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Schwartz, également, l’ictère était si léger qu'il fallait le rechercher au niveau des conjonctives pour le trouver; par contre, les selles étaient souvent décolorées, comme d'ailleurs celles de la malade précédente, argileuses, grisâtres, et les urines foncées présentaient la réaction de Gmelin. Nous ne négligerons done pas de pratiquer systématiquement les réactions classiques de Gmelin et de Hay. Elles sont trop connues pour qu’il soit nécessaire de les décrire iei. Nous recommanderons seulement de les exécuter le lendemain ou le surlendemain d'une poussée douloureuse ou fébrile, puisque dans la

crise cholédocienne type, l'association des trois symptômes, douleur, température, ictère, se fait avec une certaine succession, d’abord la douleur, quelques heures après, la température, et un ou deux jours plus tard l'ictère (Villard).

Poursuivant le diagnostic de l’ictère dans les cas douteux, Mayo Robson recommande la méthode du D' Hamel, assistant à la clinique du Prof. Gerhardt, qui consiste à examiner le sérum sanguin du malade. On emplit un petit tube capillaire du sang retiré par la ponction du lobule de l’oreille ; on le scelle aux deux extrémités. Puis, après quelques heures de repos dans la position verticale, le sérum s'étant séparé du caiïllot, on peut constater, par transparence, une teinte jaunâtre spéciale dans le cas de cholémie, variant naturellement d'intensité avec le degré de saturation. Cette teinte jaunâtre se manifesterait avec la plus légère trace de bile.

Inutile de dire que les réactions ordinaires ‘utilisées pour la recherche des pigments biliaires dans les urines rendraient les mêmes services dans l’analyse du sérum.

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La réaction de Gmelin que Gilbert, Herscher et Posternak (1) utilisent dans leur méthode cholémimétrique, celle de Hay pourront être avantageusement employées. Au besoin, on pourra procéder, de même que pour les urines, à l'examen spectroscopique. On sait, en effet, que la bilirubine efface la partie droite du spectre. L'urobiline, elle, est caractérisée par une bande d'absorption entre le bleu et le vert; on obtient son image spectroscopique séparée de celle de la bilirubine, en ajoutant une certaine quantité d'eau distillée à la surface du sérum: l’urobiline y diffuse très rapidement, et c’est à travers cette couche supérieure qu'on fait passer les rayons lumineux.

Tous les procédés précédents s'efforcent d’objectiver le passage, si minime soit-il de la bile dans le sang ou les urines. Mais nous avons vu que la lithiase du cholédoque empruntait fréquemment une part de sa symptomatologie aux lésions pancréaliques associées, lésions qu'on s'est efforcé de mettre en évidence de différentes façons.

Réaction de Cammidge: C’est un procédé d'analyse des urines basé sur ce fait que chez les pancréatiques l’urine contient une quantité anormale de glycérine provenant de l’action exercée sur les graisses par la lipase diffusée dans le sang.

La méthode est basée sur la transformation «in vitro » de la glycérine en glyeérose par un acide minéral. La présence de glycérose est ensuite décelée par l’appari-

(1) GILBERT, HERSCHER et POSTERNAK, C. R. de la Soc. de Biol. 1? décembre 1903, p. 1587.

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tion des cristaux microscopiques que donne ce corps avec la phénylhydrazine. La dissolution plus ou moins rapide de ces cristaux dans l'acide sulfurique constitue le critérium du diagnostic.

Nous ne voulons pas entreprendre d’en décrire la technique que l’on trouvera exposée dans les mémoires originaux et dans la thèse de Français. Nous nous bornerons à indiquer ses principaux résultats.

Deux cas sont à distinguer suivant la rapidité avec laquelle se dissolvent les cristaux dans l'acide sulfurique. Si la dissolution est rapide (demi-minute), il s’agit d'une pancréalite aiguë; si elle lente (deux minutes), il s’agit d'une pancréalite chronique.

Par cette réaction, Cammidge arriverait à diagnostiquer, non seulement que le pancréas est en cause, mais encore la nature, néoplasique ou simplement inflammatoire de la lésion. Ses conclusions sont basées sur 170 observations. Toujours le diagnostic fut reconnu exact, au cours des interventions qui furent pratiquées par Mayo Robson.

Les conclusions de Cammidge, infirmées par Ham et Burton Cleland (1), ont été reconnues exactes par d’autres auteurs, Hagen (2), Krienitz (3), Goodmann (4),

(1) fAM et BURTON CLELAND : On the so-called panereatic reaction in the urine; Lancet, 14 mai 1904, p. 1378.

