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nibles sensations de constriction thoracique Cette douleur présente des exacerbations paroxystiques, tantôt une heure, tantôt trois heures après les repas, — exacerbations auxquelles mettent fin des vomissements alimentaires ou muqueux, parfois verdâtres. Puis, le 15 janvier 1928, se produisent deux hématémèses, la première peu abondante, la deuxième plus importante.

En même temps, se développe une anorexie élective pour les viandes et les graisses, accompagnée d’un amaigrissement progressif rapide (dix kilogrammes en trois mois et demi), de constipation et d’asthénie intense.

A son entrée à l'hôpital, la malade est fortement amaigrié, les malléoles sont légèrement œdématiées, la langue saburrale, l’haleine fétide. L'abdomen est ballonné et très distendu. L'ombilie est déplissé. Mais il n’y a pas de circulation collatérale. ci

Il existe une ascite libre, comme en témoignent la sensation de flot et la matité déclive, mobile avec les mouvements de la malade.

Le foie et la rate ne peuvent être explorés, en raison du météorisme qui accompagne l'ascite.

Les touchers rectal et vaginal n’ont pas été pratiqués.

Le reste de l'examen ne fournit pas d’autres renseignements. — Disons toutefois que la réaction de Bothello s’est montrée fortement positive dans le sérum sanguin et dans le liquide d’ascite.

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni pigments, ni sels biliaires.

Les épreuves d'exploration hépatique (indice biliaire plasmatique, élimination du rose bengale), sont normales.

L'examen radioscopique est pratiqué le 24 février 1928.

1° Avant l’ingestion du lait baryté, on note l'existence dans l'estomac d'une petite quantité de liquide à jeun, une jorte aérocolie, surtout localisée à l’angle splénique et faisant remonter l'hémidiaphragme gauche au niveau du droit. Sous

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lie

la poche colique et en dehors d'elle, se dessine l'ombre normale de la rate.

On constate en outre, dans tout l'abdomen, de larges taches claïres, traduisant la présence de gaz dans les anses intestinales.

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” anse grêle dilatée

Enfin, il existe dans la région ombilicale et dans la fosse iliaque droite, des niveaur hydroaériques qui présentent les caractères suivants :

a) Ils se déplacent inégalement avec les changements de position de l'ampoule;

b) Ils ne sont pas dans le prolongement les uns des autres, mais élagés à des hauteurs différentes ;

c) La clarté aérique ne se dissocie pas de l'ombre liquide, dans les mouvements de rotation du malade.

2° L'ingestion de lait opaque montre une mäicrogastrie très accentuée. Les deux tiers inférieurs de l'estomac sont ré-

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duits à un étroit conduit rigide. Le lait opaque traverse la région pylorique sous la forme d'un jet filiforme et semble couler d'une manière continue de l'estomac dans le duodénum. Mais il y a plutôt évacuation rapide qu'incontinence pylorique, car sur les clichés comme à l'examen, l'anneau de contraction du pylore reste visible.

. Le bulbe duodénal est aplati, ses contours sont flous, sa petite courbure est légèrement concave. Il se contracte faiblement.

anse grêle dilatée

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fa 2 Sigmoïde

Fig. 2

La deuxième portion du duodénum est très floue, déchiquetée et semble diminuée de calibre. Les autres portions ne s'injectent pas au cours de l'examen.

La tête de la colonne opaque n'arrive à l'angle Splénique que 72 heures après l’ingection du repas opaque.

L'examen radioscopique a été répété à plusieurs reprises et chaque fois a montré des images analogues. L'aérocolie

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de l'angle splénique est inconstante, mais les images hydroaériques ne varient qué dans leurs dimensions; elles restent toujours localisées dans la zone péri-ombilicale et la fosse iliaque droite. Les distensions gazeuses de l'intestin ont été en augmentant. En particulier, une grande bande claire joint la région sous-hépatique au pôle inférieur de la rate, en dessinant une écharpe à concavité supérieure.

Le lavement opaque n'a pu.être pratiqué, en raison de l'état de faiblesse de la malade.

Rapidement, en même temps que le ventre augmente de volume, s’installe une constipation opiniâtre. Les lavements ne ramènent que quelques matières délayées ; les gaz sont très rares. Les crises de coliques vont en augmentant d'intensité et de fréquence.

Le 18 mars, étant donnée la gêne respiratoire, on retiré par paracentèse deux litres et demi d'un liquide séro fibrineux. La palpation profonde de l'abdomen, après cette ponction, révèle l'existence d'un gros cordon induré, dirigé dans le sens transversal et situé dans la région qu'occupe norma lement le côlon transverse.

Mais l’ascite se reconstitue rapidement. L’abdomen se distend de plus en plus, la constipation devient de plus en plus opiniâtre. Il n’y a plus de selles spontanées. La mort survient le 29 mars 1928, hâtée par l'apparition d’un érysipèle intercurrent.

A l'autopsie, après ouverturé de l’abdomen, on constate la présence d'une ascite séro-fibrineuse abondante. L'estomac est petit et rétracté; paroi épaissie et rigide, comme cartilagineuse. Il est fixé par une périgastrite marquée qui, infiltrant principalement le grand épiploon, forme une masse dure et rétractée le long de la grande courbure de l'estomac. La région pyloro-duodéno pancréatique, prise dans cette infiltration, se dissocie difficilement.

Si l'on sectionne l'épaisse et dure paroi de l’estomac, on découvre une muqueuse lisse, sans ulcération ni végétation.

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La paroi duodénale offre le mème aspect. Le foie est normal ; les voies biliaires sont perméables.

L'intestin grêle est rassemblé autour d’un mésentère rétracté, fibreux, qui va en s'épaississant et prend un aspect glacé, à mesure qu'on se rapproche del'insertion intestinale et qui se couvre de placards et de nodules blanchâtres, indurés et de plus en plus étendus. De nombreux ganglions parsèment le mésentère.

L'anse grêle initiale est très distendue. La dilatation est moindre ensuite, sauf à la partie terminale, où un segment long de 30 centimètres est le siège d’une grande distension. L'iléon qui lui fait suite est agglutiné autour de son attache mésentérique en un paquet serré qui figure une véritable rose pompon.

Ces distensions s'expliquent par l’existence de rélrécissements étagés sur le grêle. De place en place, au point où ce dernier s'insère sur le mésentère, se constituent de véritables nœuds scléro-néoplasiques, très durs, d'aspect cicatriciel et entourés de plis radiés. Ces nœuds sont occupés par des nodules et des granulations, sans ulcérations. Ces foyers très

nombreux se retrouvent à des intervalles inégaux, tout le

long du grêle. C'est un foyer analogue qui aboutit à l'agglomération des anses idéales. On se rend compte que, conformément aux descriptions classiques, les sténoses sont dues à une rétraction scléreuse péri-intestinale qui a son point de départ dans le nodule d'insertion mésentérique, véritable chaton de la bague de sténose. La paroi proprement dite ne participe pas à la sténose; la muqueuse notamment, même dans les points les plus sténosés ou agglutinés, garde son aspect normal. k

Par contre, le cæcwm et le côlon offrent un calibre inférieur à celui du grêle.

Les mésos du côlon ascendant et du colon transverse sont souples : mais on retrouve à leur niveau, à un moindre degré toutefois, les brides fibreuses, les nodules et les placards

qui occupent le mésentère. Tout le long de l'insertion Colique existe un véritable cordon irrégulier, très dur, semé de nodules et qui, en quelques points, aboutit à la formation d'un anneau sténosant par le même mécanisme qu'au niveau du grêle ; en particulier, à l'origine du transverse, à Sa