CHEZ L'HOMME
A. — Chez Y homme, des tubercules peuvent se disséminer en plus ou moins grand nombre sur les organes génitaux externes, sur les bourses et le fourreau de la verge, sur le prépuce qu’ils infiltrent et transforment en phimosis, sur le gland où ils simulent le chancre induré syphilitique au point que l’erreur est à peu près inévitable lorsque des ganglions hypertrophiés, indolents et mobiles, sont groupés en pléiades dans les aînés. Toutefois la consistance de ces ganglions est généralement moins ferme que celle de l’adénite syphilitique, cependanr l’examen bactériologique peut être nécessaire pour établir le diagnostic différentiel. L’urétrite hansénienne a été décrite dans les localisations de l’appareil urinaire (p. 470).
Les localisations sur le testicule et l’épididyme sont d’une extrême fréquence, surtout dans les formes mixtes à prédominance tégumentaire. Sur 131 hommes hospitalisés à la léproserie de Mandalay (1900), 46 étaient porteurs de lésions testiculaires ; sur les 85 lépreux qui figurent dans ma statistique métropolitaine, 27, soit près du tiers, avaient des lésions de la glande génitale. C’est une proportion qui dépasse de beaucoup celle que Ton observe dans la syphilis ou la tuberculose. Encore faut-il remarquer que beaucoup de sujets dont les organes génitaux sont actuellement indemnes présenteront certainement des localisations testiculaires au cours de l’évolution ultérieure de l’infection. En sorte que bien peu de sujets, si l’on excepte ceux qui sont atteints de la forme nerveuse, échappent aux manifestations de Torchi-épididymite. Les principaux caractères cliniques de celle-ci sont exposés dans le tableau suivant qui résume ma statistique métropolitaine :
N° de l’Obs.
Forme de la lèpre
Age
du malade
Age auquel la lèpre est apparue
Age auquel les
lés. testic.
sont
apparues
Description clinique des lésions testiculaires
Autres troubles ou lésions d’origine génitale
Mixte
64 ans
54 ans
Lésion unilatérale torpide ne paraissant porter que sur l’épididyme qui est inégal et induré.
Les tuniques vaginales, les cordons spermatiques, les vésicules séminales et la prostate ne semblent pas intéressés. — Absence totale de puissance génitale : le sujet est un ancien syphilitique, mais il ne présente aucun signe de tabès.
56 ans
fort
lointain
Lésions bilatérales d’allure torpide. — A gauche, l’épididyme très amplifié est induré ; le testicule peu augmenté de volume est blindé de nodules aplatis. — A droite, l’épididyme induré est bourré de nodules.
Mixte
41 ans
26 ans
Les deux testicules, très atrophiés et très irréguliers, sont presque insensibles à une forte pression.
Les désirs vénériens, autrefois très impérieux, ont diminué insensiblement depuis 8 à 9 ans.
Actuellement, incapacité de pratiquer le coït à cause de la flaccidité de la verge. Mais la masturbation est suivie d’éjaculation.
ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE
N° de robs.
Forme de la lèpre
Age
du malade
Age auquel la lèpre est apparue
Age auquel les
lés. lestic.
sont
apparues
Description clinique des lésions testiculaires
Autres troubles ou lésions d’origine génitale
Mixte
18 ans
12 ans
13 ans (?)
Quatre poussées successives d’orchiépididymite aiguë fébrile, les trois premières localisées à gauche, la dernière bilatérale. — Rétrocession rapide de la tuméfaction et indolence relative rendant l’exploration facile. — Voir la description déraillée des poussées pp. 478-479.
Diminution considérable des désirs vénériens.
— Aucun signe d’infantilisme ni de retard du développement corporel, bien que la lèpre soit apparue à 12 ans, sans doute à cause de la précocité génitale du sujet.
Mixte
25 ans
8 ans
Les organes génitaux ont subi un véritable arrêt de développement.
État myxoedémateux :
infiltration gélatiniforme de tout le tégument, qui prédomine à la face. Coloration cyanotique des mains et des pieds, des avant-bras et des jambes.
Grande tendance au refroidissement. Induration scléreuse de la peau du dos des mains, des pieds et des cous-de-pied. La barbe n’a jamais poussé.
Le corps est absolument glabre.
10 ans
Orchi-épididvmite lépreuse bilatérale, d’allure froide.
Absence de cils, sourcils, barbe et poils du corps.
Mixte
30 ans
25 ans
A plusieurs reprises, sans écoulement urétral, gonflement énorme et douloureux des bourses. — Induration de la tête de l’épididyme g.; le testicule gauche, peu augmenté de volume, est dur et très irrégulier.
Désirs génitaux conservés.
Mixte
28 ans
15 ans
Lésions bilatérales ; à droite, grosse masse indurée paraissant située dans la queue de l’épididyme ; un épanchement dans la vaginale ne permet pas de palper le testicule ; — à gauche, atrophie et induration très prononcée du testicule.
