REE

qui ramènent un liquide sale, contenant des débris alimentaires ; il ne vomit plus depuis deux jours. La constipation est toujours opiniâtre, depuis son entrée on lui a administré .Sans succès des lavements à l'huile de ricin et au séné.

Examen du suc gastrique, fait le 21 juillet 1905

Liq. norm. Liq. à jeun Après 30’ Après 60° Après 90

Acidité totale A... 190 270 149 45 47 HGblibre H°::.,. 44 0 0 0 0 HCI comb. org. C.. 170 230 110% SITE 53 Chlorhydric. H + C 214 230 110 51 53 Chlore total T..... 321 456 354 284 288 Chlore min. fixe F. 107 226 244 233 230.

Coefficient À e 86 121 135 88 88 Coefficient +... 3 2,01 1,45 1.21 1,22 Résidus incolore incolore incolore incolore Caract. phys ...... remis 60 ccm Remis Remis Remis de liq. résid. 370 cem 45 cem. 25 cem abondants de liq. de liq. de liq.

Var. de la concentr. 0,02502 . 0,06384 0,11046 0, 0088

R..., arrive le 28 juillet dans le service de M. Hartmann, remplacé à ce moment par M. le D' Michon qui avec M. Okinezyc pratique le de juillet une gastro-entérostomie antérieure.

Le lendemain le malade se sent mieux. Les vomissements ont cessé, mais le ventre reste ballonné.

2 août ; le météorisme augmente, les vomissements reparaissent et prennent de plus en plus, un caractère fécaloide. I est certain qu'il se fait, dans l'estomac, un reflux des matières d’un intestin, où la circulation alvine est mauvaise.

Nous pensons faire un anus cæcal, mais l’état du malade est si précaire, que l’hésitation semble légitime.

Mort le lendemain.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on constate que l'intestin grêle est fortement distendu en des

points divers. Les anses les plus dilatées occupent la partie médiane de l'abdomen.

Une anse volumineuse et plus grosse que le côlon transverse, occupe la situation que prend en certains cas le côlon. transverse, quand il est sous-ombilical. Cette anse décrit une courbe à concavité supérieure et descend jusque dans le bassin, derrière la vessie. Cette dilatation qui est progressive, s'étend sur une longueur d'environ 50 cm. À son maximum de dilatation, l'intestin très hypertrophié présente un diamètre de près de 7 cm. La dilatation s'arrête brusquement au niveau du rétrécissement. Cette découverte nous amène à chercher dans le reste de l'intestin et nous relevons ainsi, 6 rétrécissements siégeant en des points divers du grèle et du gros intestin. à $

Plaie de gastro-entérostomie. \

Extérieur : abouchement à 15 ou 20 em. de l'angle duodénojéjunal. Aspect de la suture : parfait.

Estomac : pas très dilaté.

Bouche parfaite, étanche.

Extérieurement, on voit et on sent une tumeur qui occupe l'anse pylorique et le canal pylorique. Toute cette région est dure, épaissie, rétractée. On peut voir un aspect cicatriciel de la séreuse, sur 3 ou 4 cm. de longueur, sur la face antérieure du pylore ; tandis qu’à la palpation, la tumeur occupe une longueur de 7 à 8 cm. et s'étend au-delà, vers le duodénum.

Le mésocolon transverse, épaissi, dur, rétracté, forme un bourrelet godronné à la partie inférieure de la tumeur pylorique. À vrai dire, le mésocolon n'existe pas ; il a perdu sa longuèur par la rétraction du méso vers la tumeur qui semble avoir attiré tout à elle.

On trouve à ce niveau, le noyau du colon transverse, perçu au cours de l'opération, et qui estimmédiatement sous-jacent au pylore. Nous verrons que ce noyau comme tous lesautres siégeant sur l'intestin, appartient plus au mésentère qu'à

l'intestin proprement dit ; et ce n’est que secondairement qu'il envahit l'intestin en croissant, l’envahissant d'abord par son bord mésentérique.

Ouverture de l'estomac.

