PATHOGÉNIE

Nous nous sommes attaché particulièrement à létude des lésions histologiques de l’appendice. C'est que nous avions été frappé de la ressemblance macroscopique de la péritonite linitique avec la péritonite syphilitique telle que Letulle l’a magistralement décrite. Nous avions d'autre part euen mémoire- devant cette ressemblance les théories récentes sur la nature syphilitique de la linite plastique: Le problème du rôle de la syphilis a été posé par Faroy et Marchal, Loeper et Bary en particulier. Les observations de linite gastrique à évolution régressive publiées par Lenoir, Souligoux et Coffin 1925). Enriquez et Durand (1921), G. Lion (1924) semblaient venir appuyer la théorie de la nature syphiliti- ‘que de la linite. L” analogie macroscopique de la péritonite linitique et de la péritonite syphilitique nous avait paru confirmer cette théorie. La ressemblance est frappante. L’on pourra en juger par les principaux carac- ‘tères que Letulle décrit à cette péritonite syphilitique.

1° Adhérences symphysaires telles que l'arrière cavité des épiploons peut être comblée, le côlon transverse soudé au foie et parfois l'estomac, le foie, la rate

le côlon transverse et l’épiploon sont entièrement unis en un bide énorme.

N'est-ce pas là la description de la rétro-péritonite calleuse ? |

2° Déformation cicatricielle du péritoine avec raccourcissement général, épaississement-et induration de l'intestin. Mésos épaissis, d'aspect blanchâtre vernissé. Mésentère rétracté pouvant amener une stricture de l’intestin. L’appendice peut avoir disparu enfoui au sein de tractus cellulaires rétro-cœæcaux cicatriciels ou rester visible sous forme d’un petit moignon conique ou cylindroïde très dur et retenu à l'intestin par un court méso épaissi lisse et rapide.

N'est-ce pas là une description tout-à-fait identique à la description de la péritonite linitique telle que Cain et Tran-Nhu-Lan la donnent dans leur observation ? |

Ainsi macroscopiquement paraissait confirmé le rôle

de la syphilis dans la linite plastique et celle-ci pour vait apparaître suivant l'expression de Lœper comme e une parasyphilis gastrique.

Mais l'examen microscopique a révélé que cette analogie n’était qu'apparente. En aucun point nous n'avons retrouvé les lésions de l’armature élastique caractéristique de la syphilis. En aucun point non plus n'existent ces amas lymphoïdes nodulaires centrés autour d’une artère, en aucun point enfin les-artères ne sont lésées et en particulier leur tunique élastique est fONIQUES

- conservée et ‘toujours indemne de lésions.

ee Dès lors il nous paraît impossible que la nhles ait - pu jouer un rôle dans l'apparition de la linite gastro-

intestinale. Quant aux cas de linites gastriques améliorées par le traitement antisyphilitique il nous paraît plus probable qu'il ne s’agit pas là de linite plastique à proprement parler, mais de syphilis gastrique à forme linitique, de ces cas qui ont été décrits par Hayem, Lion, Beclère et Bensaude (1911), Bensaude et Rivet (1909 et 1924), Lipschitz (1920).

La syphilis n’est d’ailleurs pas la seule infection qui ail été invoquée et certains auteurs ont voulu faire jouer à la tuberculose inflammatoire un rôle identique. Potella, Poncet et Leriche en particulier soutinrent cette théorie dont on retrouve écho dans le Traité des Maladies de l'estomac, de Mathieu et Tuffier. Ces derniers auteurs ajoutent à juste titre : « La linite plastique vraie non cancéreuse existerait donc réellement et serait souvent, sinon toujours, d'origine tuberculeuse. Rien du reste dans la texture des lésions ne permettrait d’aifirmer cette étiologie, tous les auteurs sont d'accord pour le reconnaître. »

Ainsi aucun fait anatomique ne permettrait d’affirmer la nature tuberculeuse de l'affection et ce diagnostic reposerait uniquement sur l’absence de constatation de cellules néoplasiques.