Dans le cours d’une poussée aiguë dont les principaux symptômes furent : une fièvre élevée, une éruption de tubercules et le gonflement des nerfs cubitaux, les bourses ont acquis le volume des deux poings, tout en restant indolentes. Elles étaient distendues par une hydrocèle bilatérale qui ne permettait pas de palper les testicules. La douleur testiculaire à la pression était conservée. Cette hydrocèle double qui subit des fluctuations existerait, au dire du malade, depuis les premiers symptômes de la lèpre. Pas de lésions appréciables des cordons spermatiques, des vésicules séminales et de la prostate.
Mixte
23 ans
13 ans
Testicule droit de volume réduit, induration diffuse de la queue de l’épididyme, pas de vaginalite. — Testicule gauche, de volume normal, son épididyme est induré.
Érections rares. Les désirs vénériens ont beaucoup diminué depuis deux ans.
N° de l’Obs.
Forme de la lèpre
Age
du malade
Age auquel la lèpre est apparue
Age auquel les
lés. testic.
sont
apparues
Description clinique des lésions testiculaires
Autres troubles ou lésions d’origine génitale
Mixte
22 ans
7 ans
Testicule droit petit. ■ — Testicule gauche retenu au-dessus de l’anneau.
Corps complètement glabre sauf au niveau des aisselles et du pubis qui sont bien fournis.
Mixte
44 ans
5 ans
Lésions indolentes : la tète de l’épi didyme droit est infiltrée, gros noyau dur au niveau de la queue ; — pas de lésions à gauche ; — les cordons spermatiques paraissent indemnes.
Macu-
leuse.
Infiltra¬
tion
très
prononcée
des
taches.
53 ans
Les bourses sont distendues par un énorme épanchement qui remplit les deux tuniques vaginales. La fluctuation et les transparence sont manifestes. Une ponction ramène un liquide jaune-citrin contenant une multitude de paillettes brillantes et micacées. Cette hydrocèle double est tout à fait récente : douze jours auparavant, il est noté que les glandes génitales ne sont pas altérées. Cette hydrocèle a coïncidé avec une poussée de taches érythémateuses très infiltrées.
Mixte
64 ans
45 ans
30 ans
Il y a 15 ans, sans fièvre ni symptômes généraux, les bourses acquirent le volume des deux poings. Elles étaient absoment indolentes. Le malade n’éprouvait aucune gêne fonctionnelle, le coït s’effectuait normalement.
Actuellement, des deux côtés, le testicule est souple, mais très petit et hyperres thésié. La queue des épididymes contient un gros noyau plus volumineux que le testicule lui-même. — - Pas de funiculites.
Le malade n’est pas syphilitique. — Deux blennorrhagies.
Mixte
Actuellement, les testicules et les épididymes sont bourrés de tubercules. L’indolence est absolue. — Pas d’épanchement vaginal. — - Pas d’urétrite. — Syphilis deux ans environ avant les premiers signes de la lèpre.
Mixte
36 ans
31 ans
Des deux côtés, épididymes et testicules fusionnés en masses indistinctes sont bourrés de tubercules qui donnent à la palpation la sensation d’une praline. — Cinq ans plus tard, on note l’absence de lésions des testicules et des épididymes.
Pas d’urétrite hansénienne. — Gros nodule hypodermique encastré dans le scrotum.
Mixte
30 ans
27 ans
Des deux côtés les testicules et les épi didymes sont très volumineux et totalement indolents.
Mixte
29 ans
27 ans
Orcbi-épididymite double : gros noyaux durs et légèrement douloureux à la pression dans la queue des épididymes ; testicules lisses, durs, un peu atrophiés.
Mixte
40 ans
34 ans
Les testicules, plus petits qu’à l’état normal, ne sont ni indurés, ni douloureux. Etaient-ils déjà atrophiés avant la maladie ?
ÉTUDE ANATOMO CLINIQUE
N? de l’Obs.
Forme de la lèpre
Age
du malade
Age auquel la lèpre est apparue
Age auquel les
lés. testie.
sont
apparues
Description clinique des lésions testiculaires
Autres troubles ou lésions d’origine génitale
Mixte
43 ans
39 ans
Pas de lésions testiculaires, lors du premier examen. — A la suite de deux injections de B. C. G., éruption de nodules lépreux et hypéresthésie des bourses qui rendent la palpation des testicules malaisée ; on constate cependant qu’ils sont bourrés de nodules. — On peut interpréter cette éclosion de nodules dans la peau et les testicules comme une réaction focale.
Urétrite hansénienne.
13 ans
Depuis longtemps, le testicule gauche est volumineux et légèrement sensible.
Après une première injection de B. C. G., l’hyperesthésie augmente et après la cinquième elle devient intolérable. — Cette exacerbation de la douleur paraît due à une réaction focale.
Mixte
55 ans
25 ans
Volume énorme des deux testicules et des deux épididymes, surtout à droite.
Pas d’épanchement dans les vaginales. — A la suite d’une violente poussée de nodules cutanés accompagnée d’une réaction fébrile intense, recrudescence des localisations génitales : testicule droit fondu avec l’épididyme en une masse unique. Cette tumeur diffère du galet de la syphilis tertiaire, l’épididyme participe à sa formation ; en outre, la consistance est moins dure et aussi moins uniforme, la palpation permet de sentir dans le parenchyme testiculaire des noyaux voisins les uns des autres. — Testicule gauche tuméfié et infiltré. — Des deux côtés, indolence remarquable sauf en un point de la tumeur gauche qui paraît correspondre à l’épididyme.
