant) ;

Le plus souvent, au contraire, il persiste entre le plan sagittal de la jambe et celui du corps un angle ouvert eu avant et en dehors; il atteignait 50° dans un cas d'HOFMEISTER (obs. VI d’Hofmeister, 1894, notre 5°).

3 Rotation externe :

Parfois elle est un peu diminuée.

Le plus souvent elle est normale ou hypernormale ; dans les cas 6 et 20 d'HOFMEISTER, la jambe malade pouvait être tournée latéralement si loin que son plan sagittal formait avec le plan frontal du corps un angle ouvert en dehors et en arrière; la rotule etle pied regardaient en arrière.

4° Flexion :

- Elle est libre, mais au prix d’une rotation externe simultanée de la cuisse. Ce fait, dont nous avons donné plus haut l'interprétation, peut donner lieu à de graves erreurs ; en effet, il arrive que, examinant la fiexion sur le membre en position habituelle, on arrive

très vite à la limite ; tourne-t-on la cuisse en dehors et soudain la hanche malade se laisse plier jusqu’à l'angle droit, et même au-delà dans quelques cas.

HOFMEISTER insiste à juste titre sur ce signe, qui a une valeur réelle pour le diagnostic avec la coxite tuberculeuse.

5° L'extension inversement est légèrement diminuée.

Telle »’est pas l’opinion de KOCHER. Pour cet auteur, l’attitude en extension est caractéristique de l'affection ; elle acquiert même une importance exceptionneile comme facteur étiologique « parce que, dans « cette positiou, grâce à la charge prolongée et pe- « sante, les conditions sont réalisées au maximum » pour la formation de notre type de coxa vara stati- « que auquel le nom choisi s’adapte parfaitemeut. »

Or le premier malade de KOCHER présentait une contracture en flexion; de même dans un cas de MAYDL (DE VIENNE), et plusieurs d'HOFMEISTER. Enfin, si parfois la flexion se trouve diminuée, c’est uniquement le fait de la contracture: en effet, KRASKE (DE FRIBOURG) a montré qu'elle redevenait libre sons anesthésie; les cas de PETERSEN (DE KIEL), HOFMEISTER (3, 13, 1898), MULLER (1) en font foi; ailleurs, le même résultat a pu être obtenu par l'extension appliquée pendant quelques jours.

Etant connue l'amplitude des différents mouvements, fixons quelques-uns de leurs caractères génér'aux : |

1° Les mouvements s’exécutent librement et sans douleur jusqu’au moment où ils atteignent leur limite; à ce moment on a la sensation d’un obstacle « oppo-

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sant une résistance invincible »; si le heurt a été assez brusque, on perçoit un « choc dur » ; que l’on essaie de dépasser cette limite, il surviendra une douleur intense, qui cependant disparaîtra en même temps que la violence, et comme par enchantement.

2° La limite est habituellement la même pour les mouvements tant actifs que passifs.

Troubles fonctionnels. — Aux modifications dans les mouvements correspondent évidemment des troubles fonctionnels particuliers :

1° La marche est la première influencée ; dans les cas de déformation unilatérale, c’est une simple boiïterie ;

Dans les cas bilatéraux, la marche prend un caractère « vacillant »; c’est la démarche « en canard » ;

La mollesse habituelle des mouvements a fait place à une raideur telle que le malade semble tomber successivement d’une jambe sur l’autre, plutôt qu’il ne la porte en avant.

2°) Les malades ne peuvent s'asseoir les jambes allongées, puisque la flexion ne peut atteindre l’angle droit que combinée à la rotation externe ; alors il se produit une flexion passive en quelque sorte de la jambe sur la cuisse.

