C. La matrice cadastrale des propriétés

Le soussigné, bourgmestre, déclare que 1 nommé qui sollicite l'allo-

cation de 65 francs :

A. Est né à le 18. et certifie qu’ est

de nationalité belge et réside dans sa commune depuis le

B. Est placé à l’hospice de vieillards de ou chez M

à qui lui procure le logement, la nourriture, les vêtements, le chauf-

fage et les soins médicaux et pharmaceutiques. De ce chef il est payé à cet établissement ou à M une somme annuelle de francs par

Signature de l’impétrant (ou de l’impétrante) ou de deux témoins majeurs

MUTUALITÉS.