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Cloquet, en 1819, dans son article du Nouveau Journal de Médecine (1819, t.-VI, P. 328), intitulé: « De l’influence des efforts sur les organes contenus dans la cage thoracique », étudie surtout le mécanisme de la hernie du poumon et a le grand mérite de Montrer le premier que c’est dans l’expiration ét non dans l'inspiration que cette hernie se produit et augmente de volume.

En 1847, à la Société de chirurgie, et ensuite, en 1856, une discussion parfois passionnée s’engage entre Cloquet et Morel-Lavallée sur cette même question du mécanisme, dont nous parlerons plus longuement par la suite.

Desfosses en 1875 et Debiene en 1897, font de la hernie du poumon le sujet de leur thèse.

C’est l'observation d’un malade opéré par M. le professeur Forgue, et que nous devons à l’obligeance de M. le docteur Chauvin. qui nous a donné l’idée d'entreprendre ce modeste travail. Nous prions notre ami, M. Je docteur Chauvin, de trouver ici l’expression de notre vive gratitude Pour l’aide qu’il nous a donnée.

Nous limiterons notre sujet à l’étude de la hernie traumatique secondaire du Poumon. Si nous reprenons en effet la classification devenue classique de Morel-Lavallée, nous VOyYons qu’il divise les hernies du Poumon suivant leur mode étiologiqne en : ‘

1° Hernies traumatiques se faisant à travers une plaie:

2° Hernies consécutives, succédant À une cause ayant iminué la résistance de la paroi (abcès, fractures de côtes, plaies cicatrisées, déchirures des parties molles, peau exceptée) ; :

3° Hernies'spontanées apparaissant sans cause anpréiable :

4 Hernies congénitales.

Or, comme le font remarquer Desfosses et certains at-

A Res teurs allemands (Riedinger), on ne devrait pas donner le 10m de hernie à l’issue du poumon à travers une plaie.

Par analogie avec les affections chirurgicales de l’abdoaen, ces prétendues hernies traumatiques doivent être étudiées comme des complications des plaies pénétrantes de poitrine. à

D'autre part, les hernies congénitales du poumon sont excessivement rares. Quant aux hernies spontanées, dont L’étiologie est bien vague, elles se rapprochent des hernies secondaires par l’anatomie pathologique et la symptomatologie. La variété la plus intéressante nous semble être celle qui succède à un traumatisme, à échéance plus ou moins lointaine. C’est elle que nous aurons en vue dans ce travail.

ETIOLOGIE :}

La hernie traumatique Secondaire est une affection rare. Elle est plus commune chez l’adulte que chez l’enfant, chez l’homme qué chez la femme. Ceci se Comprend facilement, puisque l’adulte, et principalement l’homme, sont plus exposés aux traumatismes et aux efforts qui, noûs allons le voir, sont les principales canses du pneumocèle.

Ces causes sont efficientes ou prédisposantes.

Les causes prédisposantes sont d’abord celles qui portent atteinte à l’intégrité de la paroi thoracique ; ainsi agissent les cicatrices, les fractures de côtes, les contusions du thorax, parfois l'intervention chirurgicale : pleurotomie, opération d’Estlander. Viennent ensuite les affections de l'appareil respiratoire, S’accompagnant de toux : emphysème, bronchite, tuberculose, asthme, coqueluche.

La cause efficiente essentielle c’est l’effort; que ce soit l'effort en général dans l’entrée en action violente de plusieurs groupes musculaires de l’organisme, ou l’effort parliel, dans les quintes de toux, les cris.

MÉCANISME. — Comment agissent ces causes ?

Avant Cloquet, les auteurs croyaient que le pneumocèle se produisait pendant l’inspiration et invoquaient surtout Comme cause, la dilatation du poumon dans l’emphysème.