Nodule érosif à base très dure, situé au niveau du filet de la verge, d’aspect identique à celui d’un chancre induré. Nombreux bacilles de Ilansen dans le produit de grattage.
Mixte
29 ans
26 ans
Orclii-épididymite bilatérale avec hypéresthésie, surtout à gauche, qui rend impossible une palpation méthodique. — Gros noyau dans la queue de l’épididyme gauche. - — ■ Les testicules semblent quelque peu atrophiés.
Pas d’urétrite hansénienne.
Mixte
44 ans
42 ans
Les deux testicules sont indolents, souples et normaux. Dans le corps et surtout la queue des épididymes, il existe des nodosités bien circonscrites ; l’une d’elles, située dans la queue deM’épididyme droit, a le volume d’une noisette. — Pas de vaginalite. — Le malade a eu la blennorragie, mais jamais d’orchite.
Mixte
24 ans
22 ans ?
21 ans ?
Ce cas est d’une extrême complexité à cause de l’intrication des phénomènes de la lèpre avec ceux de la filariose. Il est difficile de préciser la part qui revient à cha cune de ces deux maladies dans les lésions testiculaires.
1er examen : Bourses très volumineuses, notamment la droite. La palpation est
N° de l’Obs.
Forme de la lèpre
Age
du malade
Age auque est apparut
Age auque les
lés. testic.
sont
apparues
Description clinique des lésions testiculaires
Autres troubles et lésions d’origine génitale
tout à fait indolente. Hydrocèle plus marquée à droite qu’à gauche. Du côté droit, le testicule et l’épididyme sont bourrés de nodules, leur surface est irrégulière comme celle d’une praline. — Même état, mais moins prononcé, du testicule et de l’épididyme du côté gauche. — Les deux cordons sont normaux, de même les vésicules séminales et la prostate. — Une ponction de la vaginale droite retire 20 c. c. d’un liquide citrin très limpide. L’examen, après centrifugation prolongée, y montre des mononucléaires et de nombreuses micro Pilaires, mais pas de bacilles acido-résistants.
2e examen : A la suite d’une poussée fébrile, le malade se plaint de souffrir au niveau de la bourse gauche et de la racine du membre correspondant. La palpation, fort douloureuse, ne peut être que superficielle. La masse testiculo-épididymaire a la forme et le volume d’un œuf de dindon ; sa surface est entièrement lisse. Dès le lendemain, sédation des douleurs ; l'exploration, devenue facile, on constate un empâtement diffus dans lequel on ne peut distinguer le testicule de l’épididyne.
Une ponction ne retire pas une goutte de liquide ; l’aiguille a transfixé le testicule. Dans le suc testiculaire, nombreuses fdaires, mais pas de bacilles de Hansen.
Mixte
32 ans
30 ans ?
L’épididyme droit est bourré de nodules ayant le volume d’un pois ou d’un noyau de cerise. Le testicule correspondant paraît sain ; toutefois sa sensibilité à la pression est très diminuée. - — L’épididyme gauche est quelque peu infiltré, le testicule gauche paraît sain.
Mixte
35 ans
Lésions testiculaires, bilatérales et symétriques, indolentes au point qu’elles se sont développées à l’insu du malade. — La moitié supérieure des deux testicules est bourrée de nodules du volume d’un pois. Au niveau du pôle inférieur, les nodules confluents constituent une masse unique dont la surface est inégale comme celle d’une praline. — Pas de funiculite. — A remarquer que le malade n’a eu qu’une blennorragie non suivie d’orchiépididymite.
Mixte
46 ans
30 ans
Les deux testicules, très durs et très atrophiés, ont le volume d’une aveline.
ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE
Cette statistique donne lieu aux remarques suivantes :
1° L’orchi-épididymite s’observe dans les formes à manifestations nodnlaires prédominantes. Dans un cas unique, elle coïncidait avec une éruption de taches érythémateuses, mais celles-ci étaient très infiltrées, elles n’appartenaient donc pas à la forme maculo-anesthésique ;
2° L’orchi-épididymite peut être précoce (obs. 5) ou tardive (obs. 54). Il est difficile de préciser son début, parce qu’elle s’installe insidieusement, sans éveiller de douleurs vives, au cours d’une poussée tégumentaire aiguë qui accapare l’attention du malade et du médecin. Alors même qu elle se manifeste par des symptômes locaux, rien ne prouve qu’elle n’a pas été précédée d’une localisation torpide ;
3° Il est rare que les lésions se cantonnent dans une des glandes. Habituellement, elles sont d’emblée bilatérales ou ne tardent pas à le devenir. En général, elles intéressent à la fois, mais souvent inégalement, le testicule et l’épididyme. Le testicule, de volume normal ou réduit, peut être encapuchonné sous l’épididyme hypertrophié ;
4° Dans un premier type, la masse orchi-épididymaire est très amplifiée ; elle peut avoir le volume et la forme d’un œuf de poule, d’un œuf de dindon. L’épididyme est plus ou moins complètement fusionné avec le testicule,. La surface de la tumeur est entièrement lisse ou blindée de nodules pisiformes, aplatis, faisant corps avec l’albuginée. La consistance est uniformément indurée, quelquefois même ligneuse ;
5° Dans un second type, qui n’est peut-être qu’un stade ultérieur du premier, des infiltrats diffus ou des nodules circonscrits plus ou moins gros occupent l’épididyme, souvent sa tête et de préférence sa queue. Le parenchyme testiculaire qui a gardé une certaine souplesse est parsemé de nodules indurés de tailles variables. Ils finissent par se souder et l’organe sclérosé et rétracté, hérissé de saillies nodnlaires séparées par des dépressions, offre l’aspect irrégulier et la consistance d’une praline ;
6° L’évolution ultérieure des lésions est variable. Tantôt, et le plus souvent, elles restent longtemps stationnaires ; tantôt elles se rétractent et aboutissent à l’atrophie scléreuse. Elle peut être telle que le volume de la glande génitale ne dépasse pas celui d’une aveline (obs. 111). La terminaison par résolution est exceptionnelle. Dans un cas (obs. 58), où j’avais noté la fusion de l’épididyme et du testicule en une masse indistincte bourrée de tubercules, j’ai constaté cinq ans plus tard, à l’exploration, l’intégrité parfaite des glandes génitales. Quant à la formation d’une fistule, j’ai eu plusieurs fois l’occasion de l’observer (bien qu’il n’en figure aucun cas dans ma statistique métropolitaine). Le cobaye, inoculé avec le pus qui s’écoulait du trajet fistuleux, a toujours contracté la tuberculose. Le résultat est de même, comme je l’ai dit, quand on inocule le liquide provenant d’une fistule ganglionnaire. Ainsi donc dans ces cas, sans que je sois en droit de généraliser cette conclusion, la fistule relevait non pas du bacille de Hansen, mais du bacille de Koch qui est souvent associé au premier ;
7° Certains médicaments biologiques, le B. C. G. par exemple, peuvent provoquer l’apparition (obs. 77) ou le réveil (obs. 80) de lésions orchi-épididymaires qui doivent être assimilées à des réactions focales ;
8° Les feuillets de la vaginale sont libres d’adhérences. Habituellement nul ou peu abondant, l’épanchement séreux peut parfois rendre l’exploration dilïicile. Ainsi dans l’observation 22 une hydrocèle double sujette à des fluctuations existait, au dire du malade, depuis le début de la lèpre. Il est même des cas où l’hydrocèle est le symptôme prédominant et caractéristique. L’observation 52 en est un exemple : les bourses sont distendues par un énorme épanchement qui remplit les deux tuniques vaginales. Or, un examen pratiqué douze jours auparavant n’avait fait découvrir aucune altération des organes génitaux ;
9° L’orchi-épididymite à évolution rapide et bruyante est l’exception. Sur un jeune
métis de 18 ans (obs. 5) (1), atteint de lèpre mixte depuis cinq ou six ans, j’ai pu suivre l’évolution de quatre poussées successives d’orchite aiguë. La première se produisit vers
Fig. 207. — - Orchite lépreuse (Collection Jeanselme]
Sclérose à disposition rayonnée, séparant des îlots allongés de tubes séminifères.
l’âge de 13 ans, le gonflement de la bourse gauche s’accompagna de fièvre, de douleurs locales assez vives pendant une huitaine de jours. — La seconde poussée, survenue un an
Fig. 208. — Orchite lépreuse (E. Jeanselme. La Presse Médicale, 8 déc. 1900, pl. X).
Tractus fibreux divergents à partir du hile et divisant le parenchyme testiculaire en nombreux secteurs. — Dans chacun de ceux-ci, les tubes séminifères, pres'|ue normaux, n’étaient reliés entre eux que par un tissu cellulaire lâche.
environ après la première, fut escortée d’un état fébrile ; la bourse gauche acquit le
(1) FIallopeau et Jeanselme. Sur une poussée aiguë de lèpre à manifestations multiples et plus particulièrement sur l’orchite aiguë lépreuse. Bull, de la Soc. franç. de Dermat. et de Sypli., 1893, p. 146.
ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE
volume d’un œuf de poule ; la sédation se produisit vers le quinzième ou le vingtième jour et l’organe reprit son volume à peu près normal. -- La troisième poussée, qui suivit de près la seconde, débuta bruyamment par des frissons et de la fièvre, le testicule gauche reprit le volume d’un gros œuf, il était douloureux spontanément et à la pression. Mais, dès le troisième jour, la douleur avait cérdé et, le neuvième jour, la palpation permit de reconnaître que l’épididyme faisait partie de la tumeur. A droite, on percevait un noyau dur dans la tête de l’épididvme. — Enfin, quelques mois après la troisième poussée, sans douleur et sans phénomènes fébriles, la bourse gauche se tumélie et son poids provoque des tiraillements qui obligent le sujet à s’aliter, mais dans le décubitus il n’éprouve aucune souffrance. Bientôt la bourse droite se gonfle et rougit à son tour. Le scrotum dont le volume égale celui des deux poings peut être facilement palpé en raison de l’indolence presque absolue. La masse testiculoépididymaire gauche à la taille d’un citron. Sa consistance est ferme et uniforme. Sur sa surface remarquablement lisse la vaginale glisse facilement, elle ne contient pas de liquide.
