OBSERVATION VIII

Calcul dans la vésicule dilatée et remplie de pus. — Deux calcu!s enclavés dans l’ampoule de Valer. — Signes de cancer abdominal.

(GRIFFON, Loc. cit.)

Le 23 août 1894 entre à l'Infirmerie des Ménages, salle Léger, n° 18, service de M. Ménétrier, une femme de 76 ans, qui se plaint de souffrir dans la région ombilicale et de maigrir avec une rapidité inquiétante.

li n'y a dans ses antécédents héréditaires et personnels rien à retenir. Elle est malade depuis la fin du mois de juin. $es forces diminuent progressivement depuis cette époque; très grosse autrefois, elle est devenue méconnaissable. Depuis quelque temps, elle souffre dans la partie supérieure du ventre; c'est une douleur sourde, peu intense, variable de siège et de durée. Jamais d'ictère. Jamais de fièvre ni de vomissements.

Elat actuel, 24: août. — Amaigrissement considérable. Les

membres sont squelettiques; la peau du ventre est plissée, ratatinée; les joues tombent, le front est très ridé.

Dans la région du flanc droit, la palpation révèle la présence d'une tumeur lisse, facilement perceptible sous la paroi abdominale amaigrie; tumeur rénitente, vaguement fluctuante, régulière, piriforme, appendue à la face inférieure du foie, subissant l'influence des mouvements respiratoires, mate, peu douloureuse, légèrement mobile dans le sens transversal, entourée de la sonorité normale de la masse abdominale. Cette tumeur paraît être la vésicule biliaire dilatée.

Le foie n'est pas augmenté de volume.

Au niveau de l'estomac, on ne trouve ni empâtement, ni rénitence profonde. La pression un peu forte dans la région de lombilie est cependant un peu douloureuse.

Rien au poumon, rien an Cœur.

Pas d'ictère, selles colorées, urines normales (ni pigment biliaire, ni sucre, ni albumine).

Pas de ganglions dans les aines, mais dans chaque creux susclaviculaire et dans l'aisselle droite on trouve un ganglion gros comme un pois, dur, mobile sous la peau, mobile sur les plans profonds, indolent.

Pas de fièvre; perte de l'appétit et du sommeil. Douleur diffuse dans l'abdomen; en arrière, les souffrances spontanées sont localisées dans la région dès vertèbres dorso-lombaires.

Diagnostic difficile : en présence de la dilatation de la vésicule, on peut penser à l’obstruction des voies biliaires. Maïs il ny a pas d'ictère. En tous cas, si l’on tient compte de la loi posée par Courvoisier et Terrier, l'obstacle devrait être plutôt un cancer qu'un calcul. En faveur d'un cancer prêchent l'adénopathie sus-claviculaire, l’amaigrissement, l’âge (76 ans). Mais les ganglions avaient peut-être depuis longtemps ce volume, et alors l’amaigrissement, quelle que soit sa cause, n'aurait fait que les rendre perceptibles en faisant fondre la graisse qui les englobaïit.

Peut-être “est-ce un cancer abdominal, gastrique ou autre, latent dans son évolution, ayant amené l'hypertrophie secondaire des ganglions du hile du foie, lesquels alors comprimeraient le canal cystique ou le col de la vésicule. Est-ce un cancer du pancréas ? Quand la distension de la vésicule a atteint

le degré que l'on constate ici, il y a déjà de l’ictère; puis, la cachexie est plus rapide, les douleurs plus vives.

Reste l'hypothèse d’'obstruction calculeuse de l’ampoule de Vater. Malgré l'absence d'ictère et la dilatation vésiculaire, cette idée est agitée, car nous avons déjà observé et retenu les deux ças précédents.

Les jours suivants, le repos amène une grande amélioration. Les douleurs se calment, l'appétit renaît. Pas de fièvre. La malade peut bientôt se lever une ou deux heures l’après-midi.

Au commencement d'octobre, rien de bien particulier. Une seule fois apparaît un vomissement alimentaire. Une fois également, démangeaisons atroces dans la région dorso-lombaire. L'hydropisie de la vésicule est plus accentuée. Dans la nuit du 27 au 28 octobre, vomissements, douleur abdominale intolérable, plus intense au niveau de l’ombilie en avant, des apophyses épineuses des premières vertèbres lombaires en arrière.

Le 28 octobre, frisson, abattement; température matinale, HOMMES DÉTAIE AVES Tension 4e la tumeur vésiculaire; douleur vive à la pres- Sion.

Le 29, température, 38°9; prostration, facies abdominal. Ventre ballonné, très douloureux au niveau du flanc droit, où l'on sent un empâtement diffus.

Anorexie absolue, langue sèche.

Le 30, même état que la veille. Température matinale, 38°5; vespérale, 39°3. |

Le 31, prostration plus marquée, facies tiré ; température, 3922. ;

La malade meurt le 1% novembre, à 5 heures du matin.

Autopsie. — Pratiquée le 2 novembre, 29 heures après la mort.

Muscle pré-sternal. — En avant du grand pectoral et de

l’'aponévrose qui le recouvre, un petit muscle vertical relie le sterno-mastoïdien au grand droit de l'abdomen. Fusiforme, charnu à sa partie moyenne, il est tendineux à ses deux extrémités. Les fibres de son tendon d'insertion supérieure paraissent se continuer avec celles du tendon du sterno-mastoïdien. En bas le muscle s'attache, par un tendon très grêle, au cartilage de la sixième côte.