Or nous rappellerons d’une part que les cellules néoplasiques sont très atypiques et ont pu être méconnues, d'autre part qu'elles sont très inégalement réparties et qu'il peut exister des zones où seule la sclérose existe. Aussi, même à un examen approfondi, la lésion néoplasique peut passer inaperçue. Et c’est là ce qui se produisit pour Curtis qui en 1901 défendait la nature in-

flammatoire de la linite et qui un an plus tard, reconnaissait son erreur «... trouvant dans un espace de quelques millimètres carrés les cellules néoplasiques qui avaient été en vain-cherchées pendant plus d’un an sur une série de plus de 200 coupes ».

Actuellement la nature cancéreuse de la linite est universellement reconnue. Dès lors le problème pathogénique est celui de la pathogénie générale des cancers sur laquelle la lumière reste encore à faire.

Par contre il est possible d’expliquer le mécanisme des métastases si particulières de la linite gastrique et la voie de propagation des cellules cancéreuses est particulièrement intéressante à étudier.

Certains auteurs ont admis que les cellules cancéreuses détachées de la tumeur primitive gastrique pépétraient dans la cavité péritonéale pour aller se fixer sur divers points de la séreuse, transportées par les mouvements péristaltiques, par le liquide ascitique ou même par leur propre poids. Cette théorie soutenue par Schnitzer en 1908 n’a été admise que par quelques-uns et encore avec beaucoup de réserve (Rorst-Lubarsch). Virchow, Debove en 1873 l'avait d’ailleurs déjà soutenue. TS ; z

L'opinion la plus généralement admise est celle de Jembolie cancéreuse qui a été défendue en France par Letulle.

L’embolie peut se faire par voie veineuse,artérielle ou lymphatique. L’embolie veineuse semble appartenir à un Stade avancé du processus cancéreux et peut-être est-ce à son compte qu'il faudrait mettre les métastases

du foie, des amygdales, des testicules, du péricarde.

La voie artérielle a été soutenue par Kraske et son élève Sellentin. Mais la plupart des auteurs incriminent la voie lymphatique.

La propagation se ferait par la voie lymphatique des tuniques’ intestinales (réseaux sous-muqueux, réseau musculo-sous-séreux). Il semble depuis les travaux de Most et de Cunéo que l’on puisse éliminer le réseau sous-séreux. D'une part, en effet, il n’existe aucune communication entre les réseaux sous-Séreux de l’estomac et du duodenum, d'autre part, « Jamais on ne rencontre autour des noyaux greflés, traces de troncules

chylifères injectés de cellules cancéreuses » (Letulle). .

Par contre les réseaux sous-muqueux (le Pestomac et de l'intestin communiquent. Mais il semble qu'on ne puisse incriminer cette voie que dans le cas d'extension à petites distances. Bensaude en effet n’a jamais constaté l’envahissement du réseau sous-muqueux dans les coupes pratiquées sur des segments intermédiaires à deux rétrécissements.

C'est au mécanisme de la ‘hrombose rétrograde qwil faut recourir pour expliqner les métastases à distance. La propagation se ferait alors par les collecteurs issus

de l’estomac et aboutissant aux ganglions lymphatiques

communs à l'estomac et à l'intestin. L’envahissement

de ces ganglions par la prolifération épithéliale aboutit

à l’oblitération complète des voies de circulation « il en résulte un obstacle absolu à la progression de la lymphe qui devra obligatoirement refluer avec les cellules cancéreuses qu'elle transporte. Ainsi s’établissent des cou-

rants anormaux qui peuvent reporter l'infection dans les ganglions situés en amont du siège primitif » (4).

Ainsi par thrombose rétrograde se produirait une infection des efférents intestinaux. Il se produit un phénomène identique à celui qu’ont décrit Troisier et Letulle pour le cancer secondaire du poumon.