L’épididyme induré contribue à la constitution de la tumeur. La masse testiculo-épiclidymaire droite a le volume d’un abricot ; elle n’adhère pas au sac séreux. De ce côté, le testicule et l’épididyme sont atteints au même degré, ce qui est facile à constater, car un sillon net sépare la glande proprement dite de l’épididyme. La consistance est presque ligneuse, elle acquiert son maximum au niveau de la queue de l’épididyme. Une pression très vigoureuse ne parvient pas à réveiller la douleur testiculaire. Dans cette dernière poussée, une nappe lépromateuse couvre toute la face antérieure du scrotum. -A peine huit jours se sont écoulés que l’on constate une rétrocession très notable ; la masse testiculo-épididymaire gauche n’a plus que la grosseur d’un abricot et ses deux parties constituantes sont faciles à délimiter. Le testicule a recouvré de la souplesse ; il donne la sensation d’un corps élastique parsemé de petits grains durs ; quant à Fi l’épididyme, il est le siège d’une induration diffuse qui a son maximum au niveau de la queue. La masse testiculo-épididymaire droite a subi pareillement un retrait manifeste; dans le testicule, on perçoit maintenant de nombreux nodules noyés dans un tissu moins ferme, l’épididyme reste uniformément induré ;
1C° Jamais je n’ai observé de lésions macroscopiques des cordons spermatiques, des vésicules séminales, de la prostate ;
11° L’atrophie testiculaire, quand elle est prononcée, a pour conséquence la perte de la sensibilité testiculaire, l’alfaiblissement des désirs vénériens, la rareté des érections, la rigidité incomplète de la verge, enfin la frigidité absolue ;
12° Lorsque la lèpre se localise sur les glandes génitales d’un enfant mâle, elle peut avoir pour effet de ralentir ou d’arrêter sa croissance : ses formes restent infantiles, la puberté ne s’effectue pas, le visage et le corps demeurent indéfiniment glabres, la voix est grêle, de tonalité élevée, souvent rauque, les testicules peuvent n’être pas plus gros que des noyaux de cerise, ils ont gardé leur consistance normale ou sont indurés
g. 209. — Sujet âgé de 16 ans et demi. Infection contractée à l’âsre de 4 ans. - — - Petitesse relative de la tête et du tronc par rapport à la lo ngueur démesurée des membres, surtout des membres inférieurs, l’ombilic est situé très haut au-dessus du sol. - — ■ Figure imberbe et infantile. Etroitesse du thorax et du bassin.- — Verge et testicules peu développés. — Pas de localisations lépreuses sur les organes génitaux (obs. 65). (Collection Jeanselme).
et infiltrés de lépromes. Parvenus à l’âge adulte, ces malheureux que la lèpre a castrés sont impuissants ou inféconds. A cette absence des caractères viriles, peuvent s’adjoindre une disproportion choquante entre le volume de la tête et du tronc et la longueur des membres ( fi g. 209) ou les signes d’une insuffisance endocrinienne, du myxœdème par exemple (obs. 6). Sur le jeune métis dont j’ai rapporté l’histoire (obs. 5), malgré quatre poussées successives d’orchi-épididymite dont la première eut lieu à 12 ou 13 ans, le développement corporel ne fut pas entravé, sans doute à cause de la précocité de la puberté ;
13° Jamais le testicule lépreux n’existe à l’état isolé comme l’orchite syphilitique ou comme l’épididymite tuberculeuse, de sorte que les manifestations concomitantes rendent le diagnostic facile. Cependant, comme la syphilis et la tuberculose ne sont pas rares chez les lépreux, il est bon de connaître les caractères propres aux localisations génitales de ces trois infections. Les lésions lépreuses intéressent en général les deux glandes génitales soit simultanément, soit à brève échéance. Elles occupent à la fois le testicule et l’épididyme avec prédominance tantôt dans l’une, tantôt dans l’autre de ces parties ; les localisations de la syphilis et de la tuberculose au contraire sont presque toujours unilatérales ; dans la première de ces deux infections elles occupent de préférence le testicule, dans la seconde fépididyme, bien qu'il y ait des exceptions à cette règle. Un semis de nodules en grains de plomb dans le parenchyme testiculaire ou bien l’irrégularité extrême de la glande ayant la forme et la consistance d’une praline est un caractère à peu près pathognomonique de l’orchi-épididymite lépreuse. Quant à la variété hypertrophique et lisse, elle se différencie de l’orchite syphilitique tertiaire, en ce qu’elle est moins dense, moins dure et englobe à la fois testicule et épididyme. Ce dernier caractère n’est d’ailleurs pas décisif. On a cité récemment des cas dans lesquels l’épidyme constituait une notable part du syphilome tertiaire. Un trajet fistuleux dénote une infection tuberculeuse, associée ou non, à la lèpre ; le fongus du testicule relève toujours de la syphilis Enfin, dans la lèpre, à l’inverse de la tuberculose, il ne semble jamais exister de lésions des cordons spermatiques, des vésicules séminales et de la prostate.
