I. — Formes avec symptômes gastro-intestinaux
nuls ou très effacés
Dans ce groupe doivent être rangés deux ordres de faits. Dans l’un:il n’existe aucun signe gastro-intestinal ou alors ils sont réellement très effacés. Dans l'autre Les signes gastro-intestinaux peuvent être assez accusés, mais ils sont relégués au second plan par l'apparition d’un symptôme plus important qui vient dominer tout le tableau clinique. C’est dans cet ordre de faits que doivent être rangées les formes ascitiques.
Formes ascifiques.
L’asciie est, nous l’avons signalé, un des symptômes que l'examen clinique révèle le plus souvent et qui peut masquer les signes propres de la linite gastro-inteslinale. Souvent même, c’est seulement à l’occasion de
son apparition que le malade vient consulter alors même qu'il présentait depuis plusieurs mois des troubles gasiro-intestinaux assez marqués. Il en a été ainsi chez la malade de Cain et Tran-Nhu-Lan. Bien que les troubles gastriques aient été assez intenses puisqu'il y eut dons hématémèses ce n’est que l’ascite qui a décidé la ma lade à se faire soigner et à son entrée à l'hôpital c’est l'existence de £ette ascile qui a immédiatement retenu l'attention.
L'ascile a donc été un symptôme de tout premier. plan. Or en parcourant les observations publiées jusqu'à ce jour l’on ne peut manquer d’être frappé par la
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fréquence de ce symptôme et l'importance qu'il prend. dans le tableau clinique de la linite gastro-intestinale.
Sur 56 observations, en effet, nous avons trouvé l’ascite signalée 48 fois et dans 6 cas seulement l’ascite peu abondante était passée inaperçue et n'avait été découverte qu’à l’autopsie. Nous voilà loin de l’opinion de Brinton qui disait avoir été frappé par la rareté de l’ascite. Wilks, en 1862, signalait déjà l’abondance de l’ascite : «. qu’on expliquera sans doute, disait-il, par la péritonite concomitante et la cachexie ; mais il n’est pas interdit d’invoquer aussi la compression de Ja veine porte au milieu de cette sclérose du hile du joie que nous avons notée et qui doit souvent se produire en pareille circonstance ».
Brelet, en 1905, s’élève d’ailleurs contre l’opinion de Brinton. Mais la proportion qu'il indique est bien audessous de celle que nous avons trouvée. « En parcou- ‘’rant les observations de linite actuellement publiée, écrit-il, on trouve l’ascite signalée dans un cas sur trois ». Mais il faut remarquer, ilest vrai, que la linite gastro-intestinale n’avait pas encore son individualité nosographique et que Brelet n’envisageait que la linite plastique localisée à l'estomac. Il ne signale, en effet, qu’incidemment «les lésions du côlon transverse ou de l’intestin grêle qui accompagnent parfois la linite plastique el peuvent, qu'eiles soient d’ailleurs scléreuses (!) ou néoplasiques, entraîner la mort après accidents d’occlu sion intestinale ».
L’ascite existe dans la proportion de 6 fois sur 7. Dans les 5/6 des cas elle fait partie du tableau clinique
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et le plus souvent en est un des éléments principaux. C’est une ascite libre, mobile, généralement'assez abondante comme en permettent de juger les chiffres relevés dans plusieurs observations : 10 litres (obs. d’'Achard, Mouzon et Marchal), deux ponctions de 5 litres et de 3 litres, 5 litres, 7 litres, (obs. de Chuquet), deux ponctions de 9 litres, (obs. de Suzy), 13 litres (obs. de Ménard). Cette ascitese reproduit facilement : c’est une ascite à répétition comme le signalent Garret et Ménard. Dans l'observation de Martin et Dechaume, l’ascite est ponctionnée le 16 avril, ce qui permet de retirer 7 litres de liquide, et le 17 elle était réformée.
