LA VOIE CUTANÉE

a) Existe=t=il un chancre lépreux

La recherche de la porte d’entrée du virus est beaucoup plus difficile que dans la syphilis. L’incubation de celle-ci étant relativement courte, les circonstances qui ont accompagné l’inoculation sont encore présentes à la mémoire du patient lorsque la maladie se manifeste, et presque toujours l’infection a pour symptôme initial un accident qui siège au point d’insertion du tréponème. Dans la lèpre au contraire, la période latente se prolonge pendant quatre à cinq années en moyenne, souvent même beaucoup plus longtemps, si bien que, lors de l’apparition des premiers symptômes, le patient n’a gardé aucun souvenir de la voie par laquelle le bacille a pénétré dans l’organisme. De plus, la détermination précise de la porte d’entrée est presque toujours impossible, parce que celle-ci n’est pas dénoncée en général par un accident primaire analogue au chancre syphilitique.

Cependant un certain nombre d’auteurs ont cru pouvoir décrire un chancre lépreux à l’origine de l’infection (Marcano et Würtz, Leloir, de Beurmann et Gougerot, Goodhue, Goodhue et H asseltine, Klingmüller, Sakurane, Glingani et récemment Gougerot, Ragu et Jean Weill). Aucun de ces cas, à mon avis, n’est indiscutable. Tout d’abord, le fait qu’une tache, — d’ailleurs identique, tant au point de vue clinique qu’au point de vue histologique et bactériologique, à un élément de poussée exanthématique secondaire, — reste solitaire pendant plusieurs mois avant que se produise une éruption de taches multiples, ne prouve en aucune façon que la tache initiale siège au niveau de la porte d’entrée du virus lépreux. Ensuite, l’absence de récidive in situ du prétendu chancre et de généralisation de l’infection lépreuse à la suite de la destruction ou de l’éradication chirurgicale de la tache solitaire, est un argument sans valeur. Ne peut-on pas voir, en effet, sur des sujets atteints de lèpre confirmée, qui ont eu de multiples poussées exanthématiques, une tache érythémateuse qui persiste, durant des années, comme unique témoin de l’infection.

Sans nier l’existence du chancre lépreux, j’estime que ce diagnostic ne doit être porté qu’après un examen approfondi du patient pour s’assurer que la tache est bien la première manifestation de la lèpre. Une exploration soigneuse des régions ganglionnaires s’impose, notamment des aines, des régions cervicales et épitrochléennes, et si quelque ganglion offre les caractères de l’adénopathie hansénienne, il sera ponctionné en vue de pratiquer l’exa-

ÉTIOLOGIE

men bactériologique Une adénopathie bilatérale et symétrique, signe de généralisation du bacille spécifique par la voie lymphatique, exclurait nécessairement l’hypothèse d’un chancre lépreux. Par contre, l’existence d’un seul groupe ganglionnaire correspondant au territoire cutané où siège la tache unique, serait un argument en faveur d’un accident initial.

Il existe dans la littérature médicale d’assez nombreux exemples d’inoculation accidentelle de la lèpre. Mais bien peu sont assez précis et assez complets pour entraîner la conviction. La plupart ne constituent que de simples éléments de présomption. Ils sont rien moins que probants.

On peut les diviser en plusieurs catégories :

a) Les excoriations ou petites blessures que se font les enfants en jouant entre camarades. — - Ces observations sont, pour ainsi dire, calquées les unes sur les autres.

