Observations diverses

Fait à . . le . . . 19 .

Le déclarant.

Modèle de Certificat médical

Le soussigné 1 ayant examiné 2

après l’accident qui lui est survenu, déclare :

i° Que l’accident a entraîné (ou paraît entraîner 3)

2° Que l’accident a produit les lésions suivantes4

3° Que le blessé est soigné 5 ,

Fait à . . le . . . 1 9 . . .

Tarif des soins médicaux et pharmaceutiques u