En pays d’endémie lépreuse, la coexistence de la filariose et de la lèpre sur le même sujet n’est pas rare. Dans un cas d’une extrême complexité (obs. 88) (l),on constatait au cours d’un premier examen une hydrocèle double et une orchi-épididymite également bilatérale en forme de praline. La ponction de la bourse droite ramena un liquide non laiteux , mais limpide et citrin, contenant de nombreuses microfilaires du type Bancroft, mais il ne fut pas possible d’y déceler des bacilles de Hansen. A la suite d’une poussée fébrile, une nouvelîe ponction portant sur la bourse gauche devenue douloureuse est complètement blanche. Mais l’aiguille a transfixé le testicule ; le suc testiculaire examiné montre de nombreuses filaires, mais pas de bacilles de la lèpre. Cependant l’existence de cette infection a été établie bactériologiquement par l’examen d’éléments situés sur les bourses, et, d’autre part, les caractères cliniques des lésions testiculaires avant la poussée établissaient bien leur origine hansénienne. On est donc conduit à admettre qu’une poussée filarienne s’est greffée sur une orchi-épididymite lépreuse préexistante.
Histologie de l’orchi- épididymite lépreuse (fig. 207 et 208 ; — - pl. IX, fig. 4 ; — pi. X, fig. 1 a et fig. 2 et fig. 3 ; — pl. XII, fig. 3). — Les localisations de la lèpre sur l’appareil génital ont été étudiées d’abord par Gluck (de Sarajevo), par Doutrelepont et Wolters (2), par Jeanselme (3) et, à la période contemporaine, parles léprologues japonais Mitsuda, Mabuchi, Sugai, Dohi et surtout Kobayashi (4).
(1) Jeanselme et Horowitz. Un cas de lèpre tégumentaire anormale et prurigineuse chez un malade paludéen et porteur de microfilaires. Bull, de la Soc. franç. de Dermat. et de Syph., 12 juill. 1928, pp. 538-549.
(2) Doutrelepont et Wolters, Beitrag zur viscettalen Lepra. Arch. f. Dermat. u. Syph. Bd XXXIV, Vienne, 1896.
(3) Jeanselme, Des localisât, du bac. de la lèpre dans les div. org. La Presse médic., 15 déc. 1900.
(4) W. Kobayashi. Ueber die viscérale Lepra. Monographiae actorum dermatologicorum. A. Sériés dermatologica, n° 4, oct. 1929, Kyoto, pp. 121-141.
ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE
Le tissu conjonctif qui unit les tubes séminifères est ordinairement sclérosé. Il est infiltré de grosses cellules vacuolisées et remplies de bacilles qui peuvent être distribuées d’une façon diffuse, ou être groupées en nodules assez distincts. Dans ce dernier cas, elles sont un peu aplaties, fusiformes, imbriquées comme les tuniques d’un oignon. Souvent, au centre de ces formations nodulaires, on peut voir une artériole dont l’endothélium ou même la lumière sont bourrés de bacilles. Les grosses artères sont de même envahies par des cellules lépreuses et contiennent des bacilles dans leur cavité. On constate, en outre, des boules bacillaires libres et des amas de petites cellules disséminées irrégulièrement dans la sclérose.
Sur un des testicules dont j’ai fait l’étude bactériologique, les cellules de Virchow forment, immédiatement au-dessous de l’albuginée, une couche tellement riche en bacilles que celle-ci est visible, à l’œil nu, sur une coupe colorée au Ziehl. De nombreux amas microbiens, qui paraissent extra-cellulaires, pénètrent dans l’enveloppe du testicule en écartant ses faisceaux fibreux. La membrane propre des tubes séminifères est toujours épaissie ; elle reste homogène ou elle est dissociée par des cellules fusiformes disposées en couches concentriques et chargées de bacilles. La lumière des canalicules est représentée par une fente semi-lunaire ou étoilée qui est comblée par des cellules épithéliales desquamées, par d’énormes amas microbiens et des granulations brunes. Des boules bacillaires et des blocs homogènes acido-résistants peuvent cheminer jusque dans les vésicules séminales. Dans l’épididyme, la sclérose est plus marquée. Les amas de cellules et de bacilles sont moins nombreux et situés au pourtour des vaisseaux et des canaux excréteurs du sperme. Les parois des. artères sont épaissies, la tunique musculaire est dissociée par de grosses cellules lépreuses. L’endartérite est très prononcée.
Chez un lépreux dont les altérations testiculaires paraissaient éteintes depuis plusieurs années, la répartition de la sclérose différait de celle qu’on observe le plus habituellement (fig. 208). Sur une coupe intéressant tout l’organe, on voyait des tractus fibreux qui divergeaient en éventail à partir du hile et qui divisaient le parenchyme testiculaire en nombreux secteurs. Dans chacun de ceux-ci, les tubes séminifères, presque normaux, n’étaient reliés entre eux que par un tissu cellulaire lâche.
