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matologie complète, qu'après une durée souvent très longue de leur évolution, et il faut bien se rappeler, à ce sujet, que l’obstruction calculeuse cholédocienne, proprement dite n’est qu'un des accidents de la lithiase correspondant à la phase d’enclavement pancréatique du calcul (Villard). Si l'on n'oublie pas cette notion fondamentale, on se rendra compte du grand nombre de formes frustes que l’on pourra observer avant la période d'obstruction complète. Quant aux formes dans lesquelles l’ictère manque totalement, malgré une obstruction considérable du cholédoque, dans le voisinage de son extrémité inférieure, elles nous paraissent plutôt rares.

Vautrin, dans 66 observations où les anamnestiques . sont suffisants, a trouvé 38 fois l’ictère chronique, 13 fois un ictère ne survenant qu'au moment des coliques hépatiques, 8 fois un ictère ayant commencé peu de temps avant l'opération, 4 fois une absence complète d'ictère.

Dans les 18 observations de Français, l’ictère a été noté constamment, le plus souvent au moment des pous- -sées douloureuses, pouvant manquer lors de certaines crises. ;

Dans les 40 observations de MM. Villard et Perrin, une seule fois l’ictère a fait défaut complètement.

De même, sur les 127 cas de cholédocotomie publiés par Mayo Robson, dans son Précis, nous n'avons trouvé qu'une seule observation de calcul du cholédoque sans ictère. |

Les observations que nous avons rassemblées et décrites peuvent donc être considérées comme de curieuses raretés. Néanmoins, il est rationnel de penser qu’elles pourraient être plus nombreuses si leurs caractères

Æ Glr— frustes ne les faisaient méconnaître, en raison des difficultés incontestables du diagnostie.

Parmi nos 22 malades, dont 20 femmes, il y en avait 13 âgées de 60 ans ou sun 8 avaient plus de 70 ans. De deux autres, dont l'âge n’est pas donné, l'une était une vieille femme gâteuse de l'Hospice des Vieillards du Perron. Sept seulement n'avaient que de 80 à 50 ans.

Cette prédominance de l'affection chez le vieillard s'explique, d'après Lafon, par le fait :

a) que le vieillard est un ralenti physiologique de la nutrition ;

b) que la stase biliaire est, chez lui, favorisée par l’état d'atonie de la vésicule et des conduits, analogue à l'atonie vésicale. Les fibres lisses, en effet, s'atrophient avec la vieillesse (Charcot) ;

c) qué le vieillard amoindri physiologiquement est victime de la plus légère infection; aussi l'infection et l’intoxication intestinales Be chez lui une valeur étiologique particulière ; Re

d) que les vieillards, presque tous artério-scléreux, ont, de ee fait, un sang riche en composés cholestériques (Lemoine) (1), qui favorisent au maximum la production des cholélithes.

Ainsi, se trouvent réunies les conditions physiologiques, anatomiques, mécaniques et même chimiques qui expliquent, de même que chez l'adulte, la lithiase biliaire.

La prédominance dans le sexe féminin, la presqu’unanimité des cas relevés par nous, trouve son explication

(4) LEMOINE. Rôle des composés cholestériques dans l'artério-sclérose. Bull. de l’Acad. de Méd., 1910.

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dans les raisons invoquées par les auteurs à ce sujet, à savoir : la répétition des grossesses, la fréquence des prolapsus abdominaux, les infections et intoxications d’origine intestinale plus fréquentes que chez l’homme. Gilbert et Fournier admettent que c’est'surtout pendant ‘a période génitale de sa vie que la ferame est atteinte tous les actes de cette période sexuelle, menstruation, grossesse, lactation, sont susceptibles de provoquer l’apparition de la maladie; aussi, dans là grande majorité des cas, la première colique hépatique se produit-elle, chez la femm, vutre 25 el 35 ans. En réalité, nos observations montrent qu’elle ne peut survenir que très tard, à 52 ans (Obs. XI à 98 ans (Obs. XXI), à 63 ans (Obs. VI), à 64 ans (Obs. XVI), ce qui prouve que si les causes énumérées plus haut ont favorisé le processus lithogène, elles n'ont pas été suffisantes, car contre, pour en déterminer la manifestation clinique qui n'est survenue que plus tard, bien après elles. ‘

De ce que nos malades étaient, en général, des gens : âgés, il ne s'ensuit pas que la lithiase cholédocienne sans ictère ne puisse s’observer que chez eux. Le vieillard n'a pas seul le privilège de constituer ces formes frustes spéciales, puisque sept autres de nos patients avaient de 30 à 50 ans seulement. Bien plus, on peut, à titre eXCoptionnel, les observer chez les enfants.

J. Comby, dans les nombreuses autopsies d’en'ants qu'il a pratiquées, n'a rencontré qu'une seule fois des calculs biliaires. Il s'agissait d’une fillette de 5 ans et demi, morte le 3 mai 1901, dans son service, d'anéinie pernicieuse (800.000 hématies), à l’autopsie de laquelle, on trouva une grosse rate (170 gr), un gros foie (715 gr.)