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coupe elle présente la forme d'un triangle dont la base correspond à l'intestin et le sommet au mésentère ; on voit mal la délimitation de la paroi intestinale et du tissu néoplasique, on se rend cependant compte que la paroi intestinale est infiltrée et qu’elle présente une épaisseur plus grande que l’épaisseur normale.

3° tumeur : à 43 cm. plus bas, plus perceptible au palper qu'à la vue, elle ne fait pas de saillie à la surface de l’intestin dont les plis sont conservés. Sur une coupe cette tumeur se montre être entièrement extra-intestinale et mesure & cm. de long sur 2 cm. de large.

4° tumeur : 38 cm. plus bas présentant exactement les mêmes caractères.

5e tumeur : 57 cm. au-desous de la 4°, présente le volume

d'une petite mandarine et fait saillie dans la lumière de l’intestin dont elle a complètement effacé les plis. Le centre est occupé par une ulcération cratériforme détruisant la muqueuse et la sous- muqueuse. A la coupe, la distinction entre les couches intestinales et l'infiltration est à peine marquée. E

6° tumeur : à 16 em. au-dessous de la précédente, du volume d'une noisette elle se trouve indiquée sur la paroi intestinale par une exulcération allongée mesurant 1 cm de long. A son niveau la couche muqueuse et la sous-muqueuse ont disparu.

7° tumeur : à 10 cm. plus bas, consistant dans un épaississement du bord mésentérique ayant envahi-la muqueuse intestinale.

8e tumeur : à 18 cm. plus bas, elle a amené non pas une saillie mais une sorte de rétraction en cupule de l'intestin. A son niveau le calibre intestinal est. rétréci, le fond de la cupule est occupé par une exulcération allongée qui a détruit partiellement la muqueuse. Sur une coupe elle présente une forme triangulaire à sommet mésentérique.

Autour du rectum se trouve une infiltration circulaire ET

commencant exactement à 40 cm. au-dessus de l'anus, et se continuant sur une étendue d'environ 5 em. vers l’anse sigmoïde. Cette infiltration va en s'effilant vers la partie supérieure de sorte qu’il est difficile de la délimiter en haut d'une facon précise : en arrière elle semble formée par plusieurs noyaux néoplasiques.

Le foie pèse 1650 gr. il est entouré par une coque de périhépatite. À la face supérieure du lobe droit et à la face inférieure du lobe gauche existe un petit noyau néoplasique, mais à la coupe on ne trouve aucune autre lésion du parenchyme.

La bile est très épaisse et foncée. Il n'y a pas de calculs. Le hile du foie est occupé par un gros ganglion néoplasique du volume d’un marron. :

La rate pèse 190 gr. Périsplénite. Un‘noyau néoplasique péuètre légèrement dans l’organe au niveau du hile.

. Les reins de volume à peu près égal pèsent ensemble 200 gr. Ils sont petits, exangues et se décortiquent facilement.

Les poumons pèsent ensemble 1200 gr. et présentent pour toute lésion un peu de congestion des bases 3

Le cœur pèse 280 gr. et n'a aucune lésion orificielle. L'aorte est athéromateuse.

Examen histologique

Estomac. — A. Grande courbure.

1° Muqueuse : elle présente un aspect velvétique et est mal fixée. [Il existe dans toute son étendue une énorme ihfiltration d'éléments inflammatoires polynucléaires et surtout lymphocytes. On ‘y voit des vaisseaux capillaires congestionnés et parfois rompus avec des infiltrations sanguines diffuses et étendues. Les quelques fragments de tubes que l'on voit au milieu de ce tissu appartiennent à des glandes muqueuses. Nulle pau on ne voil de tubes cancéreux,

2° La muscularis mucosæ est très accusée, continue et infiltrée çà et là dé trainées et de nodules inflammatoires ; elle est située entre deux couches vasculo-lymphatiques : du côté de la muqueuse il y a une infiltration de lymphocytes très accentuée ; du côté de la couche cellulaire il existe de gros Iymphatiques élargis et bourrés de globules dont beaucoup polynucléaires.

