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it le cholédoque, suffisant pour provoquer une grande irritation, mais incapable de produire une complète obstruction du conduit commun. Notre observation XIT en est un autre exemple typique. Pendant de longues années, la malade dont il s’agit fut traitée comme une paludéenne par le médecin Bressan qui la soignait.

La fièvre, du reste, n’est pas toujours aussi accusée, ni aussi caractéristique. Cependant, « les coliques frustes à répétition, les élévations de température, même légères, avec ou sans frissons, doivent être considérées comme signe d’une obstruction intermittente du cholédoque par calculose ». (Mouriquand.)

Enfin, l'infection cause de température peut faire défaut; la lithiase peut rester aseptique. Et encore, il faut prendre garde d'oublier que l'accès fébrile est souvent fugace et doit être recherché par la prise régulière de la température, ou dépisté par un interrogatoire attentif et minutieux qui nous révélera « qu’à la suite d’une douleur plus ou moins vive, le malade à éprouvé un frisson léger, parfois une simple sensation de froid, un malaise général. » (Villard).

Parallèlement à la fièvre, on observe de la leucocytose (Chauffard). Celle-ci aurait, d’après Ehret, comme la fièvre qui l'accompagne, une allure intermittente. Pour cet auteur, si le nombre des leucocytes normal entre les crises, augmente seulement pendant les crises, c'est qu'il s’agit d'un calcul enclavé dans le cholédoque; si, au contraire, on observe une leucocytose persistante, croissante, on peut affirmer que le siège du foyer purulent est la vésicule. En effet, si c’est la vésicule qui est en cause, la leucocytose demeure permanente, car la suppuration

persiste, alors que dans l’angiocholite d’origine cholédocienne, l'infection s'amende dans l'intervalle des crises. La même raison explique les modalités de la température dans la lithiase vésiculaire et la lithiase cholédocienne, continue rémittente dans la première, intermittente dans la deuxième.

3° Troubles dyspeptiques gastro-intestinaux : Leur étude est complexe, car, relevant de plusieurs mécanismes, ils revêtent des formes différentes.

Salignat et Foucaud, étudiant les dyspesies des lithiasiques biliaires, en distinguent deux grandes variétés les formes à symptômes d’hypersthénie, les formes à symptômes d'hyposthénie. On retrouve les unes et les autres dans la lithiase du cholédoque.

Dans les premières, on obsêrve, soit de la gastralgie hyperchlorhydrique avec douleur vive survenant deux, trois heures après le repas sous forme de crampe, de serrement, de brûlure à l’épigastre. La confusion avec l’ulcère pylorique est possible, d'autant plus que l’ictère fait défaut. Les vomissements existent, mais contrairement aux vomissements purement hyperchlorhydriques, ils mettent rarement fin à la crise. On peut observer, comme dans l’ulcère, un point douloureux rachidien, mais il est toujours distant des vertèbres dorsales de 2 ou 3 travers de doigt (Boas), alors que dans l’ulcère, il est toujours médian.

D'autres fois, les symptômes constatés peuvent en imposer pour un cancer de l'estomac. C'est le cas du malade de l'observation IX, chez qui les douleurs abdo-

.minales suivies d’hématémèses firent discuter ce diag-

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On peut observer aussi la gastralgie pure à type pseudo-tabétique (Obs. XVIII), sous forme d’accès douloureux paroxystiques, éclatant brusquement à n'importe quelle heure, aussi bien à jeun qu'après les repas. Les douleurs, très intenses pendant quelques heures à quelques jours, s’accompagnent de sensibilité épigastrique très intense, parfois de vomissements, se terminent brusquement eomme elles ont commencé.

On peut rencontrer aussi le syndrome pyiorique di à une sténose spasmodique du pylore .(en dehors des cas, bien entendu, où elle est produite par des brides ceicatriciclles ou des adhérences).

L'hypersthénie gastrique peut se manifester par des vomissements isolés, comme c'était le cas de cette malade de Leclerc, à peine $ubictérique, malgré une obstruction importante de son cholédoque, qui présenta pendant quarante jours des vomissements bilieux incoercibles, d'ordre réflexe, évidemment, puisqu'il n'existait aucune sténose pylorique ou sous-pylorique, puisqu'il n’y avait pas d’adhérences, et que l’ablation des calculs entraîna leur complète disparition.

