La couche sous-séreuse n'est pas très altérée : en cer
tains endroits on voit des fentes lymphatiques bourrées d'éléments embryonnaires et de cellules néoplasiques ;
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6° La surface de ia séreuse n’est nulle part envahie par le néoplasme. ‘
Région pylorique. La muqueuse est mal fixée et sa coloration diffuse et distincte dans la portion superficielle. Il y a une gastrite mixte avec infiltration interstitielle partielle par places, assez marquée Certaines glandes sont adénomateuses. La face profonde de la couche muqueuse est occupée par quelques amas embryonnaires.
La muscularis mucosæ est partout intacte.
Dans la couche sous-muqueuse, on voit en un endroit, un vaisseau rempli de cellules néoplasiques dont quelques-unes ont un protoplasma granuleux et acidophile.
La couche musculaire est très hypertrophiée et parcourue par des traînées de cellules embryonnaires, ne paraissant pas néoplasiques. Les couches sous-séreuse et séreuse ne présentent pas d’altération notable. Cependant au-dessous du versant duodénal du pylore on remarque une grosse fente à parois épaisses pleine de cellules cancéreuses. Un petit ganglion juxta-stomacal a subi un commencement d'infiltration néoplasique.
4er rétrécissement de l'intestin grêle. La muqueuse mal fixée n’est pas envahie par le cancer. Les trois autres tuniques de l'intestin sont très hypertrophiées. La sous-muqueuse est uniformément infiltrée de petites cellules cancéreuses rappelant au premier abord les cellules d'un sarcome globo-cellulaire. Il n'y a pas de cellules néoplasiques. La couche musculaire, très épaissie, est dissociée par endroits ‘ par des nids ou des traînées de cellules cancéreuses. L’infiltration de la couche sous-séreuse ressemble tout à fait à celle de la couche sous-muqueuse ; ici aussi absence de fente vasculaire, comme à l'estomac.
La surface même de la séreuse n'est nulle part envahie.
1 rétrécissement du gros intestin. La muqueuse par places très bien conservée, paraît absolument intacte. Autour du fond des glandes, nous notons une légère infiltra-
tion interstitielle et de gros amas de cellules lymphatiques. La muscularis est‘intacte et non interrompue.
La sous-muqueuse, formée d'un tissu conjonctif lâche, est infiltrée en certains points, de cellules embryonnaires à noyaux vivement colorés. On y voit aussi des traînées de cellules cancéreuses qui semblent contenues à l'intérieur d'un vaisseau. Le maximum des lésions se trouve dans la couche musculaire. Les cellules embryonnaires sont infiltrées de cellules embryonnaires et de cellules cancéreuses d'autant plus abondantes qu’on se rapproche de la séreuse. Ici, beaucoup plus qu'au niveau de l'intestin grêle, il sem ble quil s'agisse d’un épithélioma diffus avec des cellules de volume inégal, souvent considérable. avec noyau ‘unique ou plusieurs noyaux. Il n'y a pas de lésions évidentes RÈUS la sous-séreuse, ni dans la séreuse.
Dans le méso-colon, on voit en quelques points une infiltration de cellules embryonnaires et dans d’autres points un amas de cellules cancéreuses siégeant de préférence autour de grosses artères. Il n’est pas possible de dire si à ce niveau les cellules cancéreuses siègent dans les cavités vasculaires ou en dehors d'elles. Un petit ganglion situé au niveau du mésocolon a subi un commencement d'infiltration cancéreuse.
Coupe d’une anse intestinale intacte en apparence et siégeant entre le 1e et le 2° rétrécissement.
Sur cette coupe on ne remarque rien d'anormal. Nulle part il n'existe de vaisseaux injectés d'éléments épithéliomateux.
Payr rapporte un fait identique qu’il explique par cette raison que la sténose du pylore faisait office de barrage el ne laissait passer que peu d’aliments à la fois dans l'intestin.
Mais parfois, au moment où le malade est opéré les
“hoyaux intestinaux sont peu développés. Il n’y à encore aucun rétrécissement de l'intestin. L’obstacle gastrique étant supprimé, le malade paraît guérir après son opération. Il ne ressent plus de troubles digestifs, son état s'améliore rapidement, il reprend une vie active et donne l’apparénce d’être en parfaite santé et ce n’est qu'au bout d’un temps parfois très long qui peut àtteindre quatre ans èt demi, que des troubles de l’évacuation intestinale ou un syndrome d’occlusion viennent faire cliniquément la preuve de l’existence d'une linite intestinale. À partir de ce moment la durée de l’évolution ne dépasse pas quelques mois. L'observation que rapporte Bormann est un bel exemple de ces faits.
Obs. 14. — Das Wachstum und die Verbreitungswege des Magen-Karzinoms. BORMANN.
