CERTIFICAT DE SANTÉ

Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le nommé

exerçant la profession de

né à le

jouit habituellement d’une santé normale et n’est atteint d’aucune affection chronique.

En foi de quoi je lui ai délivré la présente attestation pour être produite à la Société mutualiste inscrite en tête du présent certificat.

Fait à le 19 .

(Signature du médecin)

Société mutualiste reconnue N°

dite d’inscription.

établie à