Hillebrand : A Bornéo, un enfant de couleur, atteint de lèpre anesthésique, enfonce son couteau dans une plaque insensible ; un enfant européen qui joue avec lui se pique, par bravade, avec le même couteau. Le sujet revint en Europe et, dix-neuf ans après, la lèpre se manifesta sur lui par des signes évidents. — Mac Namara : un enfant de race blanche se pique, à Batavia, avec une aiguille qu’un enfant venait de s’enfoncer dans des aires insensibles. Il devint lépreux. — Saxe rapporte un fait tout à fait analogue dont la victime fut le fds d’un médecin d'Hawaï. — Solano : par esprit d’imitation, un enfant de six ans se pique à la jambe avec une aiguille qu’un jeune nègre lépreux venait d’enfoncer dans sa jambe. Bientôt survinrent de la fièvre et des douleurs ; un an plus tard, il était lépreux. — Wortabe, d’Honolulu, a publié une observation tout à fait semblable.

b) Dans une seconde catégorie, on peut ranger les inoculations observées chez l'adulte à la suite de blessures produites par des instruments souillés de virus lépreux :

Clarac (Guyane française) : Piqûre d’aiguille au doigt ; des lépromes se forment le long de l’avant-bras. — Blanc: lèpre consécutive à une coupure de rasoir à la joue observée sur un infirmier qui se rasait dans la salle des lépreux. — Hundadze : Lin médecin se blesse en ouvrant un abcès. La guérison fut normale ; mais, deux mois après, la cicatrice se gonfla et rougit ; il y eut trois jours de fièvre. Trois semaines plus tard, tache rouge et gonflement du ganglion épitrochléen. On ht d’abord le diagnostic de syphilis ; mais en définitive on reconnut qu’il s’agissait de la lèpre. — Hatch : un étudiant se coupe à l’index gauche en faisant une autopsie et s’érafle la main droite. Quelques jours après, épaississement en forme de nodule et douleurs dans le nerf cubital. Plus tard, anesthésie et atrophie musculaire dans la région du coude; le diagnostic de lèpre lut confirmé par Vandyke Carter. Il n’est pas indiqué si l’examen bactériologique fut fait. — E. Ehlers : un médecin des Indes Occidentales se blesse au doigt en accouchant une négresse. La plaie guérit mal ; violentes douleurs dans le doigt blessé et finalement développement d’une lèpre anesthésique. — Walker : un Chinois d’Hawaï se blesse à l’oreille droite avec une épine. Cicatrisation difficile. Gonflement persistant un mois. L’autre oreille n’est pas intéressée. Présence de bacilles dans la sérosité. — E. Jeanselme : Métisse de la Guadeloupe, âgée de 10 ans, dont le frère, le père et la mère sont indemnes de lèpre. Enorme excroissance très dure occupant le lobule de l’oreille gauche, donnant l’impression d’une chéloïde associée intimement avec un léprome. Cette excroissance a débuté, au dire de la mère, à l’âge de 4 ans et demi, après le percement des oreilles par un bijoutier indigène. Le lobule droit est intact. Les premières macules érythémateuses, situées d abord au menton, puis aux cuisses, ne seraient apparues qu’après l’opération. Actuellement, gros tubercules sur les joues. Bacilles de Hansen nombreux dans le mucus nasal. Des bacilles acido-résistants ont été constatés dans la chéloïde.

LA fÈPRE

c) Des excoriations ou crevasses peuvent être infectées secondairement par du virus lépreux. — Blanc : une blanchisseuse, qui avait des plaies aux mains, et qui lavait le linge d'un lépreux devint lépreuse. Un Anglais qui avait une plaie au pouce et qui soignait une lépreuse fut contaminé. — Hamilton : un assistant blanc d’un lazaret, qui était en contact intime avec des lépreux, se fit une coupure à la main. Treize ans plus tard, se développa dans la cicatrice un foyer rouge sombre avec des troubles de la sensibilité. Ensuite apparurent d’autres foyers dans lesquels la recherche des bacilles fut positive. Cet homme était né en Ecosse ; il séjourna en Australie et alla avec Jonathan Hutchinson en Islande.