Au cours du siècle dernier, les recherches des physiologistes vinrent infirmer cette opinion. Dans l'inspiration, le

poumon ne fait que suivre les parois thoraciques et n’a aucune tendance à les dépasser. Si une brèche existait dans celles-ci, le viscère ne pourrait s’y engager. Il serait soumis en effet à l’action de deux forces contraires: la presson atmosphérique à l’extérieur et la pression de l’air intra-pulmonaire, lesquelles sont égales et se font équilibre. Mais alors interviendrait une troisième force qui est la rétractilité propre dü poumon, propriété qui tendrait à ramener l’organe-vers son hile, C’est bien ce qui se passe dans le pneumothorax dès l’ouverture deila plèvre, à moins aue:des adhérences pleurales ne maintiennent le poumon au eontact de la paroi.

(Cependant, en ce qui concerne l’emphysème, nous pensons qu’on doit lui conserver une certaine importance. La lésion anatomique de l'affection n'est-elle pas en effet la destruction des fibres élastiques du poumon entraînant par conséquent la perte de la rétractilité?

Cloquet développa en 1819 sa fameuse théorie de l’occhusion de la glotte dans l'effort et les travaux modernes sont venus confirmer ses conceptions.

«Quand tous les muscles expirateurs se contractent à la fois, dit-il, la glotte étant fermée et l’air retenu dans les bronches, ils exercent une compression: violente, non seulement sur les viscères abdominaux, mais aussi sur les orzanes enfermés dans le thorax ; les poumons réagissent par l'élasticité de l’air qu’ils contiennent, contre, les parois de la éavité qui les comprime...

» Cet organe s’échappe alors par les endroits qui lui ofrent lé moins de résistance et vient paraître au- dessous de la peau en faisant hernie ».

Morel-Lavallée niait l’ocelusion de la glotte dans l’effort: Pour:lui, la hernie du poumon se fait dans l’expiration

énergique et brusque.

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Dans l’expiration normale « l'air des cellules mollement déplacé par le retrait élastique du poumon que suit la paroi, s'écoule largement, sans repousser sensiblement la surface interne du viscère.

» Dans le second cas, lorsque par une puissante intervenlion des muscles, ce temps de la respiration s’accomplit d’une manière brusque, le fluide pressé de toutes parts et trouvant une issue insuffisante par la trachée, augmente de ressort en diminuant de volume ; il réagit sur tous les points de la muqueuse avec la même force que sur ceux de l’aire du canal aérien, exactement comme si le courant gazeux était dirigé de haut en bas sur le fond des vésicules, Alors, s’il y a plaie pénétrante, le poumon peut s y engager.

» Lorsque la cavité n’est pas ouverte, le viscère en refoule au dehors la paroi et cette pression triomphe assez aisément d’un endroit affaibli par un abcès, par une fracture de côtes, ou par une cicatrice...

» C’est la toux qui aurait le plus souvent ce fâcheux résultat... Dans l’un de ces temps, une grande quantité d’air est inspirée; dans l’autre, non seulement il est chassé avec vigueur, mais encore les canaux qu’il doit traverser se resserrent devant lui pour faciliter, par la vitesse et la pression du courant, l’action de ce balai des voies aérienues ou l’enlèvement des produits de sécrétions ».

Entre les deux savants, une longue et parfois violente discussion s’engagea en 1847. Comme il arrive presque tou- Jours en pareil cas, tous deux avaient raison, et Verneuil Essaya de les départager (Bulletin de la Société de chirur-

gie, 21 mai 1856) en proposant sa division des efforts, en:

1° Effort général ou thoraco-abdominal avec fermeture

de la glotte; | 2° Efjort abdominal ou expulsif, dans la défécation, la

miction, le vomissement, la toux;

3° Effort thoracique, caractérisé par la contraction des muscles inspirateurs, pendant lequel la respiration continue grâce au diaphragme (chant, lutte).

En résumé, la hernie du poumon se produit lorsque l’air intra-pulmonaire étant mis sous une tension élevée, soit par l’effort avec occlusion de la glotte, soit par l’expiration violente et brusque avec resserrement des canaux aériens, le viscère vient presser contre la paroi et y trouve un point faible consécutif à un traumatisme.

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