Arrivée à l'intestin la greffe cancéreuse va se développer d’une façon très spéciale bien étudiée par Letulle. Elle s'enfonce dans les couches de lintestin et forme quelquefois une dépression sur la surface péritonéale. L’invasion se fait par refoulement puis par pénétration jusqu'à la sous-muqueuse sans que les lymphatiques prennent une pari directe au processus. La colonie

Cancéreuse séjourne d’abord quelque temps dans le tissu cellulaire sous-séreux, puis les cellules S’infiltrent à travers les fibres de la couche musculaire qu’elles dis- socient etatteignent la sous-muqueuse où elles semblent trouver le terrain électif pour leur développement. Ainsi s'expliquent les formes nodulaires, en chaton de bague et en bague-cachet des métastases intestinales.

Il faut en outre signaler l’existence au niveau de l’insertion du mésentère d’une chaîne lymphatique de ganglions juxta-intestinaux {Schaltdrüsen de-Stahn). Peutêtre faudrait-il voir dans son envahissement la raison -de ce bourrelet triangulaire décrit dans le cancer en jante de l'intestin. F. 3 Sitelle semble être la voie de propagation la plus fréquente des métastases du cancer de l'estomac, il est

(1) Ménétrier. Art. Cancer, in Brouardel et Gilbert, :

cependant un autre mode de propagation qui nous paratt jouer également un rôle important et qui explique l'importance de la péritonite linitique. Delbet, en 1911, dans le Bulletin de l’Association pour la lutte contre le cancer, à propos d’une observation ou au sujet d’un cas de cancer en cuirasse du péritoine s'exprime ainsi : « Il s’agit d’un mode de propagation tout à fait comparable à celui qu’on observe parfois dans les cancers du sein. La voie normale d’extension du cancer du sein est la voie lymphatique centripète. Les ganglions de l’aisselle sont envahis les uns après les autres comme le sont dans le cancer de l’estomac les ganglions de la pe: tite courbure. Dans certains cancers du sein en général très fibreux, l’extension se fait de toute autre façon, les cellules cancéreuses cheminent par les lymphatiques superficiels dans toutes les directions. De petits no: dules cutanés apparaissent en grand nombre. C’est la forme pustuleuse de Velpeau. Parfois les petits nodules deviennent confluents formant de vastes plaques dures qui arrivent à encercler la poitrine : c’est le cancer en cuirasse. Naturellement à une période ultime, le devant et le tissu cellulaire sous-cutané étant complètement infiltré, on ne peut plus reconnaître que l’extension s’est faite par les lymphatiques. À mon sens c'est ainsi que lés choses se sont passées dans le cas que je viens de rapporter, l'extension s’est faite dans toutes les directions suivant le mécanisme que Handley à décrit sous le nom de perméation .…. ces formes sont les homologues du cancer en cuirasse de Velpeau : ce sont les cancers en cuirasse du périloine »,

AN EDAUTPNTE

Enfin il n’est pas interdit non plus de penser qu’en dehors même des voies lymphatiques l'extension de la linite ne puisse se faire de proche en proche par simple infiltration. « Les cellules néoplasiques se disséminent alors cellules par cellules dans les interstices des tissus, formant des Colonies discontinues, distinctes dela masse principale, sous formes d’ilots, de traînées, de réseaux. Les cellules isolées pénètrent les tissus en se séparant de leur couche génératrice et en émigrant à distance plus ou moins grande de cette couche. Cette émigration des cellules épithéliales hors de leur couche génératrice et cette dissémination dans les interstices des tissus voisins paraît être une manifestation de l’activité propre des éléments néoplasiques, activité prouvée par la multiplicité de ces cellules et par leur déplacement. Ce dernier ne paraît pas suffisamment expliqué par l’entraînement des cellules véhiculées par la lymphe interstitielle et il faut considérer comme très probable une certaine mobilité propre de ces éléments, mobilité admise par Virchow, Carmalt, Waldeyer, Weigert, Troisier. et Ménétrier. Tous les tissus peuvent être envahis par le cancer. Dans le tissu conjonctif commun la pénétration des cellules cancéreuses s'effectue dans les’ interstices des faisceaux lamineux, dan des fentes virtuelles habituellement qualifiées d’espace du suc. Les cellules cancéreuses y suscitent une réaction qui prouve leur propriété irritative et qui se traduit par un certain degré de diapédèse leucocytaire et surtout à la longue par une hypergénèse du tissu fibreux » (Ménétrier).