(2) HAGEN: Zur Bewerkung der Cammidg'schen Reaction als Hilfs-

Mittel für die Diagnose der Pancreas Erkrankungen. — Beitrâge zur Klin. Chir., 1909, Bd. LXI, p. 750.

(3) KRIENITZ : Die praktische Vertwertbarkeit der Sog. Cam-

midg'schen Pancreas Reaction; Arch. f. verd. Kr. 1909, Bd. XV, p.483: |

(4) GooDmanN : The value of the Cammidge reaction in the diagnosis of pancrealic disease; Ann. of Surgery, 1909, vol. XLIX, p. 183.

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Kehr (5), en particulier, lui attribue une valeur indiscutable, au moins dans les cas de pancréatite chronique.

Méthode de R. Gaultier : Plus importants sont les résultats donnés par l’analyse chimique des fèces.

Pour Gaultier, en cas d'absence de bile dans l'intestin, l’utilisation des graisses est diminuée, mais la ‘quantité de graisses dédoublée n’est qu'à peine de 1/3.

En cas d'absence de suc pancréatique, l’utilisation des graisses est faible, mais surtout, la quantité de graisses dédoublée est très inférieure; plus des deux tiers des graisses alimentaires ne sont point utilisées, et parmi ces graisses excrétées, on retrouve près des trois quarts des graisses neutres non dédoublées. Les hydrates de carbone, par contre, sont relativement bien utilisés.

Si bien que l'absence simultanée de bile et de suc pancréatique entraîne une utilisation presque nulle, le dédoublement des graisses tombant au 1/5.

Voici, d’après Gaultier, la conduite à tenir par le praticien qui désire faire pratiquer une analyse des fèces.

Le médecin devra commencer par mettre son malade au régime lacté absolu pendant deux jours, la dernière tasse de lait étant prise le soir du second jour. Le matin du troisième jour, le malade absorbe un repas d’épreuve

tel que celui-ci :

1 Te SR PONCUE PORT ES 100 gr Viande de bœuf... 60 gr ST TRE EE) 30 gr

(5) Keur, Die Bedeutüng der Cammidge Probe in der Indication austellung bei der Gallenstein Krankheit; Münch. med. Wochenschr. Bd. LVI, 1909, p. 1062.

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Lait RSR RSR 900 gr.

Pommestdérenre..-"00)er.

Le malade prendra, au commencement, au milieu et à la fin de ce repas qu'il absorbera en une fois, un cachet de poudre de carmin de 0 gr. 30 environ, de façon à colorer en rose les fèces qui en proviennent.

Six à huit heures après le repas d’épreuve, et même plus longtemps après, si le malade peut le supporter, on le remet au régime lacté pendant une journée. On le prie de vouloir bien recueillir toutes les fèces rouges ou roses, en notant exactement le moment d'apparition de la première et le moment de disparition de Îa dernière selle colorée. On est renseigné ainsi sur la durée de la traversée digestive. |

La totalité des matières rouges est donc recueillie, et, après les avoir exactement pesées à l’état frais, on en dépose 50 à 60 grammes, prélevés en plusieurs points,

dans un vase que l’on couvre hermétiquement avec un morceau de diachylon, de façon à le transporter de suite au laboratoire d'analyses.

En résumé, d'après l'exposé symptomatique précédent, on peut dire que les formes frustes de la lithiase du cholédoque peuvent revêtir différents aspects cliniques, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme.

a) Formes à accès de colique hépatique, pouvant avoir donné lieu, dans le passé, à un ou deux épisodes ictériques plus ou moins accusés. Elles sont plus ou moins pures, suivant qu'il s'y surajoute des troubles digestifs pseudo-gastralgiques ou dyspeptiques variés. À ce point

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de vue, diverses combinaisons sont possibles, les troubles gastriques pouvant alterner avec les accès de colique hépatique, ou les remplacer pour devenir prédominants. Dans ce dernier cas, on aboutit aux formes larvées ;

b) Formes digestives de l'affection, avec symptômes hyper ou hyposthéniques.

c) Formes fébriles pseudo-paludéennes, quand le tableau clinique est dominé par la fièvre à allure intermittente.