Hômme de 49 ans, malade depuis 6 mois chez lequel on porte le diagnostic de cancer du pylore. Résection de l'estomac le 2 février 1898. Tumeur circulaire occupant toute la paroi gastrique. À l’examen histologique cancer diffus à cellules polymorphes. j
Le malade se rétablit et se porte parfaitement bien sans
troubles gastriques jusqu’au commencement de juillet 1902, * à savoir 2 ans et 5 mois. A cette époque apparaissent des douleurs dans le ventre, l’amaigrissement, l’'anorexie, le malade entre de nouveau dans la clinique où l'on fait le diagnostic de sténüse intestinale. Le 29 août 1902, seconde laparotomie. Sur la séreuse de l'intestin On note de petits nodules néoplasiques : une tumeur mobile occupe le cæcum. On l'enlève. Le malade ne se remet pas. De temps à autre il a encore des douleurs comme s’il y avait toujours un obstacle
intestinal ; quelques vomissements, affaiblissement. Mort le 7 décembre 1902. |
Autopsie : carcinomatose diffuse du péritoine. La partie inférieure de l'iléon est repliée par une métastase cancéreuse dans le mésentère. Il en est de même de l'angle colique gauche, des bourgeons. L'examen histologique du cancer du cæcum montra des bourgeons cancéreux pleins de cellules coliques. Il n'y avait donc pas une analogie absolue entre la structure du cancer de l'estomac et du cæcum.
Payr rapporte l'observation d’un homme de 73 ans, chez lequel on fit une gastro-entérostomie antérieure pour sténose cancéreuse du pylore et qui 8 mois 1/2 après succomba à une crise d’occlusion provoquéè par une double sténose du côlon transverse et de la branche descendante de l’anse de gastro-entérostomie antérieure.
Le cas publié par Hoche (Revue de Médecine 1903), puis Vautrin et Hoche (Presse Médicale 1903), rentre également dans ces faits.
Obs. 15. — Etude sur la linite plastique (Hocxe.?. M. 1903). Obs. résumée.
Homme 29 ans, présente depuis un temps indéterminé, mais assez long des troubles gastriques : vomissements avec hématémèse et melæna. Anémie extrême,
Au cours d'une première laparotomie pour gastro-entérostomie on constate une induration saillante du pylore.
Deux mois après, troubles faisant penser à des accidents de circulus viciosus. Deuxième laparotomie, on constate un retrécissement partiel de l'intestin,
‘Anastomose duodéno-jéjunale. Mort le lendemain.
ET
À l'autopsie, on constate que l'extrémité pyloriqué de l'estomac est transformé en un tube rigide de 5 cm. Ulcérations gastriques. 11 existe des retrécissements au niveau du duodénum, du jéjunum et autour de la bouche anastomotique gastro-jéjunale et à 12 cm. au dessous. Un autre retrécissement sur le côlon transverse.
Plaques laiteuses légèrement saillantes et résistantes n'intéressant que la séreuse viscérale et disséminées sur l'estomac et l'intestin. Rétropéritonite calleuse.
Examen microscopique : Partout le tissu d'infiltration offre les mêmes caractères. Fibres conjonctives plus ou moins serrées. Grande épaisseur de la paroi stomacale. Transformation vacuolaire des cellules des culs-de-sac. .
D’autrelois les malades ont été opérés pour cancer de l'estomac. Ils paraissent guérir. Mais quelques mois plus tard, parfois plus d’un an après, ils reviennent porteur d’un cancer du rectum que décèle le toucher rectal. L'observation classique de Jaboulay répond à ces faits.
Obs. 16. — Ablation de l’estomac pour linite néoplasique, Résultat éloigné. Linite néoplasique du rectum (JaBouLay, Lyon médieal 1905). Obs. Résumée. £
Femme de 45 ans, à laquelle on enlève l'estomac depuis le duodénum jusqu'au cardia, le 14 janvier 1904. Le 14 janvier 1905, on lui enlève un retrécissement du rectum commençant à 8 cm au dessous de l'anus et remontant tout dans la portion intra-péritonéale. Le retrécissement est serré et in- ‘franchissable. La muqueuse et sous-muqueuse sont saines ; mais il existe une infiltration épithéliale de la tunique musculaire.
On retrouve dans la littérature d’autres faits analogues. Kelling a rapporté deux cas se superposant tout
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à fait au cas de Jaboulay. Dans l’un la «récidive » cancéreuse rectale «apparaît 2 ans et 10 mois après la résection de l'estomac. Dans un câs de Kappeler la sténose rectale est découverte 21 mois après la pylorectomie.
Obs. 17. — Meine Erfahrungen uber Magenresektion wegen Karzinom (KappeLEr, Deutsche Zeitschr. für Chirurg., Bd. 64, S. 247-284). Obs. résumée.
Femme 37 ans. Début il y a un an et demi. Pâle, amaigrie. Tumeur du volume d’un œuf de poule. Forte dilatation, stase alimentaire. Pas de HCL, réaction lactique nette.
A l'opération on trouve un cancer sténosant non ulcéré du pylore avec de nombreuses glandes dans le grand et petit épiploon. Pylorectomie. La malade se remet’ rapidement et complètement, reste parfaitement bien pendant 1 an 1/2. A æ ce moment signes de sténose du rectum. On trouve un carcinome du rectum haut situé et une tumeur de l'ovaire gauche du volume d’une tête d'enfant. 21 mois après la première opération on enlève la tumeur ovarienne et on pratique une
colostomie. La malade se remet de nouveau, vit encore 4 mois et meurt de cachexie.