De ce mode de propagation de proche en proche le

cas rapporté par Delamare et Brelet en 1908 à la Société Anatomique parait en être la preuve. Il y avait une linite de l’estomac s'étendant à la vésicule biliaire. L’estomac etla vésicule biliaire étaient réunies par des brides de tissu seléreux et l’on pouvait suivre à l’examen microscopique l’essaimage des cellules mféoplasiques à partir de l’estomac vers la vésicule biliaire dans l’interstice des fibres collagènes.

Dans une observation de Bensaude, Cain et Oury, la propagation s’est faite également de proche en proche. Il y a eu une véritable coulée linitique qui a infiltré le grand épiploon et englobé en même temps les organes voisins. Cette observation par ailleurs relate un des rares cas où le diagnostic de linite gastro-intestinale a été fait cliniquement.

Obs. 24. — La linite gastro-intestinale (BENSAUDE, CAIN et Oury. Soc. Med. Hôpit., 1923).

Charles M..., âgé de soixante-trois ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine en avril 1922, parce qu'il souffre de l'estomac et qu'il a constaté une augmentation de volume de son ventre. Sans aucun passé pathologique jusqu’en septembre 1921, il ressent à cette date pour la première fois une douleur pesante dans l'hypocondre gauche.

Depuis cette époque, les-troubles sont allés en s'aggravant et l’on est en présence d'un malade fatigué, considérablement amaigri, au teint terreux. :

Les troubles fonctionnels sont des plus banaux. Le malade accuse une douleur dans lhypocondre gauche avec irradiation dorsale, sensation de pesanteur gastrique à peu près continue, mais qui s'exagère environ une heure après le repas. R

Le malade présente une anorexie absolue, de temps à autre quelques régurgitations, mais à aucun moment il n’a eu de vomissements. Rien dans son histoire ne révèle hématémèse ou melæna.

L'abdomen est ballonné, augmenté de volume, mais sans circulation collatérale sur la paroi. La percussion montre aux points déclives de la matité, mobile dans les mouvements du malade, en même temps qu’on a la sensation de flot. Le foie paraît augmenté de volume. Le toucher rectal est absolument négatif.

Allant de pair avec cette ascite libre, on constate un œdème assez notable, étendu à toute la hauteur des membres inférieurs, envahissant même la région lombaire.

Ascite d'une part, œdème des membres inférieurs d'autre part, sont les seules constatations positives fournies par l'examen physique du malade. Tous les autres organes sont normaux,en particulier on ne trouve aucun stigmate de spé- “cificité et la réaction de Bordet-Wassermann est négative.

L'atteinte profonde de l’état général, les troubles dyspeptiques de date relativement récente, l'existence d’une ascite sans signes d'insuffisance hépatique, de défaillance cardiaque ou d'imprégnation tuberculeuse, orientent vers le diagnosti£ de cancer du tube digestif.

L'examen clinique seul ne peut en faire la preuve, mais l'examen radioscopique apporte la notion de l'existence d'un

cancer gastrique : petit estomac dont les parois indéforma-

- bles, sans ondes de contraction visible, ont perdu leur sou-

- plesse, région pylorique lacunaire ; la substance opaque la traverse sous la forme d'un mince filet et révèle l'incontinence pylorique aveé évacuation rapide; les constatations radiologiques font soupçonner la nature linitique du néoplasme. La recherche du sang dans les selles est plusieurs : fois négative. Notons enfin que le chimisme révèle une hypopepsie marquée avec absence d'acide chlorhydrique libre. Peu à peu l’état général s'aggrave, l'ascité et l'œdème vont

progressivement croissant et, sans aucun: phénomène notveau, le malade meurt le 12 septembre.

EXAMEN.NÉCROPSIQUE. — Rien à signaler au niveau du tho- Tax.

Après ouverture de l'abdomen, on constate l'existence d'une ascite séro-fibrineuse, très abondante, non cloisonnée.

