I. — Aspect macroscopique

A l’autopsié deux ordres de lésions attirent l’atten- tion. D'une part des lésions viscérales siégeant au niveau de l'estomac et de lPintestin, d'autre part des lésions de péritonite chronique diffuse.

1° Lésions de l’esfomac.

Nous serons bref sur leur description aujourd’hui classique. L’estomac est petit, rétracté, dur et cartilagineux au toucher, ne s’affaisse pas sur la table, ne modifie pas sa forme par la préssion, comparable d’une : balle en caoutchouc. Sa cavité est notablement réduite. Les parois résistantes, épaisses de 10 à 20 mm. crient : sous le couteau. À la coupe on reconnait facilement les diverses tuniques et l’on constate que l’épaississement porte avant tout sur la sous-muqueuse et sur la sousséreuse. Fait capital la muqueuse est saine d’aspect. Elle ne présente pas d’ulcération. Dans quelques cas rares seulement, on aperçoit de petites pertes de substances |

très superficielles. La muqueuse a perdu sa mobilité, elle est lisse ou mamelonnée et comme capitonnée.

Ces lésions peuvent être étendues à tout l’estomac, ou parfois localisées en un point, au niveau du pylore le plus souvent. On peut retrouver le même aspect macroscopique au niveau de la partie inférieure de l’œsophage.

Ces lésions gastriques s’accompagnent d’une périgasgastrite bien connue depuis les travaux de Hanot et Gombaut. C’est la rétro-péritonite calleuse.

2° Lésions infestfinales.

Leur description a été définitivement fixée par les travaux fondamentaux de Bensaude. Les métastases intestinales sont en nombre variable. Parfois il n’en existe qu’une, plus souvent elles sont rauTU bless Elles se présentent sous deux aspects.

Parfois, mais rarement, elles affectent la forme nodulaire. On trouve alors sur le bord mésentérique, plus exceptionnellement sur le bord libre de l’intestin de petits nodules plus perceptibles au toucher qu’à la vue, de dimensions variant du volume d’une lentille au volume d’une amande. Dans certains cas ces nodules sont comparables à des taches de cire accolées par leur surface saillante à la paroi. Ils s’enfoncent dans|son épaisseur mais ne font pas saillie dans la lumière intestinale qui n’est pas rétrécie. La muqueuse présente un aspect tout à fait normal, sans ulcération.

Au niveau de ces métastases il se fait une plicature

intestinale et c’est au centre de quelques replis peu profonds qu’on trouve les noyaux enchassés dans l’intestin. Notre troisième observation, observation d'Hayem et Bensaude, appartient à cette forme nodulaire.

Plus souvent, les métastases revêtent la forme sténosante. Ce n’est d’ailleurs qu’un stade plus avancé de la forme précédente. Les parois intestinales sont plus lar- - gement envahies. Il existe de véritables rétrécissements : cancéreux de l’intestin. Les métastases siègent de préférence à la partie terminale du grêle, au niveau du cæcum et de la valvule de Baubhin, dans la partie moyenne du côlon transverse, la partie terminale de lV'S iliaque : et la partie moyenne du rectum.

L’étendue des rétrécissements est variable, parfois 4 à 2 cm., parfois beaucoup plus comme dans le cas de Curtis que nous rapportons plus loin et où les 35 derniers centimètres précédant la valvule iléocæcale étaient rigides et rétrécis, le côlon ascendant et le côlon trans- verse bosselés, rigides et donnant l'impression d'un tube en carton. <

Le siège du rétrécissement est reconnaissable extérieurement par l'aspect cicatriciel de la séreuse à son niveau ou encore par la rétro-dilatation de l’anse intestinale qui le précède, Mais il est des cas où le palper seul révèle le rétrécissement dont la forme et l’exten-sion varient selon les cas. :

Tantôt la paroi intestinale est envahie dans toute son. étendue. Le rétrécissement est annulaire et à la coupe a la forme d’une bague-cachet dont le chaton correspondrait au mésentère. Tantôt. la paroi intestinale est envahie.

seulement dans sa moitié mésentérique. Souvent cependant la coupe est irrégulière parce que la paroi est plus épaisse en certains points et forme des saillies qui soulèvent la muqueuse sans l’ulcérer.

Parfois dans un inême cas on rencontre réunies les deux formes nodulaires et sténosantes et lon a alors sous les yeux la démonstration que la forme sténosante n’est qu'un mode plus évolué de la forme nodulaire. Quelle que soit la forme, par ailleurs, la muqueuse intestinale est toujours saine et ce n’est qu’exceptionnellement que l'on rencontre de petites ulcérations superficielles. Le plus souvent la muqueuse présente le même aspect qu'au: niveau de l'estomac : peu mobile, plissée, mamelonnée et comme capitonnée.

