OBSERVATION XV

Lithiase du cholédoque sans ictère.

(GouLLioup, Lyon Médical, 1909, CXIIT, p. 1148-1150.)

M. S.., âgée de 62 ans, fut reçue le 6 mars 1909 à l’hôpital Saint-Joseph pour une lithiase biliaire, et sur le conseil de M. Figuet, de Vienne, et de M. Leclerc qui avaient reconnu la nécessité d'une intervention chirurgicale. Cette femme, en effet, souffrait de douleurs dans l’hypocondre droit ; elle avait des troubles digestifs intenses résistant à tout traitement, et elle dépérissait d'une façon inquiétante. Au cours de ses grossesses, au nombre de cinq, cette femme n'avait jamais souffert de coliques hépatiques ; sa dernière grossesse remonte d'ailleurs à 24 ans.

Son affection actuelle date de 7 ans. Le diagnostic de lithiase biliaire s’imposa bien vite aux médecins qui virent la malade. Elle fit six semaines consécutives à Vichy.

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Elle prétend n'avoir jamais eu ni icltère, ni décoloration des selles. C’est la persistance d'une impression douloureuse dans l’hypocondre droit, en même temps qu’un dépérissement continu, consécutif à des {troubles digestifs rebelles, qui nous l'ont fait adresser. En deux ans, son poids est tombé de 62 à 52 kilos.

A son entrée, la malade ne présente pas d'ictère, et la recherche des pigments biliaires dans ses urines reste négative.

Sous le rebord des fausses côtes droites, on sent une induration qui descend de trois doigts au-dessous du rebord costal et a la forme d’une languette, large comme une main à sa base, avec une petite saillie plus dure, du volume d’une grosse noisette, sur son bord antérieur. Il est probable que l'on sent un lobe hépatique à hypertrophie localisée, avec un petit relief de la vésicule malade ; mais le foie n’a pas subi d'augmentation générale de son volume.

Opération. — Le 13 mars 1909: incision latérale, le long du bord externe du grand droit, se prolongeant, en suivant le rebord costal, jusqu'à l’épigastre. |

Le foie extériorisé, on constate que la tumeur perçue était bien formée par une hypertrophie localisée du lobe droit, et l’induration, limitée sur son bord antérieur, par une vésicule calculeuse et adhérente. Il y a, en effet, de nombreuses adhérences de péricholécystite.

Après avoir glissé’ des mèches protectrices sous le foie, on s'attaque à la vésieule qui renferme plusieurs gros calculs. Les principales adhérences étant dissociées, on eherche à reconnaître le cystique pour le lier d'abord, mais cette manœuvre est impossible ; on ne peut distinguer facilement le cystique. On se décide alors à la cholécystectomie primitive. En incitant la vésicule, on donne issue à plusieurs gros calculs ; on constate un épaississement suspect (l'examen microscopique a montré ultérieurement qu'il n'était pas néoplasique) ; on incise la vésicule sur toute sa longueur, et l'on reconnaît que le cystique renferme un caleul ayant la forme et presque le volume d’un bouchon de bouteille commune.

L'hépatique et le, cholédoque forment un angle au niveau de labouchement de ce canal cystique déformé. Le eystique étant sectionné au niveau de cet angle, on sent un calcul assez