VIII. — APPAREIL URINAIRE

Reins. — - On y observe deux ordres de lésions bien différentes, mais qui peuvent coexister : d’une part des foyers lépreux, d’autre part des néphrites diffuses.

Les foyers lépreux du parenchyme rénal sont rares ; la nature hansénienne des altérations décrites par Hedenius a été contestée par H. -P. Lie.

Dans le cas de lèpre viscérale publié par Doutrelepont et Wolters, il existait un faible épaississement de la trame conjonctive autour des vaisseaux de calibre, au voisinage des petites ramifications vasculaires de la couche corticale et des glomérules. Ce tissu était parsemé d’une grande quantité de cellules volumineuses, polymorphes, chargés de bacilles. Ceux-ci étaient aussi très abondants dans les glomérules, les vaisseaux et leurs endothéliums. Par contre, les canalicules urinifères et leur revêtement épithélial étaient tout à fait normaux. La recherche des bacilles dans l’urine fut toujours négative.

Uhlenhuth et Westpal ont observé une prolifération interstitielle manifeste de noyaux et une altération profonde des épithéliums des glomérules, des tubes contournés et droits qui, en certains points, se coloraient imparfaitement. Malgré l’importance de ces lésions, il fallut parcourir de nombreuses préparations pour trouver quelques bacilles isolés dans le tissu conjonctif proliféré. Les canalicules urinifères, en étaient totalement dépourvus ; aussi les auteurs se demandent s’il ne s’agirait dans ce cas d’une néphrite toxique.

Brutzer, dans 9 cas de lèpre tubéreuse, relève des lésions variées du rein: chez les sujets âgés, le petit rein contracté ; — 3 fois, le gros rein blanc ; — 4 fois, la néphrite hémorrhagique avec des foyers interstitiels ; — 6 fois, des bacilles dans les foyers du tissu conjonctif et une seule fois dans les glomérules.

Les cas d’infiltration lépromateuse du rein sont tout à fait exceptionnels, mais on trouve assez fréquemment dans le parenchyme rénal de petits amas bacillaires qui ne provoquent aucune réaction des tissus et qui ne méritent pas le nom de foyers. Ces colonies microbiennes erratiques ont été signalées par Nonne, Cornil et Babes, Lima, Azevedo et Havelburg, Wynne, Beaven Rare.

(1) G. Ninni et T- de Sançtis Monai-di, L’Hygiène sociale, 25 janv. 1932, p. 13S9.

A l’autopsie d’un lépreux dont la mort avait été causée par une streptococcie généralisée, j’ai trouvé de nombreux amas bacillaires arrêtés dans les glomérnles. Le tissu conjonctif intertubulaire de la couche corticale contenait des globi et des cellules cubiques bacillifères. Au voisinage d’une artère de la voûte, on pouvait reconnaître à un faible grossissement un amas considérable formé de plusieurs boules contenant des bacilles très granuleux. Ces amas avaient déterminé la formation d’un petit nodule infectieux. Une autre artère de la voûte contenait plusieurs colonies bacillaires dans sa tunique musculaire et dans sa couche externe. Dans les reins de ce sujet qui avait succombé, — -je le rappelle, — ■ à la streptococcie, les amas bacillaires étaient innombrables, non-seulement, dans l’infdtrat interstitiel, mais aussi dans la lumière des tuhuli contorti (PI. XIV, fig. 3).

De Beurmann et Gougerot ne sont pas éloignés de mettre sur le compte du bacille toute la série des réactions tissulaires depuis la néphrite aiguë jusqu’au gros rein blanc et la sclérose ; mais ils concèdent que la preuve n’est pas encore faite.

Je viens de dire que, sur 9 autopsies de lèpre tubéreuse, Brutzer signale 4 fois la néphrite hémorrhagique accompagnée de foyers lépreux. De Beurmann et Gougerot en

Fig. 206. — Urétrite lépreuse (E. .Jeanselme. Bull, de la Soc. de patli. exotiq., 8 juillet, 1914).

