NOMS ET PRÉNOMS DES ENFANTS ET BEAUX-ENFANTS

Age

Profession

et

adresse

Indiquer dans cette colonne la situation exacte de chaque enfant, notamment :

montant du salaire et nombre de journées de travail; immeubles en propriété, nature, contenance etvaleur; immeubles en location, nature, contenance, produit et fermage; énumération etvaleur du bétail; commerce: genre et profits; hypothèques et autres dettes; petits enfants : âge et salaires ; ressources et charges diverses, etc.

Certifié sincère et véritable :

Vérifié et certifié exact :

A , le 19 • A , le 19 .

(Signature de l’impétrant (ou de l’impétrante) ou de deux témoins belges et majeurs).

Le bourgmestre.

MUTUALITÉS.

Evaluation des ressources et des charges et avis motivé et daté du rapporteur désigné par le Comité de patronage