OBSERVATION PREMIÈRE

(Inédite) (Recueillie par le Docteur Chauvin) Malade opéré par Monsieur le professeur Forgue)

H. V.., 27 ans, caporal au ° d'infanterie, était en décembre 1914 dans la tranchée, en train de manger un morceau de pain lorsqu'il fut bousculé par un camarade et frappé d’un coup de couteau au-dessus du mamelon gauche.

Pas d’hémoptysie, pas de troubles respiratoires, pas d’hémorragie abondante. Le blessé s’est pansé lui-même avec son pansement individuel et a guéri rapidement sans aucune complication et sans se faire porter malade. Il n’a

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Les NET ne pu préciser la nature et la forme de l’agent vulnérant, ni le degré de pénétration de la lame.

Evacuation deux semaines plus tard pour rhumatisme: 1a plaie thoracique était entièrement cicatrisée.

En janvier 1916, le caporal était employé à l’instruction des jeunes classes. Il fit une bronchite avee toux fréquente et prolongée. Obligé de donner les commandements à voix très haute, il s’aperçut, treize mois après sa blessure primitive, qu’une tumeur se formait au niveau de la cicatrice, sous l’influence des divers efforts d’expiration, de la toux et des cris.

En effet, lorsqu’on examine le malade et qu’on le prie de tousser, on observe une tumeur qui apparaît, dans le quadrant supéro-interne de la mamelle gauche, À son expansion maxima, la tumeur présente environ 6 centimètres de largeur sur 4 de hauteur. La main placée au niveau de cette tuméfaction perçoit un soulèvement et une expansion très nets au moment de la toux. L’index perçoit en pressant sur la saillie herniaire une sorte de crépitation; la réduction est très aisée à la moindre pression, et le doigt, accompagnant le retrait, perçoit au niveau de l’espace intercostal une sorte de boutonnière dans laquelle il peut s’engager. ;

On peut encore reconnaître, au niveau du quadrant supéro-interne de l’aréole une cicatrice transversale de T centimètre de longueur environ, répondant au point de pénétration du couteau, et dont la direction est oblique en dehors et en bas.

Le 10 mars 1916, intervention sous anesthésie générale à l’éther. Incision transversale répondant au quatrième espace intercostal à travers lequel se fait la hernie pulmonaire, longue de 15 centimètres environ, de façon à découvrir largement la lésion et intéressant la peau et la couche

museulaire. La plèvre est tellement amincie et distendue que la dissection du sac pleural, que l’on avait l'intention de réaliser pour simplifier l’occlusion, est impraticable. Un incise donc délibérément, le penumothorax se produit, mais on le gradue par l’oblitération partielle de l’incision. D'ailleurs, on observe le phénomène curieux de la pression cxpiratrice dans le poumon : sous l’insufflation du poumon par l’air expiré, on voit nettement au lieu du collapsus pulmonaire, la portion du poumon en regard de la brèche, présenter une expansion assez forte pour s'engager dans l'incision thoracique à chaque forte expiration Il est à noter que l’anesthésie n’était pas bonne, que l’homme faisait des efforts et qu’à chaque expiration le poumon faisait hernie, |

Les lèvres de la perte de substance étant largement libérées, on ferme par un surjet au catgut prenant à la fois la plèvre et les muscles intercostaux. La suture méticuleusement établie est absolument hermétique. On rabat par dessus le muscle pectoral qui est soigneusement reconstitué; les téguments sont suturés au erin de Florence.

Suites parfaites. Cicatrisation dès le premier pansement. Quand le blessé sort, le vingt-sixième jour après l’intervention, il ne présente plus à la toux aucune saillie dans ia région supramammaire.

OBSERvATION IT Malade présenté à la séance de la Société de Chirurgie du 16 janvier 1918 par M. René Lefort (de Lille)

Hernie thoracique du poumon et de l’épiploon. — Réparation opératoire du diaphragme et fermeture du thorax par une greffe aponévrotique et graisseuse. — Guérison rapide.

Le sujet que j’ai l’honneur de vous présenter a été blessé, le 5 mai 1917, au côté gauche de la poitrine, par une balle.