Fig. 8

Schéma montrant le siège des différents rétrécissements

Une coupe longitudinale ouvre la lumière du pylore et la cavité stomacale : Bouche parfaite. — Pylore rétréci, mais non oblitéré complètement, le rétrécissement siège surtout au niveau de l’antre pylorique.

Le tissu est dur, cartonné, presque cartilagineux.

La muqueuse est hypertrophiée considérablement : elle forme de gros plis saillants qui radient de l'estomac vers le pylore.

ns DPPLEIQNE 7: DA PE

Au maximum du rétrécissement, les plis s’effacent : la muqueuse est lisse sur la paroï inférieure du canal pylorique, sur un espace circulaire de l'étendue d'une pièce de l-fr. environ. Néanmoins à ce niveau la muqueuse n’a pas l'aspect cicatriciel et ne paraît pas ulcérée; elle a sa coloration à peu : près normale.

Fig. 9

Les couches musculaire et séreuse sont considérablement épaissies, dures, comme cartilagineuses.

Muqueuse épaissie, mais réctiligne. Au-dessous s'étend une couche épaisse, blanchâtre à aspect cartilagineux qui atteint au point maximum 8 mm. d'épaisseur. Au centre de cette couche, on aperçoit ce qui semble être les couches circulaires de la musculeuse, un peu rosées, le tissu cartilagi-

neux, s'infiltrant par place dans son épaisseur. De plus, cette couche, au point maximum du rétrécissement, au lieu de rester rectiligne, décrit une courbe brusque dont la convexité vers la lumière détermine le rétrécissement.

Le noyau du colon transverse appartient à la même masse néoplasique : il semble que l'affection primitive sur le pylore ait gagné le mésocoion transverse emle rétractant et en déterminant sur son bord mésentérique le noyau qui diminue sa lumière (fig. 11).

Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12

À 1 cm. environ ce la bouche gastro-entérique au-delà de

la dilatation notée au début, on trouve un autre rétrécissement. Celui ci est très net, visible sur la face séreuse qu'il a déprimée comme une cicatrice (fig. 9). Mais ici encore, le rétrécissement part du mésentère et forme un croissant étalé dont les cornes embrassent la circonférence de l'intestin. À l'ouverture la muqueuse est plissée (fig. 10), au niveau du rétrécissement mais paraît saine ; on trouve ici, moins développés, les caractères du rétrécissement pylorique:

En aval, l'intestin est mince, atrophié et fait contraste avec l'énorme dilatation en amont et l'hypertrophie de cette anse.

A 60 cm du second rétrécissement, on en trouve un plus

. petit, plus perméable aussi, qui présente toujours les mêmes

caractères de noyau mésentérique envahissant secondairement l'intestin, sans altérer la muqueuse, seulement plissée (fig. 12.

A 60 cm. de la valvule idéo-cœcale, nouveau rétrécissement avec caractères identiques.

Le colon ascendant est dilaté au maximum en amont de la masse pyloro-colique transverse.

Enfin, on trouve un petit noyau en formation au niveau de l’angle splénique.

Gros ganglions dans-le mésentère.

Quand on fait une section nette avec un rasoir au niveau de la paroi de la région pylorique et prépylorique, préalablement durcie, on distingue à l'œil nu les quatre tuniques de l'intestin.

a) La muqueuse d'apparence normale au niveau du pylore se confond avec la sous-muqueuse dans toute la région de l'antre pylorique, qui redevient nettement apparente au iur et à mesure qu'on se rapproche du grand cul-de-sac. Les plis ont disparu dans toute la région où l’adhérence à la sousmuqueuse est intime.

b\ La sous-muqueuse parait également normale au niveau ‘ du pylore, mais elle s’épaissit de plus en plus à mesure qu’on s’en éloigne et ne prend son aspect normal que vers le milieu de la graude courbure Elle est blanche, à reflets nacrés. Au maximum de l'épaississement, la muqueuse et la sous-muqueuse réunies mesurent { em.

c) La musculeuse présente son épaisseur habituelle au niveau du pylore mais elle augmente rapidement et conserve à peu près la même épaisseur dans toute la région de l'antre prépyloriqué : elle mesure environ 1/2 em.