3° La sous muqueuse est complètement remplie par les cellules de réaction inflammatoire qui forment par places des nodules plus ou moins nets. Les vaisseaux renferment du sang et presque tous ont des parois très épaisses. En queiques points le tissu sous-muqueux est envahi par des boyaux cancéreux. Il s’agit généralement de boyaux pleins rappelant un peu par leur disposition le type décrit par le Pr Hayem sous le nom d'épithélioma racémiforme. Q

4° La couche musculaire est complètement envahie par des éléments cancéreux. Les boyaux ont ici une disposition racémiforme plus nette que dans la couche précédente ; ils disjoignent les fibres musculaires et disloquent entièrement cette tunique de l'estomac. Sur certains points le cancer affecte la forme infiltrée diffuse. Les cellules cancéreuses, parfois gigantesques, ont subi dans quelques rares points la dégénérescence colloïde. [ei encore il existe des amas de cellules rondes. US

Dans une 2e série de pièces de a grande courbure, les lésions des couches profondes sont les mêmes, mais la mu-. queuse a subi sur un point la transformation Cancéreuse. A ce niveau la muscularis mucosæ est dissociée et traversée par les éléments cancéreux. |

Enfin dans une 3° série de coupes, il existe une atrophie marquée de la paroi avec disparition presque complète de É muqueuse. Le péritoine est épaissi, il y a une infiltration diffuse par des petits éléments ayant l'aspect de celluloses dites ‘embryonnaires -sans qu'on puisse y distinguer des formes cancéreuses,.

LS RDA RE

B. Région pylorique — On remarque les mêmes lésions d'apparence inflammatoire que dans les coupes précédentes, mais en aucun point il n’existe de cancer net.

Intestin. — 2° tumeur. La muqueuse, mal fixée, est absolument indemne de toute lésion cancéreuse. La muscularis mucosæ forme une couche assez épaisse et non interrompue. Tous les plans sous-jacents sont parcourus par des boyaux cancéreux allongés, arrondis ou ramifiés de façons diverses et présentant fréquemment des cavités vides et dilatées. C'est dans la couche musculeuse que les tubes cancéreux sont le plus développés. Ces tubes sont tapissés par des cellules cylindriques assez allongées, le plus souvent en‘une seule couche, d’autres fois en plusieurs couches ; ailleurs les cavités sont en partie remnnlies par des cellules polyédriques.

»° tumeur : A l'œil nu on voit déjà cette tumeur divisée en deux parties par la couche musculeuse qui la traverse en diagonale. En plusieurs points la face profonde de la mu: queuse est envahie par des trainées de cellules cancéreuses cheminant verticalement de la sous-muqueuse vers la lumière de l'intestin et rompant la muscularis mucosæ. Des tubes cancéreux plus ou moins dilatés parcourent les couches sous-jacentes. Dans la musculeuse leur morphologie est assez curieuse : les cavités cancéreuses sont toutes allongées parallèlement aux fibres longitudinales et leurs lumières sont largement béantes. Souvent les ampoules cancéreuses sont réunies ensemble de facon à former une sorte de tissu spongieux. |

8° tumeur : Au niveau de la muqueuse on voit parfois des amas de cellules ayant toutes les apparences de cellules cancéreuses etse continuant avec celles de lasous-muqueuse grâce à la rupture dela muscularis Celle-ci reste néanmoins intacte sûr la plus grande partie de la coupe. Dans la sous-muqueuse

le cancer revêt, comme dans les autres parties de l’intestin,

Et pee

la iorme de tubes droits ou moniliformes,tapissés de cellules cylindriques. Dans la musculeuse de nombreuses traiïnées cancéreuses sous forme de tubes pleins sont dirigées verticalement de la profondeur vers la sous muqueuse. Dans la couche séreuse le cancer revêt de nouveau le même aspect kystique que dans la sous-muqueuse, les cavités étant presque toujours limitées par une seule rangée de cellules cylindriques. Les vaisseaux des tuniques intestinales ont partout des parois très épaissies

Ganglions. A.— Petit ganglion allongé provenant de la petite courbure de l'estomac. Une bonne moitié est envahie par le cancer ; tout le ganglion présente d'assez grandes quantités de pigments noirâtres.

B.— Gros ganglion entouré de graisse provenant du hile de la rate : presque en totalité cancéreux ; le cancer forme sous la capsule des masses allongées qui envahissent même les fibres conjonctives de la capsule et la dissocient. En un point le tissu cellulaire entourant le ganglion est envahi également par quelques traînées cancéreuses.