L'estomac est petit, rétracté ; sa paroi est rigide, épaisse, cartilagineuse ; il offre les caractères classiques de la linite. La surface de la muqueuse est lisse, sans ulcération ni végétation. Le canal pylorique est perméable.

L'estomac est fixé en place par une. périgastrite marquée qui intltre principalement le grand épiploon. Celui-ci est transformé en un placard induré, développé surtout aux dépens de sa moitié droite et. qui recouvre le duodénum, l’angle droit du côlon et la région eæco-appendiculaire. L'épiploon adtère intimement aux organes sous-jacents et forme avec eux une masse impossible à dissocier. Ce tissu d'infiltration est dur, fibreux, ne présente nullement l'aspect lardacé.et résiste fort au couteau,

On retrouve inclus dans le placard fibreux quelques ganglions nettement néoplasiques au voisinage du cæcum. En pratiquant des sections transversales à travers cette masse, on reconnait que la nappe d'infiltration enserre et étrangle le gros intestin et le transforme en un tube rétréci et rigide.

Mais nulle part cette infiltration néoplasique ne végète à l'intérieur de la lumière intestinale. La muqueuse est partout respectée.

-L'intestin grêle n'est englobé que dans sa portion termi nale, au voisinage du cæcum. Le mésentère est indemne, en particulier au niveau de l'insertion du jéjunum. Le foie est normal. Le reste du péritoine n'a pas été envahi par l’infiltration, qui laisse libre également. sigmoïde et rectum.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — L'estomac présente des lésions typiques de. la linite. La muqueuse est indemne, mais jusqu'au contact de sa couche profonde, la paroi gastrique: est

le siège d'uneinfiltration dense.et très atypique par des petites cellules néoplasiques développées au sein d'un tissu fibreux adulte qui envahit la musculeuse et atteint son maximum de développement dans la sous-muqueuse et la sousséreuse.

Au niveau du grand épiploon, nous retrouvons les caractéristiques de la linite : à savoir l'union intime de l'hyperplasie fibreuseet de l'infiltration néoplasique. La linite enserre le côlon ascendant, envahit progressivement ses tuniques et arrive au contact de la muqueuse saine.

Les coupes qui intéressent les ganglions cæco-appendiculaires montrent à la périphérie de ceux-ci des amas de cellules néoplasiques groupées dans les sinus du ganglion et de structure nettement cylindrique.

Dès lors on.ne peut se demander sila péritonite chronique difluse ne joue pas un rôle dans l’extension des lésions. L’inflammation de la séreuse n’a-t-elle pas une part dans la dissémination de la linite ? Ne favorise-t-elle pas la migration dés cellules cancéreuses ? En un mot ne joue:t-elle pas le même rôle qu'Hippolyte Martin en 1879 a voulu lui faire jouer dans la formation des tubercules au niveau du péritoine et qu’en 1876 Guilleminot exprimait déjà dans sa thèse sur la péritonite cancéreuse : ;

«La péritonite cancéreuse étant donnée, on peut se demander si elle est consécutive au cancer ou le précède. Avec Bouillaud, Grisolle, Béhier, Hardy, nous admettons par analogie que ce qui se passe pour la péritonite tuberculeuse peut arriver pour la péritonitée cancéreuse. En effet dans la première les dépôts fibrineux se sont formés d’abord, puis se sont in-

— id —

filtrés de granulation tuberculeuse. Il en est de même dans le cancer, l’exsudat fibrineux est tout formé par suite de la péritonite antérieure plus ou moins ancienne et les noyaux cancéreux l’envahissent... »

- Quant à la péritonite antérieure peut-être pourraiton l'expliquer par l’action des toxines cancéreuses, sur le compte desquelles il semble que l’on doive mettre également l’ascite car celle-ci est rarement due à la compression des ramifications portales par la gangue fibreuse linitique au niveau du hile du foie, cette compression n'ayant été que très rarement observée.

Ainsi est mise en lumière toute l'importance de la péritonite linitique qu’elle résulte d’un mode de propagation particulière, perméation, cancer en cuirasse, ou qu'elle prépare l'extension de proche en proche de la linitique.