L'observation de Curtis contient une description particulièrement détaillée de ces lésions viscérales. On y trouve réunies en particulier les deux formes sténosante et nodulaire.

Obs. 20. — Etude sur un cas de linité plastique gastro-intestinale où péritonite nodulaire sclérogène sténosante. (EUR Archivès de méd. expér. et d'anat. patholog., 1908).

Homme 47 ans, ayant dans ses antécédents uñé typhoïde à |

10 ans; une attaque de rhumatisme pendant son service militaire.

Entre le 27 janvier 1907 à l'hôpital pour des RAR à

de la diarrhée et un état général d'épuisement. Il est impos- sible de fixer le. début de la maladie. Tout ce qu'on peut aflirmer, C'est que les vomissements ont débuté il y a six mois. Actuellement le malade vomit tous ses aliments et

souffre d’une diarrhée profuse 12 à 15 sèlles par 24 heures.

On constate, à l'examen du malade, un peu de sensibilité de l'abdomen avec légère résistance. L’estomac est légèrement dilaté. Pas de ganglions sus-claviculaires ni axillaires.

‘Au palper on sent dans la région de l'hypocondre droit une tumeur dure, allongée, du volume d'un petit œuf. Il existe une légère circulation eollatérale sous-ombilicale. Au niveau de l'ombilic et un peu au-dessus à peu près au niveau de la tumeur perçue dans la profondeur, la peau paraît adhérente aux plans profonds et offre l'aspect de la peau d'orange. Ascite légère. Rien au cœur-ni aux poumons. L'état du malade s'aggrave malgré le traitement. L'ascite augmente, la diarrhée et les vomissements persistent et la mort survient dans un état cachectique profond. A noter qu'il n’y a eu à aucun moment ni hématémèse ni melæna.

Autopsie : Homme 47 ans. Cadavre très émacié, pas de trace d'ictère, légère circulation collatérale sur la partie droite de l'abdomen Abdomen distendu par une ascite moyenne. Thorax. Pas trace d'épanchement. Les deux poumons sont libres, lisses, d'aspect presque normal, assez for-

tement anthracosiques et emphysémateux sur leur partie

antérieure. À la coupe, congestion et œdème des deux bases.

Aucun vestige tuberculeux ni de cicatrices aux sommets. Aucune lésion en foyer. Les poumons sont souples sur oute leur étendue. :

Cœur : petit, 170 gr. Ventricule gauche longueur 7 cm. Parois à la base 1,5-2 cm. Coronaires un peu indurées et flexueuses. Le muscle est dur, rouge foncé, sans plaques

de scléroses visibles. A la pointe une plaque laiteuse péricardique. Tous les orifices, sont normaux, les valvules souples. Pas d’athérome de l'aorte. Pas de liquide dans le péricarde. ne <

Abdomen : Dès l'ouverture s'échappe un liquide clair avec quelques flocons de fibrine, pas de fausses membranes.” ya environ 3 à 4 litres de liquide. Aussitôt que celui-ci

s’est écoulé on constate que l'intestin est couvert sur toute .

sa surface de larges placards blancs légèrement saillants de forme irrégulière à bords découpés en carte de géographie. Ces placards deviennent de plus en plus nombreux vers la partie inférieure de l’iléon et s'y confondent en un revêtement blanc, lisse presque continu sur la face libre du tube digestif. Toutes ces plaques sont comprises dans l'épaisseur même du péritoine. On ne peut ni les gratter, ni les détacher au couteau. Elles sont bien logées dans l'épaisseur même de la séreuse.

Un examen plus minutieux permet de suivre le mode d'apparition de ces néo-productions. Sur le jéjunum, elles apparaissent sous forme de petits points arrondis de la grosseur d'une tête d’épingle ou d'une petite lentille. Elles sont plates dès le début et couvrent l'intestin d’un véritable semis. En descendant le long du tube digestif, on voit peu à peu ces taches blanches, semblables à des taches de bougie, ou à des gouttelettes de paraffine, se réunir, s’agglomérer et finir par constituer des îlots puis des: placards plus larges tels que ceux qui révèlent l’iléon. On constate également que des épaississements blanchâtres accompagnent la plupart des vaisseaux et remontent sous forme de traînées jus- - qu'au bord mésentérique où elles se fusionnent en un liseré continu formant bordure sur une largeur de {1 centimètre tout le long de l'intestin. Cette marge d’épaississement d’un blanc mat est surtout apparente sur la partie inférieure du jéjunum et supérieure de l'’iléon, là où les nodules péritonéaux rares ou absents ne masquent pas la séreuse. Le mé. sentère entier est raccourci et épais le long de son bord intestinal.