Foie. — Petit fragment de foie à peu près normal présentant un nodute cancéreux bien limité et manifestement secondaire (mèmes éléments néoplasiques que partout ailleurs). :

Reins, Pancréas. — Rien à signaler.

Diaphragme., — Le fragment comprend outre le muscle diaphragme un revêtement supérieur et inférieur qui le tapisse et représente sans doute des fragments de plèvre et péritoine voisin. Ces deux revêtements, épaissis, sont formés de fibres allongées le plus souvent disloquées par de nombreuses masses cancéreuses. Ces amas sont le plus souvent sous forme de boyaux minces, allongés ou étoilés ; ailleurs ils sont plus épais, mais leurs cellules sont encore de même type que dans les autres pièces. Il existe également des zones occupées par de nombreuses cavités d'aspect glandulaire

dont la lumière est vide, tantôt pétite, tantôt très grande et dont la paroi est constituée le plus souvent par une, quelquefois par plusieurs couches de cellules d'aspect cylindrique

Le muscle diaphragme est çà et là traversé et disjoint par des boyaux cancéreux. Enfin partout existent, soit dans le musele, soit au-dessus et au-dessous de lui, de nombreux amas inflammatoires de cellules rondes.

1°. — Formes à prédominance designesgastriques

Dans ces formes les symptômes sont constitués à peu près uniquement par des troubles gastriques : troubles dyspeptiques, anorexie,douleurs,vomissementset parfois tuméfaction de l’épigastre. Rien dans les troubles fonetionnels fait prévoir la participation intestinale au processus linitique. Accompägnant ces troubles on note presque toujours une atleinte profonde de l’état général, un état cachectique, mais habituellement la teinte jaune paille des cancéreux fait défaut.

Les deux observations suivantes sont une belle illustration de ces formes à prédominance de signes gastriques. | :

‘Obs. 4. — Fanov, S: A: de Paris, 11 février 1909.

Femme de 41 ans. Souftre vaguement de l'estomac depuis un àn. À son entrée douleurs spontanées et provoquées peu | intenses surtout marquées au cours de vomissements pituiteux peu abondants, jamais alimentaires, qui se montrent sans horaire fixe une à deux fois par 24 heures. Cachexie progressive et mort 1 mois 1/2 plus tard.

Autopsie 48 heures après. Estomac rétracté, d'apparence

biloculaire; incisure profonde partant de la grande courbure. Parois de consistance presque cartilagineuse, très épaissies Surtout au niveau du pylore où elles mesurent 4 cm. 1/2. Sous-muqueuse surtout épaissie, muqueuse non ulcérée.

La face postérieure de l'estomac surtout dans sa partie droite adhère fortement au pancréas et à la paroi postérieure de l'abdomen dont elle est difficile à détacher. Les adhérences constituent de la rétro-péritonite qui englobe le pvlore, la vésicule biliaire et s'étend à droite jusqu'à l'angle hépatique du côlon. |

A sa partie moyenne le colon ascendant est comme étran: glé par les fausses membranes qui l'entourent. Aussi sa partie inférieure, le cæcum et les anses grêles sont-ils fortement dilatés et remplis de liquide et de gaz, tandis qu’en aval de l'obstacle le côlon transverse et le colon descendant sont rétractés et atteignent à peine le volume de l'intestin

grêle normal,

Le grand épiploon rétracté et infillré présente de nombreux nodules vraisemblablement néoplasiques

Dans le sein droit, tumeur de la grosseur d’une mandarine, adhérente à la peau, mais ne rétractant pas le mamelon el pas d’adénopathie axillaire.

Examen microscopique : linite plastiquede l'estomac. Par places, cavités allongées, sous-muqueuses et dont quelquesunes répondant à des lymphatiques sont bourrées de cellules néoplasiques : grosses celiules claires à protoplasma vésiculeux. à forts noyaux plus ou moins excentriques.

L'examen histologique de l'intestin et de la tumeur du sein n'a pas été fait.

— Obs. 5 — Su di un caso di linite plastica (gastrite del Brinton). — (Gage. Riforma medica, 6 et 7 septeinbre 1892.