Le plus souvent le liquide ascitique est citrin, limpide, séro-fibrineux. L'examen cytologique en a été fait assez rarement et dans ces cas l’examen a montré des lymphocytes, des cellules endothéliales, quelques grands mononucléaires et parfois quelques hématies. Dans deux Cas le liquide était sanguinolent ou rougeûtre (Chuquet) et renfermait alors des hématies en plus grande abondance. Dans aucune observation la présence de cellules néoplasiques n’a été signalée.
Il estenfin une particularité à retenir. Certains auteurs ont été frappés par l’absence de circulation collatérale.
Dans les 48 observations où l’ascite existait, elle n’a été signalée que 3 fois : observations d’Achard, Mouzon et Marchal, de Curtis et de Lehmann. Dans toutes les autres observations il n'en est pas question. Trois fois par ailleurs son absence a retenu l’attention et a été notée : observations de Bensaude, Cain et Oury, de Cain et Tran-Nhu-Lan, de Lehmann.
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C'est dans cette forme avec ascite que rentrent très probablement certaines formes dites ascitiques du cancer de l'estomac et qui ne sonten réalité que des linites gastro-intestinales.
L’ascite n’est pas seulement un symptôme qui peut masquer les signes propres de. la linite gastro-intestinale. C’est parfois aussi un symptôme révélateur. Au milieu d'un tableau clinique qui nerévèle pas l'existence de lésions intestinales, son apparition tout à fait insolite attire l'attention sur le tractus digestif et permet de soupçonner une linite gastro-intestinale. l'en est ainsi dans certaines formes à syndromes œsophagiens que, nous étudions plus loin.
2° Formes anémiques et formes cachectiques.
L'état général est, nous l'avons vu, presque toujours profondément atteint. Dans certains cas les signes généraux prétlominent et même pendant très longtemps
constituent à eux seuls l'unique symptomatologie de la
linite gastro-intestinale, jusqu'au moment où un épisode terminal tel qu’une crise d’occlusion intestinale vient révéler la nature de l'affection. Parmi ces troubles de l’état général deux prédominent souvent : l’anémie et la cachexie et leur importance est telle qu’on peut décrire deux formes cliniques particulières.
a) Forme cachectique.
. Parfois en effet la cachexie est ce qui domine le tableau
clinique. Il n’y a rien dans la symptomatologie qui %
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altire plus spécialement l’attention sur l'estomac ou uñ autre point du tube digestif.
Tei est le cas de Griffon et Nattan-Larrier.
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Obs. 2. — Carcinose gastrique et rectale généralisée à l'intestin grêle (GRIFFON ét Narran-LarRier, in Bull. et Mém. Soc Anat. Paris, juin 1903). Obs. résumée.
Il s'agit d'un homme dont l'âge n’est pas indiqué. Cachexie Cancéreuse sans prédominance des symptômes ni du côté de l'estomac, ni du côté du rectum. On trouve à l’autopsie une infiliration cancéreuse de tout l'estomac, du cardia, du pylore. L'épaisseur totale de la paroi est de près de 1 1/2 em. Au niveau du rectum infiltration cancéreuse dans une étendue de 22 cm. Le calibre en est modérément diminué.
Ilexiste 14 petites tumeurs äe volume variant depuis celui d'une tête d'épingle à celui d'un pois ; elles siégent dans la sous-muqueuse, soit au niveau du bord libre de l'intestin, soit au niveau du bord mésentérique. Les gangtions de la petite courbure sont envahis. La vessie est englobée par le néoplasme qui laisse sa muqueuse intacte.
Examen microscopique : Estomac, carcinome diffus ayant subi par place la dégénérescence colloïde. Identité absolue des cellules cancéreuses au niveau des autres localisations. La muqueuse de l'intestin grêle recouvre les nodules sans être elle-même envahie.
b) Forme anémique.
D'autrefois enfin une anémie extrême est le seul symptôme clinique important. Tel est le cas publié par Hayem et Bensaude où la maladie évolua pendant plus de 3 ans 1/2 sous le masque d’une anémie- pernicieuse.