Les faisceaux musculaires coupés en travers sont interrompus dans toute la région malade par des traînées blanchâtres. /

d) La séreuse et la sous-séreuse sont légèrement épaissies dans toute la zone prépylorique,

Ra. |

L'examen à l'œil nu permet donc de voir que l'épaississement de la paroi stomacale s'est surtout fait aux dépens de la sous-muqueuse et de la musculeuse.

À l’œil nu, les coupes de l'intestin montrent la particularité suivante : la muqueuse, confondue avec la sous muqueuse, circonserit l'orifice du canal intestinal resté béant. La sous-muqueuse est nettement bypertrophiée, mais cette hypertrophie est au maximum au niveau de la couche musculeuse.

La sous-séreuse légèrement hypertrophiée,se confond avec le tissu du mésocolon et du mésentère au niveau de leur insertion sur l'intestin. L'épaississement des tuniques est d’autant plus marqué qu'on se rapproche plus du bord adhérent de l'intestin. ; |

Examen histologique : (on trouvera dans le travail original des figures illustrant les détails microscopiques).

Cet examen a porté sur l'estomac, le premier rétrécissement de l'intestin grêle, le premier rétrécissement du gros intestin, et sur une anse de l'intestin grêle en apparence saine, situé entre le premier et le second rétrécissement.

Estomac. Coupe de la région pylorique.

1° Les altérations de la muqueuse sont Variables suivant le point examiné, mais d’une façon générale le revêtement muqueux est conservé dans toute son étendue et n'est nulle part entièrement remplacé par le tissu néoplasique La muqueuse est en partie mal fixée ; dans les points bien conservés on remarque que les glandes sont longues, avec infil- * trations interstitielles et par places de petits foyers hémorragiques, difficiles à reconnaître. En quelques points, cette muqueuse présente des caractères types de gastrite parenchymateuse mixte, avec fortes multiplications cellulaires ; mais à mesure qu’on s'éloigne du pylore, la structure glandulaire tend à disparaitre.

La partie moyenne et inférieure du tube glandulaire est remplacée par une infiltration cellulaire diffuse. L'épithé-

lium pylorique subit sur place une transformation cancéreuse et les éléments néoplasiques se répandent d'une ma-

nière tout à fait diffuse dans le tissu voisin. Nulle part, il.

s’agit d’un épithélioma diffus de la muqueuse.

Les éléments du cancer sont formés par des petites cellules à noyaux multiples ; quelques-unes ont subi la dégénérescence colloïde, d’autres ont un protoplasma granuleux prenant vivement les matières colorantes et rappelant l'aspect des cellules peptiques normales.

En résumé cet aspect de la muqueuse ressemble beaucoup à ce cancer à forme infiltrée et à cellules dérivant des éléments peptiques des glandes présenté par M. Hayem à la Société Anatomique au mois de juillet 1905. L'aspect des éléments cancéreux est cependant beaucoup moins net que

dans le cas décrit plus haut ; \

20 La muscularis mucosæ formée par de véritables faisceaux de fibres est quelquefois dissociée par de fines cellules et en un endroit, franchement interrompue :

3 La sous-muqueuse formée d'un tissu conjonctif adulte est parcourue par deux sortes d'infiltrations cellulaires : par des amas ou traînées, colorées fortement en bleu foncé, et donnant l'impression d’amas embryonnaires ; et par des traîinées de cellules de coloration brune, manifestement néoplasiques. Ces cellules de volume inégal ayant en partie subi la dégénérescence colloïde, forment des traînées parallèles à la surface de la muqueuse. Quelques-unes de ces traînées paraissent situées à l’intérieur de fentes lymphatiques ;

49 La couche musculaire est manifestement hypertrophiée et contient également, des nids cancéreux ; elle est parcourue par des traîinées de cellules cancéreuses, présentant les mêmes caractères que partout ailleurs ;