OBSERVATION VI

Abcès aréolaire du foie d’origine calculeuse. (WipaL et GRIFFON, Bull. de la Soc. Anat., 1895, p. 38.)

Dans la soirée du 17 mars 1894, à l'Hospice des Ménages, interne de garde est appelé auprès de M”° Tru, âgée de 73 ans, bien portante les jours précédents, prise subitement de douleurs intolérables dans la moitié droite de l'abdomen.

Malgré le traitement, la nuit est très mauvaise, la souffrance ininterrompue.

noie

Le lendemain matin, 18 mars, la malade entre à l'infirmerie, salle Léger, lit n° 4, service de M. Chantemesse, suppléé par M. Widal. Elle raconte alors qu'il y a dix ans, elle a souffert de erises analogues, mais moins violentes : on parla de coliques néphrétiques.

Jamais elle n'a présenté d'ictère, Le 2 février 1893, une bronchite se déclare et nécessite un court séjour à l'infirmerie.

Actuellement, la douleur a son maximum dans l'hypochondre et le flane droit; elle s'irradie dans la région épigastrique. La pression l’exagère ct provoque une contraction réflexe des museles de la paroi abdominale du côté droit. À ce niveau, la palpation profonde du ventre est impossible.

Du côté gauche, au contraire, l'état de relâchement des muscles permet lexploration. On sent nettement dans la fosse iliaque gauche une corde flexueuse, se perdant en bas dans le petit bassin, en haut dans l'hypochondre gauche. C’est le gros intestin rempli de matières fécales. L'interrogatoire, en effet, nous apprend que la malade n'est pas allée à la garderobe depuis plusieurs jours.

La langue est recouverte d’un enduit blanchâtre épais.

Au niveau du flanc droit, l'inspection révèle la présence de deux cicatrices inégales, étoilées, adhérentes aux plans profonds. Là est apparue autrefois une tuméfaction du volume du poing, ouverte spontanément à l'extérieur en donnant issue à un pus abondant et fétide. Deux fistules ont persisté pendant plusieurs semaines et se sont enfin taries. ;

Dans la fosse iliaque droite, on ne sent aucun empâtement, on ne provoque pas de douleur.

Température vaginale, 39°. Pas de vomissements, pas de ballonnement du ventre, pas de teinte ictérique des téguments, pas de décoloration des fèces; l'examen des urines ne donne pas la réaction de Gmelin.

Le 19 mars, la douleur s’atténue, La malade à été à la selle plusieurs fois dans la seconde moitié de la nuit. On ne perçoit plus la corde formée par le côlon iliaque.

Le 20, la température revient à la normale, la douleur cesse.

Les jours suivants, la malade ne souffre plus spontanément, mais la palpation de la région hépatique est toujours doulou-

reuse. Le visage est rosé, l'ictère par rétention a totalement fait défaut.

Le matin du 14 avril et le soir du 22, frisson suivi de fièvre. Le thermomètre marque 39°. Les douleurs hépatiques reparaissent.

Le 25 avril au soir, la température atteint 38°5.

En mai, les crises douloureuses et fébriles diminuent ‘de fréquence. Le matin du 14, le thermomètre marque 38°4; le soir du 29, survient un léger frisson, à la suite duquel on note 38°7. L'état général est bon dans l'intervalle de ces excès.

Du 4 au 9 juin, la température atteint où dépasse chaque soir 38°; le 10 juin, survient une chute brusque à 36°2. Pendant quelques jours, la température demeure normale; puis elle monte de temps à autre à 38°.

Cependant, la recherche des signes de l’icfère par rétention continue à être négative.

Peu abondante, l'urine ne renferme ni albumine, ui sucre; malgré l’'anorexie, l’amaigrissement n’esé pas très notable; les téguments conservent l’aspeet rosé d'autrefois.

Chaque semaine du mois de juin, on note lapparition d’une ou deux crises douloureuses de courte durée.

Dans les premiers jours de juillet, apparaît une eschare sacrée de petites dimensions.

L’exploration de la région hépatique est possible dans les périodes de rémission. La percussion et la palpation montrent que le foie dépasse notablement le rebord inférieur du thorax.

Puis survient du délire, même dans les périodes d'apyrexie.

Le 7 juillet, frisson violent, température 39°7.

Anorexie, prostration, délire, toujours absence d'ictère. L'eschare est en voie d'amélioration; pas de rougeur à sa périphérie; aspect rosé du fond.

Le 10, nouveau frisson; température vespérale, 39°, Langue sèche, refus des aliments, urines rares. |

Le 11, température vespérale, 38°7. Les soirs suivants, 38°* les matins, 37°.

Le 15, température vespérale, 39°5, adynamie, pâleur, délire intense. Rien au cœur. Congestion hypostatique des deux poumons. Pas de coliques violentes.

Le 16, demi-coma.

Less

Le 17, coma complet, pâleur, sécheresse de la langue, fuliginosités des lèvres.

La malade meurt à une heure de l'après-midi: le thermomètre marque alors 40°3.