ER ER. Pr

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Il entre dans mon service le 23 décembre 1917 avec le diagnostic hernie du poumon. Les plaies d’entrée et de sortie sont cicatrisées Il y a du côté gauche du thorax, une “ernie du volume d’une petite mandarine; l’orifice heraire laisse passer trois doigts horizontalement, deux doigts verticalement. Les bords des côtes qui limitent la brèche sont flottants.

Le poumon à ce niveau ne respire pas; il y a de la matité, de l’opacité aux rayons X.

Le cas paraît banal; j’opère le malade trois jours plus tard, le 26 décembre 1917. Incision cütanée dans le sens des côtes, mise à nu de l’orifice ostéo-musculaire dont les bords sont disséqués, Le malade a été placé dans le décubitus latéral droit et sa hernie, dans cette position, est remplacée par une dépression profonde.

Les dimensions de l’orifice repérées, je prélève à la cuisse un fragment d’aponévrose du fascia-lata un peu plus grand que la brèche à combler. Tout le pannicule adipeux souscutané est laissé adhérent au greffon. Le fragment est placé dans une compresse qu’on arrose de sérum chaud.

Revenant à la brèche thoracique, on constate que la hernie est constituée par l’épiploon et les organes abdominaux faisant issue par un large orifice diaphragmatique. Le bord de cet orifice est facile à percevoir en dedans, tendu et falciforme; on ne le sent ni en arrière, ni en dehors, ni en avant. L’espace intercostal est alors largement débridé en arrière pour faciliter les manœuvres. Des pinces de Museux, placées sur la portion perceptible, tendent les bords de l’orifice, le rendent appréciable au doigt et à la vue et permettait d’appliquer de nouvelles pinces de proche en proche. On délimite ainsi un orifice assez large pour passer trois à quatre doigts dans tous les sens, borné par le diaphragme

même sur les trois quarts de sa circonférence et par la pa-

Le LAC FOR 101 thoracique en dehors. Les bords "de l’orifice sont dégagés, rapprochés et suturés au catgut, l’occlusion de la communication abdomino-thoracique est bientôt complète. L’espace intercostal débridé est refermé. à

Il y a bien aussi hernie pulmonaire; le poumon sort par ia brèche dans les efforts. La plèvre n’est pas libre, le poumon glisse, fait issue et rentre grâce à la /laxité du tissu cellulaire sous-pleural.

Le greffon est armé sur ses bords d’anses de catgut, puis tourné de facon à tapisser la cavité thoracique avec le tampon de graisse dont les dimensions représentent environ un doigt d'épaisseur, deux doigts de largeur, trois doigts de longueur; huit anses de catgut fixent le greffon aux bords de la brèche thoracique; celle-ci est très exactement comblée et la traumatopnée violente jusque-là et provoquée par une respiration rapide et saccadée, cesse complètement.

Réparation du grand dorsal en adossant de larges surfaces musculaires.

Fermeture de ia plaie thoracique. La plaie de la cuisse cst fermée après rapprochement complet des bords de la brèche du fascia lata. | |

Huit jours après, les crins sont enlevés, la réunion est complète.

Il y a aujourd’hui vingt et un jours que le sujet est opéré; il est venu de Versailles en chemin de fer et va y retourrer tout à l’heure.

La paroi ést complètement solide, il n’y a plus aucune impulsion à la toux, la gêne a disparu.

Les hernies des organes abdominaux par la paroi thoracique ne sont pas rares en chirurgie de guerre. À la bataille de la Marne, j'ai trouvé dans une ambulance évacuée quelques heures auparavant par les Allemands, un soldat allant et venant, avec la plus grande partie de son épiploon fai-

sant issue hors du thorax par un orifice étroit. Lia blessure était récente.et l’épiploon avait conservé son aspect normal.

De l’observation précédente ressortent deux notions principales :

1° La greffe d’aponévrose doublée d’un pannicule adipeux épais, a donné un excellent résultat pour la cure de la hernie pulmonaire ;

2° La brèche diaphragmatique, bien que large, a pu être aisément fermée par des sutures. Il se produit au niveau du diaphraÿme le même phénomène que dans les éclatements de la face à la suite de coups de feu. Les tissus paraissent avoir disparu et il suffit d’en rapprocher les bords écartés pour constater que rien ne manque et ae une réparation parfaite.