Le grand épiploon est roulé et rétracté contre l'estomac, le colon transverse très rapproché de ce viscère sans véritable ‘adhérence. Le hiatus de Winslow est fermé. Il faut noter aussi que le péritoine pariétal n’est pas indemne. Dans toute la région sus-ombilicale il paraît blanc laiteux, comme mar- : bré de ces mêmes petites taches que l’on trouve sur l’intes-

tin. Il'existe du côté droit principalement un placard plus épais résultant de la confluence d'un grand nombre de taches.

Au niveau de l'ombilic et dans le ligament suspenseur, des vésicules légèrement dilatées.

A l'ouverture de l'intestin, on ne constate rien d'anormal sur la partie supérieure du jéjunum.-ELa muqueuse offre des valvules conniventes un peu atrophiées. Les parois toutefois sont souples, encore minces, il n'existe aucune trace d’ulcérations récentes ni de cicatrices anciennes Cet état d'’intégrité persiste sur tout le jéjunum, bien que cependant des nodules de la face péritonéale se multiplient à mesure qu’on descend le long du tube digestif.

Sur l'iléon les parois deviénnent plus épaisses surtout au niveau de l'insertion péritonéale, la muqueuse toutefois ne présente aucune altération superficielle. -

Dans son ensemble l'intestin devient un peu rigide par suite du développement des épaississements péritonéaux. Assez brusquement, à 1 mètre environ de la valvule iléocæcale, on rencontre une véritable structure de l'intestin. En ce point on passe à peine le petit doigt dans le canal intestinal.

Le rétrécissement est produit par un épaississement du péritoine et de toutes les couches de la paroi en forme de bague. A ce niveau les tissus sont durs, crient sous le couteau et montrent nettement la superposition des diverses tuniques de l'intestin. La musculaire, surtout dans la couche circulaire apparaît nettement la coloration brune avec un aspect vitreux. Elle est divisée en colonnes perpendiculairement à la paroi par des traînées blanchâtres allant de la’ sous-muqueuse au péritoine. Ces 2 couches sont également épaisses. L'ensemble de la paroi atteint environ 5 mm.

La muqueuse dans le trajet même du rétrécissement est “parfaitement conservée. Elle ne porte aucune trace d'ulcération ni decicatrice, seulement ses plis transversaux se tas-

sent et au lieu de s'étaler régulièrement, elle prend un àspect mamelonné et comme capitonné. Immédiatement audessous de la structure. l'intestin se dilate, il mesure, ouvert et revenu sur lui-même sans distension préalable 8 à 9 cm. Les segments supérieurs au-dessus du rétrécissement ne dépassent pas 4 1/2 à 5 cm. de large. L’intestin est donc en totalité rétréci, et dilaté immédiatement au-dessous du pre-

mier rétrécissement. Cette dilatation s'explique par la pré-

sence d’un second et d’un troisième point sténosé. En effet, à 30 cm. de la première structure on en trouve une seconde plus étroite que la première. Elle présente d’ailleurs exactement les mêmes caractères, ce qui nous dispense de la décrire. [ci les parois atteignent 5 à 6 mm. Du côté péritonéal grand placard épaissi de teinte ardoisée, muqueuse mame-

lonnée au niveau de la structure, pas de trace d'ulcération

ou de cicatrices.

Au-delà de ce point l'intestin se distend à nouveau, et 12 cm. plus bas un troisième rétrécissement très serré se présente. Plaque péritonéale en bague enserrant le tube digestif. Parois 5 à 6 mm., même état de la muqueuse que précédemment. Mêmes détails sur la coupe transversale des parois montrant l'hypertrophie fibro-musculaire. Couche

“circulaire très apparente de coloration brune. À partir d'ici, l'intestin jusqu’à la valvule iléo-cæcale, sur.

une étendue de 35 cm. se montre brusquement rétréci et de calibre régulier. Incisé et étalé sans traction, il ne dépasse pas 4 cm. 1/2 de large. Il serait d'ailleurs impossible de l'étaler davantage, car il est rigide, et ne se rétracte pour ainsi dire pas à l’ouverture. La muqueuse reste toujours d'apparence saine. 1l est à noter que ses valvules conniventes s'étendent jusqu'au voisinage de la valvule iléo-cæcale. L'iléon n'est pas lisse comme à l'ordinaire mais présente des plis encore apparents sur toute sa longueur. Dans le segment tout inférieur la muqueuse à côté des plis transversaux oftre des bosselures irrégulières comme au niveau /

des rétrécissements. Les parois restent toujours épaisses de 2 à 3 mm. et montrent nettement sur la coupe l'aspect brun de couche musculaire hypertrophié.

