C. Est propriétaire d immeuble .cadastré comme suit
Nature
des
propriétés.
Contenance
de
chaque parcelle.
Classement.
Revenu cadastral de
chaque parcelle
Observations
non bâti.
bâti.
N. B. — Si l’impétrant ou sa conjointe (ou l’impétrante ou son conjoint) possèdent des propriétés situées dans d’autres communes, il sera demandé à ces communes un extrait de la matrice cadastrale relatif à ces propriétés.
A le 19
Le bourgmestre,
Déclaration du propriétaire de la maison
Je soussigné déclare que le loyer de la maison occupée par l’impétrant (ou l’impétrantej est de francs par an.
A...... .......... ... le 19
(Signature et adresse).
Déclaration du propriétaire (ou des propriétaires) des terres en location
d’ordre 1
Nature
(Terres labourables,
Contenance de chaque parcelle
Fermage
Signature
de chaque propriétaire avec son adresse et la date de la déclaration
prairies, etc.)
Certificat concernant les salaires
Noms et prénoms
Montant Profession du salaire j quotidien
Nombre de Nom journées et adresse de travail de chaque par an patron
Signature du patron et date de la
déclaration
n) Impétrant ou impétrante.
b) de la conjointe ou du conjoint.
c) des enfants, beaux-enfants et petits-enfants (habitant avec l’impétrant ou l’impétrante).
Déclaration du médecin
Le soussigné ., docteur en médecine, déclare que 1 nommé
est atteint de qui l’empêche de
A , le 19
(Signature et adresse).
Déclaration du notaire qui a passé l’acte de prêt
Le soussigné , notaire, résidant à , déclare que 1
nommé a emprunté, le , une somme de francs pour
laquelle est dû annuellement un intérêt de francs.
A ......... le 19
(Signature et adresse).
Montant des sommes (principal et tous additionnels compris) à recouvrer à charge des personnes indiquées ci-dessus
MUTUALITÉS
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u u 4) CC ü ‘ü Q. O. C/3
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