Cellules bacillifères contenues dans une gouttelette de pus grisâtre et visqueux, provenant de la fosse naviculaire.

rapportent un cas fort intéressant dans une 1 orme maculo-anesthésique bénigne : hématurie se prolongeant du deuxième au trentième jour de la poussée ; urine contenant beaucoup d’albumine (globuline et sérine), des hématies, des polynucléaires et surtout des mononucléaires, des éosinophiles en quantité anormale, des cellules du rein et de la vessie, de nombreux cylindres hématiques et quelques bacilles granuleux.

Ce cas établit pour ainsi dire la transition entre les lésions en foyers et les néphrites diffuses proprement dites.

D’après ses constats d’autopsie, B. Rare relève à la Trinidad, dans 29,4 pour 100 des cas environ, des lésions rénales qu’il désigne ainsi : néphrite aiguë, 1 cas; — gros rein blanc, 11 cas; — forme mixte, 8 cas; — rein contracté, 3 cas. La durée de la maladie, dans ces cas, était en moyenne de 12 ans et 8 mois.

Les altérations histologiques observées dans ces néphrites sont multiples. Aux lésions de néphrite chronique s’associe fréquemment la dégénérescence amyloïde. Celle-ci prend de grandes proportions dans les formes trophoneurotiques et envahit le foie, la rate, l’intestin et les ganglions lymphatiques.

D’après Ivobayashi (60 examens microscopiques), la capsule du rein est normale, la coupe est généralement d’aspect trouble à l’œil nu ; le tissu interstitiel est presque constamment le siège d’une infiltration cellulaire et le plus souvent, dans les formes tubéreuses en particulier, d’une prolifération conjonctive. Les altérations sont plus prononcées dans la couche corticale que dans la couche médullaire. Rarement la capsule de Bowmann est épaissie ; les cellules endothéliales des glomérules sont le plus souvent troubles et gonflées ou hyalines. Dans les glomérules on trouve, exceptionnellement dans les formes nerveuses et maculeuses, mais d’une façon presque constante dans la forme tubéreuse, des bacilles

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parfois fort nombreux. L’épithélium des tubes urinifères est rarement normal, le plus souvent il est trouble et tuméfié, en dégénérescence graisseuse légère. Les vaisseaux sanguins ne seraient jamais altérés. Kobayashi n’a pas trouvé de bacilles dans leur lumière et dans l’épaisseur de leurs parois.

Dans un très petit nombre de cas, il existait dans le rein des foyers de tuberculose qui contenaient toujours des bacilles de Ivocn.

D’après Sugai, il est fréquent d’observer des bacilles de la lèpre en faible quantité dans des glomérules tout à fait normaux.

Ces lésions se traduisent par des symptômes dont le principal est l’albuminurie. Celleci peut être assez discrète, soit 0 gr. 50 par jour pendant les périodes de trêve. Elle peut au contraire être massive pendant les périodes d’activité. La teneur des urines en albumine est alors couramment de 2 gr. 50 à 3 grammes. Elle peut être même aussi élevée que dans la néphrite syphilitique secondaire. Souvent cette albuminurie énorme est parfaitement supportée. Je l’ai rarement vue entraîner delà dyspnée, mais elle peut se compliquer d’accidents intestinaux et d’anasarque. Je trouve mention dans mes notes d’un certain nombre de ces formes graves. En voici quelques exemples : 1° Albuminurie massive, cylindres urinaires et diarrhée incoercible, au cours d’une violente poussée fébrile de pseudo-rhumatisme infectieux accompagnée d’une éruption généralisée de tubercules, d’un vaste érythème desquamatif dessinant un maillot continu sur la moitié inférieure du corps, de rhinite et d’iritis ; — 2° Au cours d’une poussée tégumentaire, albuminurie avec cylindres et anasarque qui furent la cause de la mort ; — 3° Sur un sujet de 16 ans, atteint depuis quatre ans d’une forme maculeuse floride à évolution rapide, on observait, pendant les poussées subintrantes, des urines rares, troubles, fortement albumineuses, riches en cylindres, une diarrhée incoercible, un œdème étendu, de la faiblesse et un amaigrissement extrêmes qui entraînèrent promptement une issue fatale ; — 4° Lors d’une poussée hansénienne suraiguë caractérisée par une éruption de tubercules et un exanthème scarlatiniforme desquamatif fort étendu, par de la rhinite, de l’injection des conjonctives, de la kératite et de l’iritis, par une fièvre rémittente durant un mois environ et par des douleurs pseudo-rhumatismales : apparition, sans œdème ni anasarque, d’une albuminurie massive (plusieurs grammes) sans autre indice d’urémie qu’une diarrhée incoercible, très fétide et striée de sang. Après la rétrocession de la poussée, l’albuminurie persista et fut probablement la cause de la mort ;

5° Un homme adulte, atteint d’une forme maculeuse, remarque que la marche provoque de la dyspnée ; de l’œdème malléolaire, se montre, puis anasasque, albuminurie intense entraînant la mort.