Femme 62 ans, aucun antécédent, excès de boissons spi- ETAT TER PAIE MER PART NS COMM ESTERS SIDA? NES sr LIANT RUE, rilueuses, / :

HO

Entre à la clinique médicale de Florence le 13 janvier 1891, pour douleur aiguë et persistante localisée à la région épigastrique sans rapport avec les repas Inappétence et pesanteur gastrique après les repas, troubles dont le début remonterait à quelques mois auparavant. Vomissements d'odeur nauséabonde, non alimentaires. Pas. d'hématémèse, perte de forces.

A l'examen : peau cireuse, malade émaciée, abdomen rétracté sauf au niveau de la région épigastrique où l'on voit une tumeur étendue transversalement, descendant jusqu'à 2 cm. au-dessus de l’ombilic. Tumeur mobile transversalement, mobile avec les mouvements respiratoires, douloureuse à la palpation profonde,lisse dans sa partie gauche,avec des bosselures dures dans sa partie droite, mobile avec l'insufflation de l'estomac par les poudres effervescentes. Foie et rate normaux.

Vomissements : pas d'HCL,acide lactique abondant; vomissements provoqués ; après repas d'épreuve : id.

Mort subite le 20 janvier.

Diagnostic vital : cancer infiltré de la paroi antérieure de l'estomac.

Autopsie : Un peu d’ascite. Sur le péritoine pariétal et viscéral et principalement sur le mésentère se voient des aires de dimensions et de conformations variables, blanc-grisàtre, un peu élevées et ressemblant à des gouttes de cire.

Foie, rate, reins normaux.

L’estomac est petit, contracté Dans la région de la petite courbure se voient quelques ganglions augmentés de volume et de consistance très dure.

Muqueuse avec nombreux replis s'entrecroisant ; aspect réticulé ; couleur très pâle. Parois stomacales épaissies surtout au niveau du pylore où elles atteignent 2 5m. Léger rétrécissement du pylore. En aucun point la muqueuse n’est ulcérée. à :

Du côté de l'intestin on note l'existence d’une entérite et

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en denombreux points un épaississement de la paroi dû surtout à l'hypertrophie de la musculature. A l'embouchure du petit dans le gros intestin on voit un bourrelet sans qu'il y ait de rétrécisse ment à ce niveau.

Examen microscopique : Hypertrophie de toute la paroi, diminuant du pylore vers le cardia.

Pylore : muquèuse réduite à un tissu conjonctif presque uniforme, riche en éléments cellulaires propres et infiltré surtout vers la base de petits éléments ronds. D'’espace en espace restes de cul-de-sac.

La muscularis mucosæ forme une bande continue plus épaisse que normalement. La sous-muqueuse est la partie qui présente le maximum d’altération : tissu conjonctif dense à gros faisceaux d'aspect ondulé dans lequel se voient éparses d'abondantes cellules d'aspect de fibroblastes à toutes leurs phases d'évolution. Entre ces éléments, infiltration plus ou moins circonscrite de petites cellules rondes qui semblent être en rapport constant avec le cours des vaisseaux sanguins. La musculaire présente de l’hypertrophie et de l’hyperplasie de ses éléments, augmentation du tissu conjonctif sous forme de travées avec de nombreux élé ments lymphoïdes. Le tissu conjonctif sous-séreux est augmenté de volume. s £

Les épaississements diffus et circonserits du péritoine sont dus uniquement à l'augmentation du tissu conjonctif sousséreux, forment de gros faisceaux ondulés. On y voit aussi des accumulations de lymphocytes, surtout au voisinage des vaisseaux. ee.

Gauglions : épaississement notablede la capsule avec travées pénétrant dans le parenchyme.Pas de cellules épithélia-

les, mais seulement dans les travées conjonclives quelques

fibroblastes en voie de transformation en cellules conjonctives.

Dans ce groupe il faut faire une mention spéc'ale aux formes avec hématémèses et aux formes avec vomissements à type œsophagien.

a) Formes avec hémafémèses.

Les hématémèses sont exceptionnelles. Mais lorsqu’elles existent, elles constituent un signe de grande importance car elles attirent Pattention sur le tube digestif et orientent le diagnostic vers une affection gastrique. C’est ainsi que dans l'intervention de Cain et Tran-Nhu Lan deux hématémèses sont venues donner aux troubles gastriques toute leur signification.

