ACTE D’ADHÉSION AUX STATUTS

Je soussigné ,

exerçant la profession de

domicilié à rue n°

Après avoir pris connaissance des statuts approuvés par arrêté royal du et des règlements spéciaux de la Société

mutualiste citée en tête du présent acte d’adhésion, m’engage à me conformer à toutes les conditions qu’ils prescrivent et spécialement en ce qui concerne les obligations des membres envers la Société.

Je déclare en outre ne me connaître aucune maladie chronique ou incurable.

Fait à le 19 .

(Signature du candidat)

Présenté par :

(Signature)