Toutefois, les recrudescences fébriles de la lèpre ne s’accompagnent pas nécessairement d’albuminurie. Sur un de mes malades, pendant toute la durée d’une violente poussée tégumentaire avec fièvre et vives douleurs périarticulaires, la recherche de l’albumine fut constamment négative.

B. Rare, Serra, sont d’avis que la néphrite n’abrège pas sensiblement la durée de la vie des lépreux. Les cas de mort que j’ai enregistrés ne me permettent pas de partager cette opinion.

Presque toujours la recherche des bacilles de la lèpre dans les urines des sujets atteints de néphrite hansénienne est infructueuse. Cela n’est point surprenant, puisque Rare, à l’examen post mortem de 49 reins atteints de lésions n’a pu mettre en évidence le bacille de la lèpre que dans un cas de forme mixte. Toutefois la pl. XIV, lîg. 3, montre qu’il n’en est pas toujours ainsi.

D’autre part, des lépreux qui ne présentent aucun signe de localisation rénale (foyers ou néphrite), peuvent avoir de la bacillurie. Parmi ceux qui l’ont constatée, je citerai :■ Cornil, Babes, Brutzer, Azevedo, De La Camp, Havelburg, H. -P. Lie, Sugai, De Beurmann et Gougerot. Dans ce dernier cas le patient, âgé de 24 ans, était sujet depuis

l’âge de 12 ans à des aceès fébriles avec éruption de lépromes, tuméfaction du foie, de la rate et des ganglions, ictère, etc. L’urine contenait des bacilles, mais aucun autre élément anormal. Des observations semblables ont été faites par F. de Barrera et Chavarria. Lagane rapporte un cas de bacillurie abondante sans albuminurie et hématurie, après l’emploi de salvarsan ; l’inoculation au cobaye fut négative. Dans un second cas, la bacillurie existait avant et après l’injection de salvarsan, enfin dans un troisième cas, non traité par le salvarsan, cet auteur trouva des bacilles dans les urines.

Souvent les globi sont trop volumineux pour cheminer à travers les tubes urinifères non lésés. Telle est la raison pour laquelle, à mon avis, la bacillurie n’est pas fréquente. Je ne suis jamais parvenu à la mettre en évidence malgré des recherches réitérées.

Contrairement aux assertions de Fisichella, Campana et Cortona n’ont pas constaté que l’urine des lépreux fût plus toxique que celle de l’homme sain. Calderone considère que leur toxicité est diminuée. Chatinière conclut de ses expériences que l’urine des lépreux possède une toxicité quatre fois moindre que celle d’un sujet normal. Petrini admet par contre que leur toxicité est accrue. La question a été reprise plus récemment par Marras et Fr au. D’après eux, l’urine des lépreux est un peu moins toxique que celle d’un sujet sain. La diminution du pouvoir toxique serait indépendante des caractères cliniques, de la forme, de la durée et de la gravité de la maladie. L’urine des lépreux traités devient un peu plus toxique.

Babes a vu de petits nodules lépreux sur la muqueuse vésicale. Kobayashi, sur 60 examens nécropsiques n’a trouvé dans la vessie à l’œil nu et au microscope ni bacilles de la lèpre, ni lésions quelconques.

Sur 49 autopsies faites parle même auteur, l’examen macroscopique et microscopique de la prostate fut totalement négatif.