Gros intestin : Le gros intestin est épaissi sur presque toute son étendue. Principalement sur le côlon ascendant et transverse et sur le rectum. L’S iliaque est beaucoup moins atteint. Les parois du côlon ascendant ont 4 à 5 mm. d’épaisseur et laissent nettement voir leur couche musculaire. Tout 1e côlon ascendant et transverse est comme bosselé, rigide et donne l'impression d’un tube de carton. La face péritonéale est revètue d'une couche de plaques blanchâtres lactescentes qui par plans prennent l'aspect d’une coulée d’un liquide albumineux coagulé dans l'épaisseur du péritoine.

A l'angle du côlon ascendant et transverse, rétrécissement brusque avec épaississement blanc laiteux du péritoine. Ce rétrécissement est absolument identique à ceux de l'intestin grêle. Même hypertrophie musculaire, même consistance fibreuse.

La muqueuse est d'apparence saine. Pas de traces d’ulcération. Elle offre cependant l'aspect bosselé et mamelonné déjà signalé au niveau de l'intestin grêle. Cet état de la muqueuse est d’ailleurs très marqué sur toute l'étendue du gros intestin et principalement sur le rectum.

Partout on a l'impression que la muqueuse est comme bridée et rétractée par des points d’adhérence profonde, aspect qu'on ne peut mieux traduire que par le mot «capitonné ».

Le rectum est particulièrement épais et rigide, il setient presque debout et offre la consistance du carton. Parois de 5 à 6 mm. Aucune lésion ulcéreuse ni cicatricielle. Muqueuse sur toute l'étendue bosselée et d'aspect capitonné.

= Estomac. — L'estomac est très petit et mesure sur une transversale ‘du pylore à la grande courbure, 14 cm. au maximum. Un peu au delà du cardia, il ne dépasse pas en “hauteur 7 em. puis rapidement se réduit à un conduit cy-

MAYRARGUE k = Ha 8

lindrique de 4 cm. dans la moitié pylorique et de 3 centimètres au nivéau du pylore.

Ce sont là les dimensions extérieures prises du bord adhérent du petit epiploon au bord du grand epiploon. A l'ouverture la cavité paraît encore plus réduite. Au niveau de la grande courbure elle ne dépasse pas 5 cm. de haut, au milieu de l'organe 2 cm. dans la région pylorique 1 cm. L'orifice pylorique se réduit à un canal étreit qui ne dépasse pas 5 mm. de diamètre. Toute la surface externe de l'estomac est dure, blanc laiteux, rappelant la coloration des vieilles plaques de péricardite. Cette coloration blanche est surtout marquée au niveau de l'insertion du petit epiploon dont la ligne d'insertion est considérablement épaissie. De toute cette région de la petite courbure un large liseré blanc s'étend sur les 2 faces et se termine par des bords frangés d'où émergent des tractus qui longent et accompagnent les vaisseaux jusqu'au milieu des faces de l'organe. Ces faces elles-mêmes sont couvertes d’une série de taches blanches, petites, régulières, de 1 mm. à 2 mm. de diamètre, souvent ovales et allongées dans le sens du grand axe.de l'estomac. Elles confluent à nouveau en un ourlet continu au niveau de FIBSEFNER du grand épiploon. La coupe parois de l'estomac est tout à fait frappante. On y voit sur toute la longueur de l'organe la couche musculaire et. surtout la circulaire énormément hypertrophiée. La musculaire se montre en coupe nettement arrondie en faisceaux assez réguliers, en colonnettes par une série de fins tractus allant de la sous-muqueuse à la Séreuse. a

Toute la surface de la muqueuse est blanche, d'aspect lisse, à peine veloutée, du côté de la grande courbure. Aucune pétéchie ni érosion superficielle. Ce qui frappe avant tout c’est que la muqueuse ne se plisse pas comme à l’ état normal. 11 y a bien encore des plis mais ce sont de gros plis rigides vers le milieu de l'organe, ce sont au contraire des dépressions irrégulières Lis là ay droite de la grande