C'est le muscle surnuméraire décrit sous le nom de muscle p'é-sternal. L’anomalie est unilatérale et a son siège à droite. Le muscle est distant du bord droit du sternum d'environ un centimètre.

En 1884, M. Testut (1) n'avait encore rencontré que deux exemples personnels du musele pré-sternal.

A l'ouverture du ventre, on trouve la vésicule mollement adhérente à la face postérieure de la paroi abdominale qui présente à ce niveau un aspect dépoli du péritoine, lequel est également épaissi en ce point. Après le décollement, on voit aisément là vésicule dilatée, d'aspect rosé, rugueuse à sa surface, de la forme et du volume d'une grosse poire, dépassant de plusieurs centimètres le bord antérieur du foie. Elle adhère modérément, grâce aux fausses membranes qui la recouvrent, aux organes voisins (tiers droit du côlon transverse, grand épiploon, ete.). Elle est nettement fluctuante. On stérilise au fer rougesun point de sa surface, et l’on enfonce à ce niveau une pipette. On aspire un pus peu épais, qui sera analysé au point de vue bactériologique.

On ineise alors la vésicule. Il s’en écoule un liquide purulent blanchâtre, peu visqueux. L'ineision agrandie, on trouve dans la cavité un calcul unique, de la forme et du volume d’une grosse olive. On poursuit l’incision jusqu'à l'embouchure du canal cystique. La face intérieure de la vésicule apparaît alors granuleuse, vaseularisée, tapissée de fausses membranes peu étendues, mais très consistantes. La paroi du cholécyste esf considérablement épaissie.

Le cathétérisme du canal cystique est difficile. Le conduit n'est pas dilaté; le bec de la seconde est arrêté par les valvules qui cloisonnent sa cavité. Il est ensuite incisé sur toute sa longueur. Son diamètre, sa surface interne, ne paraissent avoir subi aucune transformation.

On arrive au cholédoque. Grande dilatation du canal, permettant l'introduction du petit doigt. On l'incise entièrement et on est ainsi amené jusqu'à l'ampoule de Vater, où deux calculs, l’un de la grosseur d'une petite noisette, l’autre du volume d’un gros pois, sont enclavés.

(1) L. Tesrur. Les anomalies musculaires chez l'homme.

Fee RS

Dans le duodénum, ouvert alors, une saillie, portant à son sommet un orifice arrondi, correspond aux calculs de l’ampoule.

On cherche le canal hépatique. Il y à ici une anomalie : Le canal hépatique ne s'ouvre dans le cholédoque qu’à deux centimètres de l'ampoule. Il est, lui aussi, très dilaté, et permet l'introduction de l'index. Avant de pénétrer dans le foie, au point où il se bifurque, il présente un épaississement de sa paroi, et la pression fait sourdre sur la coupe du pus dans sa cavité.

Il n'y a pas d'abcès dans l'épaisseur du foie, seulement au niveau du bord antérieur du lobe droit du foie, on trouve une masse du volume d’une orange, irrégulière, non fluctuante.

A la coupe on aperçoit des cercles fibreux entourant des zones d'aspect soit hémorrhagique, soit un peu jaunâtre.

Dans le duodénum, on rencontre une petite tumeur. A la face interne de la première portion de cette partie de l'intestin, à deux centimètres de distance du pylore, est une saillie aplatie, sessile, du volume et de la forme d’un bouton de culotte, aplatie comme lui à son centre. A la coupe, le tissu de cette tumeur est consistant, mais on n’a pas la sensation propre au squirrhe.

Dans le hile du foie, dans toute l'étendue du petit épipioon, sont échelonnés des ganglions lymphatiques hypertrophiés. L'un d'eux a le volume d’une noix. Ils ne paraissent pas comprimer les conduits biliaires. L'hypertrophie ganglionnaire est d’aiileurs générale (mésentère, médiastin, ete.). $

L'estomac est dilaté; sa surface interne paraît normale.

La rate est ferme, de volume habituel.

Les reins sont petits, seléreux; la capsule adhère en certains points du parenchyme cortical.

L'utérus, la vessie, les autres organes abdominaux sont sains. Les poumons sont congestionnés et atélectasiés à la base. De chaque côté, le bord postérieur du lobe supérieur est le siège d'une congestion œdémateuse intense.

Le cœur est altéré au niveau de la valvule mitrale. La petite valve est rigide; sa face axiale est lisse, mais sa face pariétale est tapissée par un gros bourrelet irrégulier, crétacé, rigide.

Examen histologique. — Paroï de la vésicule : tissu fibreux

LOT ce très dense, presque pas de noyaux au milieu des fibres conjonctives.

Tumeur du foie : noyaux adénomateux, souvent infiltrés par des hémorrhagies, entourés d'anneaux de cirrhose,

Tumeur du duodénum : alvéoles circonscrites par des travées conjonclives, et renfermant des cellules qui ont plutôt l'aspect embryonnaire qu'épithélial. I] s'agirait done plutôt d'un fibro-sarcome que d'un carcinome, mais cet examen, pour les deux tumeurs duodénale et hépatique, sera plus approfondi et fera l’objet d’une communication spéciale.

Analyse bactériologique. — Le pus de la cholécystite, examiné sur lamelles, montre un grand nombre de globules de pus anciens, peu de leucocytes jeunes, et des bacilles de dimensions variables, décolorés par la réaction de Gram.

Ensemencé sur gélose et dans le bouillon, ce pus donne naissance à un bacille mobile, ne gardant pas le Gram, liquéfiant la gélatine. Ce n'est donc pas le colibacille vulgaire qui, lui, ne liquéfie pas.