Au cours de ma mission en Extrême-Orient (1899-1900), j’ai constaté que certains lépromes pouvaient intéresser la fosse naviculaire et provoquer une urétrite lépreuse. Le pus obtenu par expression contenait des myriades de bacilles de Flansen. Malgré son importance, cette voie d’émission bacillaire n’a pas retenu l’attention des léprologues. Cependant Thiroux, en 1903, en rapporte un cas observé sur un malgache dont la lèpre affectait la forme mixte. Le méat était rétréci, la miction douloureuse et le sujet se croyait atteint de blennorrhagie chronique. L’origine de cette affection remontait à la puberté. La goutte d’urétrite de ce lépreux contenait des bacilles de Hansen. Hallopeau et Grandchamp ont signalé, en 1905, entre autres signes d’une poussée aiguë lépreuse, une « urétrite suppurative sans gonocoques et avec de nombreux bacilles de Hansen ». En 1914, j’ai publié nu nouveau cas d’urétrite lépreuse chez un sujet atteint d’une lèpre mixte bien caractérisée. Depuis six mois environ, disait-il, la miction était pénible et le jet d’urine était grêle. Le gland mis à découvert était blindé de lépromes. L’un d’eux, développé autour du méat, infiltrait sur plus d’un centimètre de hauteur la paroi uréthrale et faisait corps avec la fosse naviculaire. La consistance de ce noyau était assez analogue à celle que donnerait un chancre syphilitique du canal. Peu à peu, ce léprome avait déterminé une atrésie du méat. Par expression du canal, il m’a été possible d’obtenir des gouttelettes d’un pus grisâtre et visqueux. Étalé sur lame et coloré par les méthodes usuelles, ce pus montrait de très nombreux polynucléaires intacts, des macrophages et de volumineuses cellules épithéliales à grand noyau clair. Sur chaque frottis, on découvrait très facilement des bacilles acidophiles conglomérés en boules épineuses. On comptait en moyenne une dizaine de ces boules dans chaque gouttelette d’exsudat. Elles étaient accolées à des noyaux de polynucléaires et de macrophages. Nulle part il n’existait de bacilles isolés (fig. 206). Ces caractères bactériologiques qui sont ceux du bacille de

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Hansen ne permettent pas de le confondre avec le bacille de Koch, le bacille du smegma et les pseudo-acido-résistants.

Enfin, en 1926, j’ai eu l’occasion de recueillir un nouvel exemple d’urétrite hansénienne sur un lépreux de forme mixte. Le méat urinaire était rétréci par une bride cicatricielle. Sur sa lèvre droite on apercevait dans la fosse naviculaire un petit nodule ulcéré, grisâtre, donnant lieu à un écoulement purulent peu abondant dans lequel se voyaient des globi bacillaires. Une méatotomie fut nécessaire pour introduire l’urétroscope et l’on remarqua que cette petite intervention fut parfaitement indolore. La muqueuse des portions postérieure, moyenne et antérieure du canal était souple et non infiltrée. Quant à la fosse naviculaire, elle était uniformément rouge et légèrement enflammée, mais non suintante. Le pus qu’on obtenait par expression venait exclusivement du nodule ulcéré, de la taille d’une forte lentille, rendu parfaitement visible depuis le débridement. En 1928, von Bassewitz observe un nouvel exemple d’urétrite lépreuse sur un Brésilien atteint d’une forme mixte considérée à tort comme un cas de syphilis. Un traitement par l’iodure de potassium (4 grammes par jour) détermina immédiatement une violente poussée inflammatoire de tous les tubercules cutanés et un écoulement urétral très riche en bacilles de la lèpre. Cinq mois après, le sujet était sensiblement amélioré et l’urétrite avait complètement disparu.

Les signes cliniques de l’urétrite lépreuse ne sont pas ceux d’une urétrite blennorrhagique aiguë ou chronique. Dus à la sténose constante du méat, ils consistent en une douleur peu vive localisée à l’extrémité libre du gland pendant la miction et dans la gracilité du jet. Le liquide obtenu par l’expression du méat n’a pas les caractères du pus commun, c’est une sécrétion épaisse, grisâtre, filante comme du baume de Canada.

Le mode de groupement des bacilles acido-résistants contenus dans le liquide n’appartient qu’au bacille de Hansen.

L’importance de cette urétrite bacillifère est d’autant plus grande que la plupart de ces lépreux étaient en période d’activité sexuelle. — Honeij a trouvé dans trois cas, une ulcération du canal (1).