d) U inoculation peut avoir pour origine un instrument non désinfecté. — Cas de J. van Nieuwenhoven Helbacher (1924) : Un blanc, vivant dans le quartier européen à Batavia, atteint de cholélithiase, reçoit une injection de morphine avec une seringue qui venait de servir à piquer un lépreux et qui, par erreur, n’avait pas été désinfectée. Six mois plus tard, au point où l’injection avait été faite sur l’avant-bras, apparut un nodule. Une biopsie pratiquée quelques mois après démontra qu’il contenait des bacilles de la lèpre. Au cours de la seconde année qui suivit l’inoculation, de petits nodules se disséminèrent sur tout le tégument. — Cf. les essais d’inoculation de la lèpre à l’homme, pp. 214 et suiv.

e) L' inoculation de la lèpre peut avoir pour cause un tatouage. — Blanchard : début dans un cas au niveau d’un tatouage. — Blanquier : A la côte d’ivoire, il n’est pas rare que la première manifestation se développe au niveau d’un tatouage. — Mitsuda (Japon) : Artisan de 39 ans. A 14 ans, tatouage au bras gauche ; à 19 ans, au dos. A 31 ans, soudainement anesthésie dans la région cervicale droite ; ensuite, paralysie faciale progressive, atrophie des muscles de la main, attitude des doigts en flexion, troubles de la sensibilité aux membres, etc. A 38 ans, infdtrations en premier lieu au bras gauche le long des lignes de tatouage. Au microscope, bacilles siégeant surtout dans les cellules tatouées. — Kensuke Mitsuda : propriétaire rural, 50 ans. Enfant, il eut une maladie du cerveau et n’alla pas à l’école. De 18 à 30 ans, il se fit faire de nombreux tatouages avec de l’encre de Chine et du cinabre. A l’âge de 40 ans, se développèrent des infiltrats lépreux au niveau des points tatoués avec le cinabre, au visage, aux bras, aux jambes principalement à la gauche. Nerf cubital gauche épaissi. Lèvre paralysée du même côté. Pas de bacilles dans le nez. Dans les cellules du tatouage, il y avait de petits grains ou cristaux de cinabre et de nombreux bacilles, les noyaux des cellules en étaient recouverts.

/) La vaccination a été accusée de jouer un rôle dans la propagation de la lèpre. Arning attribue la dissémination de la lèpre à Hawaï à l’inoculation du vaccin de bras à bras. Chaque épidémie de variole (1868, 1873 et 1881) fut suivie de tournées de vaccine, et, après celles-ci, on nota une rapide extension de la lèpre. A Lahaina, dans l’île Maui, une année après la vaccination générale, cinq cas de lèpre furent observés dans une région qui, jusque-là, paraissait exempte de cette maladie. Dans la lèpre cutanée, Arning a constaté des bacilles dans la lymphe vaccinale, soit quand les pustules étaient situées sur une lésion dermique, soit même quand la peau était d’apparence normale. Dans les cas où la peau ne contient pas de bacilles, dans la lèpre nerveuse par exemple, on n’en constate pas non plus dans la lymphe vaccinale. De nombreux expérimentateurs, entre autres Pitres, Durodié, Eichhorst, Havelburg, Mérian, Sugai, ont confirmé la présence du bacille de Hansen, parfois en nombre énorme (Franc a), dans les pustules de la vaccine. Mais il n’est pas prouvé que les vaccinations en masse pratiquées aux îles Hawaï ont été la principale cause de l’extension épidémique de la lèpre dans cet archipel. Des travaux d’HASSELTiNE, en effet, il ressort que la vaccination

ÉTIOLOGIE

peut provoquer la mise en évidence d’une infection lépreuse évoluant jusqu’alors à l’état latent.

Parmi les cas de transmission de la lèpre par la vaccination, le plus connu est celui rapporté par Gairdner : Un médecin exerçant dans une île située sous les tropiques où la lèpre est endémique, vaccine son lils avec de la lymphe prise sur un enfant de famille lépreuse chez lequel la lèpre semble s’être déclarée dans la suite. Puis, il se sert de son fils comme vaccinifère pour vacciner l’enfant d’un capitaine de navire qui faisait de continuels voyages entre l’ Écosse, sa patrie, et l’île en question. Dans la suite, la lèpre devint manifeste chez les deux enfants. L’observation ne dit pas si la première manifestation fut un chancre lépreux situé au niveau d'une des pustules vaccinales.