L’épithélium sécréteur du sperme n’est pas toujours détruit par l’infiltration lépromateuse. .Je l’ai vu proliférer et être le point de départ d’une petite néoformation adénomateuse.
Des amas de bacilles ou des mottes homogènes ayant la réaction d’Ehrlich peuvent cheminer dans les voies d’excrétion du sperme, comme l’établissent les recherches de Cornil, de Neisser, de Leloir, de A. Hansen, de Babes, etc.
f Chez un lépreux âgé de 55 ans, les tubes séminifères, sont transformés en cordons fibreux pleins en dégénérescence hyaline. Le stroma est infiltré de cellules rondes qui écartent les tubes les uns des autres (pl. X, fig. 2). En un territoire circonscrit, subsistent encore quelques tubes séminifères normaux. Deux d’entre eux sont représentés sur la pl. X, fig. 3, on constate l’existence de spermogonies et de spermatoblastes, mais on ne voit aucun spermatozoïde. Autour de ces tubes, des lymphocytes sont infiltrés dans le tissu conjonctif du stroma cellulaire. En parcourant la préparation, il est facile de trouver les stades intermédiaires entre l’état normal et l’oblitération totale des tubes. On voit par exemple des tubes riches en cellules de Sertoli et dont la membrane basale est épaissie. Dans- quelques points, existent des infiltrats circonscrits du stroma testiculaire consistant en lymphocytes, en cellules plasmatiques et en éléments fixes proliférés du tissu conjonctif. Ces infiltrats sont en rapport avec les lymphatiques et les veinules atteint! s d’endo-périphlébite.
Les tubes séminifères sont écartés les uns des autres par la sclérose. Tantôt elle est constituée par des fibroblastes dispersés entre les fibres conjonctives proliférées, tantôt elle est à un stade moins avancé et consiste en cellules rondes. Les bacilles acido-résistants
Jeanselme. — La Lèpre.
sont dispersés, dans cette sclérose, par petits amas qui sont plus volumineux autour des tubes séminifères. Un certain nombre de ces amas sont contenus dans l’épithélium même de ces tubes. Les bacilles sont extrêmement nombreux dans les fibroblastes du stroma et dans les cellules proliférées de l’intima des veines. Les cellules endothéliales, au lieu d’être aplaties, font saillie dans la lumière du vaisseau (pl. XII, fig. 3). De petits amas de ponctuations noirs (pigment ?) se voient à l’intérieur des endothéliums et peut-être en dehors d’eux. La structure des couches moyenne et externe paraît intacte. Un infiltrât assez dense de plasmocytes occupe la tunique périvasculaire. De multiples amas de bacilles acido-résistants existent dans les couches moyenne, externe et périvasculaire. Quelques bacilles isolés sont disséminés dans l’intima.
La coupe transversale d’un filet nerveux du testicule (pl. X, fig. 1, a) est farcie de bacilles groupés en amas. Dans le périnèvre, l’infiltrat bacillaire est aussi très prononcé. Sur la coupe longitudinale bacilles de LIansen sont des gaines de myéline.
Kobayashi, qui a pratiqué 49 autopsies de lépreux mâles, fait remarquer que le testicule n’a jamais sa coloration blanche naturelle. Sa teinte est toujours d’un brun plus ou moins foncé. Sur les coupes, cette teinte s’observe dans les canalicules spermatiques. Ceux-ci sont en général raréfiés ou bien il n’en reste plus trace. Dans la plupart des cas, la prolifération du tissu conjonctif interstitielle est évidente. La tunique albuginée est épaissie. La description histologique des lésions ne diffère pas sensiblement de celle que j’ai donnée plus haut. Dans quelques cas, il existe de la dégénérescence hyaline dans le tissu testiculaire, tandis que l’épididyme ne présente aucune trace de modification régressive. Dans 42 cas sur 49, soit dans 85,7 pour 100, Kobayashi a pu constater la présence de bacilles de la lèpre dans le testicule proprement dit ; dans l’épididyme la proportion était de 83,6 pour 100. Ils siègent dans les cellules épithéliales, la membrane propre ( lamina propria ) des canalicules spermatiques, la paroi des vaisseaux, le tissu interstitiel ainsi que dans la tunique albuginée. De tous les organes où les bacilles pullulent, c’est dans la glande génitale mâle qu’on les observe le plus fréquemment (1).
La coloration de l’épididyme est brune comme celle du testicule. Les canalicules épididymaires peuvent être visibles, souvent ils sont rétrécis et déformés. Presque toujours (47 fois sur 49 cas), le tissu interstitiel est proliféré. Les lésions histologiques sont analogues à celles qui ont été signalées dans le testicule. Dans un des 49 cas, il existait dans la queue de l’épididyme un foyer caséeux circonscrit avec cellules géantes de Langhans et bacilles de la tuberculose disséminés, mais il n’y avait pas de bacilles de la lèpre. Au foyer morbide confinait un tissu contenant d’assez nombreux bacilles de Hansen.
