OBSERVATION VII

Calculs dans la vésicule dilatée ct dans l’ampoule d2 Vater. — Herni? crurale. — Signes de pscudo-étranglement. — Mort par gangrèn? pulmonaire.

(GRIFFON, loc. cit.)

Une femme de 90 ans entre à l’Infirmerie des Ménages, le 7 août 1894, salle Léger, lit n° 17, service de M. Chantemesse, suppléé par M. Widal. Elle se plaint de vomissements et de douleurs abdominales. Jusqu'ici, elle jouissait, malgré son âge avancé, d'une parfaite santé. Les accidents l'ont prise brusquement.

Etat actuel, 8 août. — Les vomissements et les coliques ont cessé. La malade se trouve très soulagée. Elle n’est pas allée à la selle depuis hier matin.

L'inspeetion et la palpation des aines révèle une hernie crurale gauche, non tendue, mais non réduetible, male, indolente, inconnue dé la malade.

Malgré l'absence de signes locaux d'étranglement, on pense -

à une hernie crurale étranglée, ou plutôt à un engouement herniaire qui à cessé spontanément.

La malade est grasse et n’a pas perdu l'appétit; elle dort bien, lorsqu'elle ne souffre pas du ventre.

La température montée à 38°7 la veille, tombe et se maintient à la normale.

Les jours suivants, les vomissements ne reparaissent pas, les selles sont peu abondantes, mais quotidiennes.

La hernie affecte une disposition spéciale. Le canal crural est distendu par elle, de sorte que la fascia cribriformis la sépare de la peau. En un point, cette aponévrose est éraillée et la hernie fait saillie sous les téguments sous la forme d’une petite tumeur secondaire réduetible. La masse principale de la hernie est mate et irréductible.

L'apyrexie est complète jusqu'au 8 septembre. De temps en temps, la malade a des crises {très douloureuses. Les vomissements, la prostration, la constipation pourraient faire croire à une nouvelle poussée d'étranglement herniaire, mais l’absence constante de modifications du côté de l’aine doit faire repousser cette idée.

La paroi abdominale est tellement épaisse que la palpation ne donne que des résultats illusoires. On sent cependant dans le flanc droit une résistance profonde. Le foie ne paraît pas hypertrophié.

Les choses sont ainsi jusqu'au 8 septembre; dans la soirée de ce jour, la malade est secouée par un violent frisson, la température monte à 39°; en même temps elle est prise de dyspnée, de toux quinteuse sans expectoration.

Les jours suivants, le thermomètre oscille entre 37°5 le matin et 39° le soir; des signes physiques de condensation du parenchyme pulmonaire apparaissent au niveau du sommet gauche (matité et souffle tubaire). La dyspnée et la toux augmentent. La langue est sèche et fuligineuse. Les crachats sont purulents et extrêmement fétides. La malade fait de la gangrène pulmonaire. La fièvre prend le type hectique; la mort survient dans l'adynamie le 14 octobre.

Autopsie. — Pratiquée le 15 octobre, 45 heures après la mort.

Femme grasse, aucune trace d’amaigrissement. Sous la paroi

nor

abdominale très épaisse, on rencontre la vésicule biliaire dilatée, du volume d'une poire moyenne (douze centimètres environ de longteur). Adhérences filamenteuses de la vésicule avec le côlon et- la première portion du duodénum; le fond dépasse le bord antérieur du foie; mais il n'y a aucune adhérence avec la face profonde de la paroi abdominale antérieure.

Incisée, la vésicule apparaît remplie d'une boue biliaire brunâtre, pas très épaisse. Le bassinet de la vésicule est dilaté et contient dans sa cavité un calcul du volume d'un gros haricot, libre, et un calcul plus petit, gros comme une lentille.

Les parois de la vésicule sont d'une extrême minceur, sa surface interne présente une multitude de dépressions analogues aux cellules des vessies à colonnes. Au niveau du fond de ses culs-de-saes, la muqueuse est d'une minceur considérable, à tel point que la séreuse est semée de taches foncées répondant à ces dépressions.

Le canal cystique est peu augmenté de calibre; on trouve difficilement son abouchement dans la vésicule, mais celui-ci existe. La continuité des voies biliaires est partout complète. On ne trouve nulle part, au niveau de la muqueuse, d’ulcération ni de cicatrice.

Le cholédoque est dilaté; il permet l'introduction du petit doigt.

L'ampoule de Vater contient dans sa cavité un calcul gros comme une noisette; celui-ci est mobile et peut être remonté facilement. L'orifice duodénal de l’ampoule n’est pas dilaté.

Les grosses branches du canal hépatique sont agrandies el béantes.

Une bile jaunâtre épaisse tapisse la surface interne des conduits cholédoque, hépatique et cystique.

Le foie est diminué de volume. A la face supérieure du lobe gauche, apparaissent sous la séreuse des arborisations fibreuses, canaux creux qui représentent sans doute des voies biliaires privées du parenchyme qu’elles desservaient (vasa aberrantia).

L'état de putréfaction du foie est tel qu'on ne peut songer à y faire des coupes.

Rate. — Granulations cartilaginiformes, variant d’un pois à celui d’une grosse tête d'épingle, semées à la surface.