Dans les deux observations suivantes de DAÜBLER,les premiers signes se montrèrent, soit au niveau des piqûres, soit dans leur voisinage :

1er Cas. Femme de 36 ans dont la famille est indemne de lèpre. Il y a quelques années, cette femme a été vaccinée pour la seconde fois. Il ne se forma pas de pustules, mais pendant deux mois il y eut de l’abattement. Deux mois et demi après, les piqûres vaccinales se tuméfièrent, ensuite des taches d’un jaune brun apparurent. La dixième semaine, la peau du bras et du tiers supérieur de l’avant-bras se colora en brun, elle était ridée et le placard prit de l’extension. La quatorzième semaine, la malade eut des frissons et peu après se montrèrent des taches sur les joues et le front ; la dix-huitième semaine, il y avait des tubercules sur le front.

2e Cas : Métis de 15 ans, vacciné en même temps que le sujet du cas 1 et par le même médecin. Manifestations semblables aux bras. Le second mois, taches sombres, infiltrées au front et aux joues. Le troisième mois, lèpre typique au front. La lymphe inoculée aux deux malades provenait d’une personne qui mourut plus tard de lèpre tubéreuse.

En somme, la plupart de ces observations sont trop succinctes pour être démonstratives. Quelques-unes d’entre elles seulement notent qu’il apparut un chancre lépreux au niveau de la solution de continuité. Dans les cas assez rares où la premier accident apparent siégeait au niveau de la cicatrice de la plaie supposée infectée, ou démontrée infectée par l’examen bactériologique, il n’est pas certain que la blessure ait servi de porte d’entrée au virus, car il n’est pas interdit de supposer que le tissu cicatriciel d’une plaie banale puisse faire l’office de point d’appel et de fixation à l’égard de bacilles provenant d’une infection hansénienne antérieure et latente. Enfin, et c’est l’objection capitale, toutes ces observations ont été recueillies dans des contrées infestées de lèpre ; celle-ci a donc pu s’introduire dans l’organisme par d’autres voies que la surface cutanée.

On pourrait être conduit à supposer que la lèpre pénètre parfois dans l’organisme à la faveur de la gale et autres dermatoses parasitaires qui sont communes en milieux indigènes au cours de la première enfance. La statistique de Rodriguez, portant sur 334 enfants au-dessus d’un an, va à l’encontre de cette hypothèse ; 23 seulement n’avaient pas eu d’affections cutanées, ils donnèrent un pourcentage de 17,4 pour 100 de lèpre. Quant aux 311 autres enfants, 178 avaient eu la gale, or de ceux-ci 13 pour 100 seulement devinrent lépreux.

b) Le siège des premières manifestations de la lèpre peut=il fournir des données utiles sur le point de pénétration du virus ?

D’après Arning, il n’est pas douteux que dans les régions où les indigènes marchent nu-pied, les symptômes de la lèpre sont plus communs aux membres inférieurs que dans les contrées où ils portent des chaussures. Geill (Indes Néerlandaises), Muir (Inde Anglaise) font la même remarque. Rogers avance que les localisations hanséniennes aux membres inférieurs sont fréquentes dans les contrées montagneuses et rocailleuses, rares au contraire dans les plaines d’alluvions.

Parmi les nombreuses statistiques qui ont été publiées, celle de Cognac et Mougeot (Indo-Chine) est l’une de celles qui montrent le mieux l’énorme fréquence de la première manifestation apparente de la lèpre sur les régions découvertes :

Éruption généralisée . - .

Aux pieds .

» mains .

» mains et pieds à la fois . . .

» visage .

» visage et membres .

» jambes .

» bras .

» dos .

Au ventre .

» dos et hanches .

» cou .

» épaules .

» ventre et membres à la fois

» siège .

» poitrine .

» tronc .

526 cas 550 »