Autopsie. — Lésions macroscopiques. — A l'ouverture du ventre, on trouve la paroi abdominale antérieure rattachée à la région de l'hiatus de Winslow par de longs cordons fibreux, amincis, nombreux, verticalement superposés, disposés en une lame oblique en haut, en arrière et en dedans, large de trois centimètres environ, longue de quatre à cinq centimètres. Ces tractus sont insérés à la face profonde de la paroi abdominale, précisément au niveau des cicatrices externes, reliquat d'une suppuration antérieure.

La vésicule biliaire est revenue sur elle-même, s’est rétractée sur un calcul gros comme une petite noisette. Sa paroi est sclérosée, sa cavité contient un liquide louche.

La palpation du duodénum révèle l'existence d’un second calcul. fn ouvrant cette portion de l'intestin, on voit que le calecut est enclavé dans l’ampoule de Vater. Il fait saillie dans la cavité duodénale; on dirait un polype rattaché aux parois du duodénum par un pédicule assez étroit. Au sommet de cette saillie polypiforme, une ouverture circülaire, de la dimension d'une petite lentille, laisse voir de calcul : c'est l’orifice duodénal de l’ampoule dilaté.

Plus haut, l'orifice du canal pancréatique accessoire est entièrement libre.

Suivies dans tout leur trajet, les voies biliaires ne présentent pas d'autres obstructions calculeuses. Ouverts, les canaux cystique, hépatique et cholédoque apparaissent très dilatés. Ils admettent le passage de l'index.

I1 est facile, avec le doigt, de cathétériser le cholédoque jusqu'à l'ampoule de Vater, et de ramener le calcul par un trajet rétrograde. Ce calcul a le volume d’une noisette; sa forme est polyédrique avec des bords très arrondis.

Incisé dans toute sa longueur, et étalé, le canal cystique présente à sa surface interne une cicatrice très fragile, trace d'une ulcération ancienne.

La muqueuse du canal cholédoque présente en deux endroits la même altération. En un point même, il ne s’agit pas d'une

ZAVO ANSE

cicatrice, mais d'une ulcération incomplètement répärée. C'est à ce niveau que s’insèrent, à la surface extérieure du conduit, les tractus fibreux précédemment décrits.

Le foie est légèrement augmenté de volume; il est plutôt abaissé qu'hypertrophié; sa consistance est amoindrie., Rien d'anormal à la surface.

A la coupe, dans le lobe droit, immédiatement sous Ja convexité, à un centimètre environ du revêtement séreux, commence un abcès aréolaire typique, affectant la forme d’une pyramide, dont la base serait tournée vers la périphérie, le sommet tronqué dirigé vers le hile. Un pus phlegmoneux france, un peu fétide, s'échappe d’une multitude de loges, de dimensions variables, communiquant presque toutes entre elles. Les parois de ces cavités sont déchiquetées, villeuses; il n’est pas possible, en cathétérisant les grosses branches du canal hépatique, d'amener le stylet dans l’une d'elles. |

Pris dans son ensemble, l’abcès a les dimensions d’un œuf; en certains points périphériques, la fonte purulente n’est pas complète, le parenchyme est parsemé de vastes îlots jaunes, ternes et friables.

On ne trouve pas de calcul dans l'épaisseur de l'organe.

Les lésions macroscopiques sont strictement limitées à cette: région du lobe droit: du foie.

Des coupes pratiquées avec ordre dans le reste du parenchyme montrent qu'il n’y a pas d’autres foyers d'hépatite suppurée, ni pus dans les gros troncs biliaires.

La rate, un peu hypertrophiée, est noirâtre et friable.

Les reins présentent les altérations de la sclérose sénile.

Le cœur est sensiblement sain.

Les poumons sont le siège d'une congestion œdémateuse des lobes inférieurs, d'un emphysème assez marqué des sommets et des bords antérieurs.

Lésions microscopiques. Au voisinage de l'abcès, le tissu hépatique présente les altérations histologiques suivantes : de nombreux leucocytes sont accumulés en petits groupes, formant de place en place des abcès. Les espaces portes sont le siège d'un processus de sclérose très accentué; les cellules embryonnaires y sont abondantes, surtout en certains points de la coupe. Dans ces espaces, les conduits biliaires apparaissent dilatés.

parfois néoformés. Leur épithélium, détaché de la paroi, n'est plus représenté que par un détrilus granuleux, qui, avec quelques leucocytes, occupe le centre du conduit. Les ramifications de la veine porte sont béantes; il n'y a pas d'endophlébite. Même intégrité des veines sus-hépatiques.

Les coupes décèlent la mise en liberté du pigment biliaire, d'autant plus abondant qu'on se rapproche davantage des aréoles de l'abcès.

Quant aux cellules hépatiques, elles sont d'une façon générale peu colorables. Elles apparaissent nécrosées; souvent elles ont subi la dégénérescence graisseuse.

Examen bactériologique. — Les coupes colorées par le procédé de Nicolle (bleu de méthylène, puis tannin) ne décèlenit pas la présence de bactéries au milieu des éléments du foie.

Le pus reeueilli à lautopsie est examiné sur lamelle et coloré avec le bleu de méthylène. La recherche des microbes est également négative.

Cependant,sce même pus, ensemencé et cultivé, donne naissance à de nombreuses colonies de coli-bacilles.