Mais à côté de ces formes à évolution lente il existe des formes à évolution rapide et qui paraissent se rattacher aux cas de linite à forme septicémique décrits par Lenoir et Courcoux, Lenoir, Richet fils et Langle. Dans ces cas il existe en général des métastases éloignées et atypiques : amygdales, testicules, péricarde, etc. Le cas observé par Henry Bernard en est un bel exemple :
Obs. 18. — Résumée. Epithélioma pylorique à marche rapide. Noyaux secondaires atypique des muqueuses gastri-
ques et intestinales, du péritoine et du péricarde. (HENRY BERNARD, Soc. Anat., juillet 1900).
Homme de 39 ans. Entre à l'hôpital, le 21 mars 1900, après avoir souffert depuis 3 mois de toux et phénomènes généraux qu'on a attribués à la grippe: Après quelques jours | de repos le malade sort amélioré le 4 avril. Le 6 avril il est pris de vomisseménts bilieux et les jours suivants il souffre de constipation, de coliques. Il rentre à l'hôpital le 16 avril. Son aspect est cachectique, le ventre est ballonné. Les vomissements bilieux persistent. Le 5 mai et les jours suivants hématémèses marc de café. La cachexie s'’accentue et le malade meurt le 10 juin. :
A l’autopsie, la portion pylorique de l'estomac est transférmée en un Cylindre induré blanchâtre A l'ouverture on aperçoit la muqueuse parsemée, sur toute sa surface de petites tumeurs blanchâtres comparables à des pustules vaccinales arrivées à maturité. Taches de bougie cancéreuse sur le péritoine. Infiltration dé tous les ganglions lymphatiques abdominaux. Epaississement énorme du mésentère. Noyaux cancéreux, comparables à ceux de la muqueuse gastrique, au niveau de la muqueuse de l'intestin grêle, du cæcum, de l’appendice et du côlon ascendant. La valvule de Bahin est transforméé én un anneau blanc et dur d'apparence néoplasique. Noyau cancéreux Sous-péricardique. Histologiquement : épithélioma cylindrique métatypiquédévenant diffus dès qu'on s'éloigne de la muqueuse pylorique. Les noyaux sécondaires sont constitués par des cellules néoplasiques polymorphes et diffuses.
Îl existe dés cas où le diagnostic de linite gastro-intestinale a pu être porté cliniquément par là radioscopie qui montrait la linite gastrique et par le toucher rectal qui révélait le cancer sous-musqueux du rectum. Ce diagnostic a pu être fait à un stade où ce cancer rectal
se présentait encore sous la forme d’un petit nodule
sous-muqueux situé sur la paroi antérieure du rectum.
On peut alors suivre par des examens répétés l’évolu-
tion de ce noyau linitique. On assiste à son développe-
ment, à l’encerclement de toute la circonférence du
rectum. Lerectum devenait le siège d'un rétrécissement annulaire qui met obstacle à l'introduction du recto-
scope.
La linite s’étend ensuite à tout le tissu cellulaire du petit bassin. Cet envahissement est tout à fait comparable à l’infiltration du paramètre chez la femme.
Durant cette évolution on peut assister également au développement de l’ascite. Lee
Dans le cas inédit que nous rapportons ci-dessous on a pu ainsi suivre le développement du noyau rectal et de l’ascite.
Obs. 12.— Inédite, due à l’obligeance du Dr Cain.
Homme de 51 ans. Malade depuis un an environ : troublés gastriques : douleurs, sensation de pesanteur, de brûlures survenant 2à 3 heures après les repas. Pas de vomissements, pas d'hématémèse. Constipation modérée. Anorexie, Amaigrissement rapide, atteinte profonde de l'état général.
Vient consulter le 2 février 1927 ‘ un examen radioscopique décèle une linite plastique de l'estomac : estomac petit, infiltré à contour flous. Incontinence pylorique. légère dilatation de la portion cardiaque de l’œsophage. Dans son ensemble l'estomac se dirige obliquement.
Le toucher rectal fait sentir à travers la paroi reciale au niveau du cul-de-sac de Douglas une masse indurée, fixée, bosselée, indolore, bien limitée. La rectoscopie ne montre
aucune modification de la muqueuse qui n’est ni ulcérée ni bourgeonnante.
L'examen clinique ne révèle rien de spécial. Il n'y a pas d'ascite. Le diagnostic de linite plastique de l'estomac avec propagation à l’intestin est porté.
Le malade sort de l'hôpital sur sa demande le 10 février 1923. Il est revu le 30 mars. L'état général s’est profondément altéré. Le malade est devenu cachectique il se plaint de douleurs abdominales diffuses. Le ventre est augmenté de volume, ballonné, et l'examen clinique y décèle la présence d’une ascite assez abondante. Il n’y a pas d’ictère et le foie ne paraît pas modifié.
Au toucher rectal: Infiltration diffuse du cul-de-sac de Douglas tout à fait comparable à l'infiltration du paramètre chez la femme. Depuis le malade a été perdu de vue.