Mais il existe des cas où l’hématémèse peut être le. seul symptôme qui traduise une affection gastrique. Tel est le cas rapporté par Nordmann.

Obs. 6. — Sur quelques formes anormales du cancer de l'estomac (NorpMaxx, Lyon Médical, 1905).

Homme de 38 ans. Fatigue générale, une hématémèse. Cachexie rapide. Pas d’obstruction intestinale.

Autopsie : cancer. de l'estomac à.forme squirrheuse infiltré, sans obstruction du pylore. Sur l'intestin grêle, dans toute son étendue se trouvent des plaques de Peyer tuméfiées et ulcérées et en outre, en dehors des plaques de Peyer,toute une série de nodosités non ulcérées semblant greffées sur la muqueuse. Infiltration des ganglions mésentériques. Le péritoine viscéral n'est pas touché. Pas d'examen histologique.

k D’autrefois, c’est au milieu d’un cortège symptomatique plus ou moins varié que l’hématémèse vient signer l'atteinte de l’estomac. Tels sont le cas rapporté

par Henry Bernard (Soc. Anat , 1900) où le malade eut des hématémèses mare de café; le cas de Vautrin et Hoche où l'hématémèse s’accompagna de melæna. |

L'hématémèse est encore signalée dans les obervations de Bret et Paviot, de Prodouzec. Garret signale un vomissement noir, Salse un vomissement mélænique. Dans une observation de Bensaude et Ockinczye que nous rapportons plus loin, il est signalé deux vomissements café au lait reconnus par le médecin comme renfermant du sang.

b) Formes avec syndrome æœsophagien

Les vomissements prennent parfois une allure tout à fait particulière. Ils surviennent immédiatement après chaque prise d'aliments. I[ls’agit là de véritables ingur- . gitations et la symptomatologie devient identique à celle des sténoses œsophagiennes? Une dysphagie à caractère nettement œsophagienne peut venir ajouter à cette analogie et parfois même être le seul symptôme.

Un syndrome œsophagien peut constituer l’unique symptomatologie de l'affection sans que rien ne vienne faire soupçonner l'existence d’une linite gastro-intesti-

nale. C’est l’autopsie qui la révèle et souvent alors on constate qu'il n’existait aucune sténose œsophagienne. La symptomatologie s’expliquait par l’existence d’une linite du corps de l'estomac, le transformant en:un tube rigide, véritable prolongement de l’œsophage. Cliniquement cette absence de sténose œsophagienne peut être soupçonnée : la sonde œsophagienne franchit librement

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le cardia, l’œsophagoscopie est négative, la radioscopie montre cette transformation de l'estomac en un prolongement direct de l’æœsophage.

D’autrefois, exceptionnellement il est vrai, il ne s’agit plus d’un syndrome pseudo-æsophagien mais d’une réelle sténose cardio-œæsophagienne que la radioscopie décèle.

Parfois un symptôme inattendu vient s'ajouter au tableau de sténose ou de pseudo-sténose œæsophagienne et la singularité de son apparition insolite au milieu d’un tel tableau peut attirer l'attention sur le tractus intestinal et faire soupçonner la nature linitique de l'affection. f

L’ascite est généralement ce symptôme et le cas de . Ménard rapporté ci-dessous en est un exemple.

Obs. 7, — Mxnarp (Soc. Anat., 22 janvier 1909).

F., 53 ans, période de troubles dyspeptiques vagues, puis signes fonctionnels de sténose cardio-æsophagienne et tumeur résistante et douloureuse à l’épigastre. Enfin douleurs abdominales, ascite à répétition. Cachexie: Début en novembre 1906. Mort en juillet 1908.

Autopsie : Ascite abondante (13 litres), liquide sérofibrineux citrin. Estomac rétracté rigide, inextensible, rapetissé dans tous ses diamètres. Parois très épaisses, comme Cartonnées. Les orifices sont libres. Les parties terminales de l'œsophage et initiales du duodénum sont elles-même infiltrées. Infiltration des ganglions périgastriques, traînées de lymphangite cancéreuse. La cavité gastrique est très réduite, la muqueuse fortement plissée, saine. Le grand et le petit épiploon, le mésentère sont de même totalement infiltrés,