3°) Dans les cas bilatéraux, on peut observer un phénomène assez intéressant :

Ces malades ne peuvent s’agenouiller sans croiser en même temps leurs membres inférieurs; cela résulte de l’adduction combinée à la rotation externe ; en effet, par suite de la torsion externe du fémur, le pied, dans la flexion de la jambe, tend à se porter

vers la fesse du côté opposé (voir thèse JOB), en dépassant la ligne médiane. Si les genoux pouvaient s’écar-

ter par un mouvement d’abduction de la cuisse, les,

deux pieds resteraient accolés par leur bord interne ; or l’abduction est limitée; dans ces conditions, les deux jambes s’entrecroisent ; il arrive même, dans le cas où l’adduction est très prononcée, que les cuisses elles-mêmes s’entrecroisent (obs. 7.).

4) L'action de se baisser est particulièrement difficile ; en effet, la flexion du bassin sur la cuisse, avec ou sans flexion du genou, n2 peut s’effectuer sans rotation externe, et celle-ci entraîne l’abduction, qui est impossible ici. Dans ces conditions, on ne peut arriver à toucher le sol de la main que si l’on jouit d'ure souplesse particulière de la colonne vertébrale. C’est à cette qualité que certains malades doivent une compensation partielle des troubles fonctionnels résultant d’une hanche bote double.

L'étude approfondie da groupe II d'HOFMEISTER, en nous familiarisant avec la hanche bote, va nous permettre de passer rapidement sur les deux autres groupes.

Le GROUPE I, simple ascension du trochanter, n’est qu'un degré initial préparant au deuxième. D’ailleurs, il n’est pas pur, tel que le constitue HOFMEISTER ; en effet, sur sept malades, trois offraient à l'examen une diminution de la rotation interne, sans pour cela présenter l'attitude en rotation externe Ces faits nous sont connus ; nous avons vu que le degré de limitation

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de mouvements ne se traduisait pas forcément par une attitude équivalente : la diminution de l’angle de déclinaison n’en existe pas moins dans ces cas,

Pour terminer, nous devons élaguer le GROUPE III.

Ascension du trochanter avec rotation interne prépondérante.

Nous devrions le rejeter uniquement parce qu’il témoigne d’une déformation inverse de celle de notre hanche hote; nous le rejetterons a fortiori étant donné que nous avons pu nous convaincre, par l’étude des trois observations pour lesquélles HOFMEISTER a cru devoir créer ce groupe spécial, que, dans toutes trois, le d'agnostic exact avait été méconnu.

La première (obs. VIII) concerne une jeune fille présentant des stigmates nets d’hystérie ; le début brusque, quoique sans trauma, par des douleurs lancinantes s’irradiant au-delà des limites habituelles, et toujours aussi intenses, quelle que fût la position prise dans le lit, l’attitude en adduction, rotation interne et flexion, l’inefficacité absolue du repos au lit prolongé six mois, tout cela nous semble parler d’une facon évidente en faveur d’une coxalgie hystérique.

On nous objectera peut-être que, même sous anesthésie, l’abduction et la rotation externe restaient impossibles ; oui, mais cet examen fut pratiqué sept ans après le début, et alors on est en droit de compter avec les rétractions ligamenteuses et musculaires (adducteurs), qui ne peuvent manquer de se produire après une contracture si prolongée.

La deuxième observation (obs. IX) ne nous arrêtera pas longtemps.

Le sujet était un crétin, myxœdémateux, aux membres atrophiés ; ses fémurs étaient en droit d’être atteints, eux aussi.

Le troisième malade {obs. X) présenta à l’aine un abcès à marche subaiguë, qui ne s’accompagna d’aucun signe d’inflammation, et donna un pus clair, jaune, grumeleux ; ceci ne ressemble-t-il pas à un abcès froid, et telle fut sans doute l'impression de ceux qui le virent, puisqu'on se contenta de le ponctionner pour y injecter de l’éther iodoformé.

Alors serait-on en présence d’une coxo-tuberculose

avec attitude initiale en adduction, relevant d'une

destruction de la partie interne du cotyle? Nous ne le pensons pas, car ces faits sont rares, et de plus, dans le cas qui nous occupe, la suppuration se tarit assez rapidement ; il s'agirait plutôt à notre sens d’un tubercule péri-articulaire antérieur, dont la suppuration aurait entrainé secondairement des rétractions de la partie antéro-interne de la capsule,

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ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

Etiologie