Mais ce ne sont pas là toutes les modalités cliniques que l’on. peut observer, comme le prouve l'observation VIT, dans laquelle la lithiase du cholédoque a donné des signes de pseudo-étranglement intestinal.

ä) Forme péritonéale où pseudo-occlusion intestinale d'origine biliaire :

L'observation signalée plus haut en est un exemple. En dehors de la péritonite vraie qui-peut s'observer, cette forme se constitue par l’action d’un réflexe parti du cholédoque irrité par les calculs et qui agit sur le péritoine et sur l'intestin pour produire du péritonisme, une fausse obstruction intestinale. Les symptômes constatés alors sont : une douleur diffuse dans l’abdomen qui est tendu, météorisé, une constipation opiniâtre, du hoquet, des vomissements, le facies grippé, le pouls petit, filiforme, symptômes qui pourront faire croire à un étranglement herniaire, surtout, s’il s'y ajoute, comme il est fréquent chez le vieillard, une hernie irréductible.

Chez les gens âgés, les troubles réflexes cardiaques ou cardio-pulmonaires peuvent être également les seuils signes cliniques de la lithiasc. Ainsi, dans l'observation

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VII, de Lafon, empruntée à Sterne, et citée par lui comme un exemple de forme cardiaque, il y avait des calculs dans la vésicule et dans l’ampoule de Vater; dans son observation VIII, donnée comme exemple de forme cardio-pulmonaire, il y avait un foie scléreux avec canaux distendus contenant du sable et de la boue biliaire.

e) Formes pulmonaires : Chez un vieillard qui présente des phénomènes pulmonaires passagers, à droite le plus souvent, (pleurodynie, congestion d'une base, pneumonie à évolution hâtive), à répétitions fréquentes, ce qui les différencie d'avec les affections pulmonaires primitives, il faut penser à la lithiase.

Î) Formes cardiaques el cardio-pulmonaires. Il en est de même pour les accidents cardiaques ou cardio-pulmonaires qui présentent un caractère passager.

Dans les formes cardiaques pures, on note des palpitations, de l’angoisse, de la gêne respiratoire, de l’arythmie, des lipothymies, syncopes qui peuvent même aboutir quelquefois à la mort plus ou moins rapide.

Dans les formes mixtes cardio-pulmonaires, les symptômes d’asystolie avec phénomènes congestifs du poumon dominent la scène : le foie est gros et douloureux ; le cœur droit se dilate, laissant s'installer l’insuffisance tricuspide.

La pathogénie de ces troubles relève, pour les formes pulmonaires, de la propagation par contiguïté du processus infectieux d’abord localisé au foie, d'une part, d’un réflexe qui, parti de la muqueuse des voies biliaires et par l'intermédiaire du pneumogastrique, produit une

vaso-constriction des capillaires pulmonaires d'autre part.

« La même pathogénie réflexe s'applique aux formes cardiaques et cardio-pulmonaires. En effet, sous l'influence de la vaso-constriction pulmonaire, la tension sanguine augmente dans la petite circulation, le cœur droit se dilate et l'insuffisance trieuspide apparaît Quand les troubles sont purement cardiaques, l’action réflexe est encore indéniable, mais gagnant directement le myocarde sans l'intermédiaire du poumon, le réflexe semble emprunter la voie du grand sympathique. Cliniquement, on sera en droit de penser à un cœur secondaire si le cœur gauche est indemne, si le deuxième ton pulmonaire est'accentué (hypertension pulmonaire) et s’il y a dédoublement du second bruit à prédominance pulmonaire. (Lafon).

g) Formes nerveuses : Lafon décrit, en outre, des formes nerveuses. Elles prennent soit l’allure de troubles hystériformes ou épileptiformes, soit de troubles hypocondriaques, qui doivent être considérés les uns et les autres comme une complication psychique de l’insuffisance hépatique.

En définitive, pour clore ce long chapitre de symptomatologie, nous pouvons répartir les différentes formes cliniques de la lithiase du cholédoque sans ictère dans

les groupes suivants

A. — Formes latentes ; :

B. — Formes frustes ou larvées :

1° Formes douloureuses à accès de colique hépatique, associés ou non à des troubles gastro-intestinaux ;

20 Formes digestives hyper ou hyposthéniques ;

3° Formes fébriles pseudo-paludéennes ; :

4° Formes péritonéales où pseudo-occlusions intestinales d’origine biliaire ; 5° Formes pulmonaires, cardiaques et cardio-pulmonaires ;

6° Formes nerveuses.