Dans tous les cas de lèpre nerveuse, alors que la glande génitale n’offre aucune altération appréciable, Kobayashi a toujours noté des foyers dans le parenchyme testiculaire à l’examen microscopique. Les canaux séminifères étaient difficilement visibles.
Le cordon peu modifié dans sa forme et sa consistance, présentait des lésions histologiques assez nettes, d’ordre inflammatoire.
Les vésicules séminales dans les 49 cas étudiés par Kobayashi étaient à peu près indemnes. Rarement leurs cellules épithéliales étaient troubles et tuméfiées ; parfois celles-ci et la membrane propre contenaient quelques bacilles.
Comme la plupart des auteurs, Kobayashi note l’intégrité de la prostate. Il n’y a jamais constaté de bacilles lépreux.
En ces derniers temps, l’examen bactériologique du sperme, obtenu parla masturbation,
(1) Kobayashi donne les chiffres suivants : ganglions inguinaux . 70 % ; — ganglions cruraux : 71,7 % ; — ganglions épitrochléens : 75 % ; — ganglions axillaires : 66, 7 %, ; — ganglions cervicaux : 70 % ; — foie : 60 % ; — rate : 66 %.
d une raimhcation d’un nerf spermatique (pl. X, fig. 1, b), les disposés en bandes linéaires comme s’ils étaient logés à l’intérieur
ÉTUDE AN A TOMO-CLINIQ UE
a été proposé comme moyen de diagnostic de la lèpre génitale ; mais il faut remarquer que les bacilles peuvent provenir, dans certains cas, non des organes génitaux, mais des voies uri-
Fig. 210. - Hyj )ertrophie mammaire chez des indigènes lépreux de Taïti (Photo, communiquée par L. Sasportas, Taïti)
Cf. fig. 211, mêmes malades.
Fie'. 211. — Hypertrophie mammaire chez des indigènes lépreux de Taïti (Photo, communiquée par L. Sasportas, Taïti)
Noter l’obésité et l’absence de barbe. Cf. fig. 210, mêmes malades.
naires. Les recherches de Kobayashi ont porté sur 46 sujets âgés de 15 à 59 ans (18 cas de
L. tubéreuse, 12 de L. maculeuse et 16 de L. nerveuse). Dans un cas de lèpre nerveuse, la quantité de bacilles constatés était minime, mais dans tous les autres ils étaient innombrables, jamais ils ne siégeaient dans les spermatozoïdes. D’après Mitsuda, ceux-ci peuvent encore être mis en évidence même dans les cas graves. Pais (Sardaigne) a étudié le sperme de 40 sujets ; les spermatozoïdes étaient en quantité normale, faible ou nulle. Les bacilles étaient présents dans 20 pour 100 des cas en moyenne. De même, d’après Sugai, l’azoospermie n’est pas rare. Les recherches récentes de Sugai, de Mabuchi tendent à établir que l’instinct génital des lépreux s’atténue et que leur faculté de procréation s’amoindrit.
L’urétrite lépreuse a été décrite p. 470, voir la fig. 206. Des tubercules lépreux peuvent se développer sur le mamelon, l’aréole du sein et son pourtour, s’infiltrer dans la glande mammaire elle-même. En Indo-Chine, j’ai noté quatre fois la mastite hansénienne chez l’homme. Rômer, en Asie Orientale, a fait la même constatation ; il a remarqué que de petits nodules se développent autour de la glande mammaire augmentée de volume. Powel a démontré la fréquence de la mastite chez l’homme. Sur 385 lépreux du sexe masculin, il a relevé l’hypertrophie bilatérale des mamelles 280 fois et l’hypertrophie unilatérale dans 10 cas. A l’examen microscopique, la lésion principale consistait en prolifération du tissu fibreux et un léger œdème interstitiel ; la présence de bacilles était rare.
D’après G. Delamare et R. Jimenez Gaona, la gynécomastie est fréquente au Paraguay chez les lépreux du sexe masculin (1).
En 1925, L. Sasportas m’adressa les photographies de face et de profil de quatre lépreux du village de ségrégation d’Orofara (Tahiti). Chez trois d’entre eux, les seins étaient proéminents comme chez une femme. Chez le quatrième, les seins qui avaient été saillants pendaient flasques et ridés. Dans la courte note qui accompagnait les photographies, il était signalé que cette hypertrophie mammaire n’existe pas chez les naturels non lépreux, que les testicules de ces sujets sont de volume normal, qu’il n’existe aucun signe de myxœdème ou d’autres signes d’insuffisance thyroïdienne. L'absence de renseignements complémentaires, en particulier sur la part respective qui revient à la graisse et à la glande dans l’hypertrophie mammaire, ne permet de tirer aucune conclusion de ces faits intéressants. Si l’on en juge parles photographies (fig. 210 et 211), les quatre sujets paraissent doués d’un certain embonpoint. La valeur fonctionnelle des glandes génitales, dans ces cas, devra faire, dans l’avenir, l’objet d’une étude spéciale.