Toutes ces formes à symptômes d’hypersthénie sensitifs, moteurs ou sécrétoires, s'expliquent par des troubles réflexes qui ont pour point de départ les excitations nerveuses dont les parois biliaires sont le siège.

Les formes hyposthéniques de Salignat et Foucaud, caractérisées par l’anorexie, les digestions lentes, pénibles, sensations de pesanteur après les repas, ballonnement du ventre et émission de gaz, troubles réflexes éloignés : oppression, palpitations, somnolence, bouffées de : chaleur au visage, relèvent d'une pathogénie variable, et

peuvent être attribuées tantôt à un trouble de la cireulation veineuse de l'estomac, résultant lui-même de la congestion hépatique. tantôt à l'infection générale. On sait, en effet, que la circulation veineuse joue un très grand rôle dans les diverses fonctions digestives et que toutes les infections retentissent sur l'estomac pour créer une insuffisance motrice et sécrétoire. Mais les raisons pathogéniques invoquées par Salignat et Foucaud ne nous semblent pas suffisantes pour rendre compte de tous les troubles dyspeptiques constatés. La lithiase du cholédoque, qui à une individualité propre, anatomique et clinique, a le pouvoir d'entraîner une série de troubles fonctionnels digestifs qui dépendent d'elle directement avant toute autre affection hépatique.

Du fait de leur situation dans le cholédoque, les calculs gênent non‘seulement l’excrétion de ia bile, mais ils entravent également la fonction pancréatique.

Il nous paraît intéressant de développer ces deux points. ;

A priori, il semble que, puisque nous étudions des formes anictériques de la lithiase cholédocienne, la fonc- . tion biliaire soit respectée dans son intégrité. Ce n’est que partiellement vrai. En réalité, si l’excrétion biliaire peut encore se faire dans l'intestin, ii est rationnel d’admettre qu’elle est, cependant diminuée quantitativement, modifiée peut-être aussi qualitativement. Nous y reviendrons au chapitre de la pathogénie.

Occupons-nous seulement, pour l'instant, des désor- drés pancréatiques créés par la lithiase cholédocienne.

Les travaux de Mayo Robson, Riedel, Kehr, de Quénu et Duval les ont bien mis en évidenec en montrant qu'un

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calcul du cholédoque, bas situé, peut comprimer la portion terminale du canal de Wirsung et entraîner de la rétention pancréatique, et que, quel que soit son siège, il agit à distance, par l'intermédiaire de l'infection, sur le tissu du pancréas. Les mémoires de Quému et Duval établissent que les pancréatites sont surtout fréquentes dans la lithiase du cholédoque et de l’ampoule de Vater (56 cas contre 46 de lithiase vésiculaire) et presque toujours il s’agit de pancréatites chroniques et scléreuses, tandis que les pancréatites suppurées restent plutôt l'apanage de la lithiase vésiculaire. Chauffard, Français, J.-L. Faure et Labey insistent sur l'importance des lésions pancréatiques coexistant avec la lithiase cholédocienne à laquelle elles contribuent à donner une symptomatologie spéciale. Pour Chauffard, « la pancréatite chronique est un trait caractéristique de la lithiase cholédocienne, comme la péritonite sous-hépatique pour la lithiase vésiculaire ». Nous aurons donc à en démêler tes signes ; car, en l’absence d'ictère, ils peuvent, dans l’analyse méthodique du complexus morbide que le clinicien s’'évertue à pénétrer, constituer une présomption précieuse en faveur de la maladie que nous étudions. Reste à nous poser la question préalable de savoir si la pancréatite chronique peut exister elle-même sans ictère. Avec Mayo Robson, nous répondrons par l'affirmative. puisque, dans le tiers des cas, ainsi que ce chirurgien l’a montré, le cholédoque passe derrière le pancréas, de sorte que, malgré la pancréatite, il n’est pas nécessairement comprimé, et la jaunisse peut manquer.

Dès maintenant, il nous est facile de prévoir que les anomalies de la fonction pancréatique, aussi bien que

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celles de la fonction biliaire, vont entraîner une insuffisance digestive particulière qui entre dans le cadre de ces dyspepsies duodénales qu'a étudiées Gaultier.

Et, dès lors, nous ne serons pas étonnés de constater, du fait de l'insuffisance pancréatique et biliaire, suivant l'importance relative de l’une et de l’autre, un groupe de Symptômes combinés dont l’ensemble pourra être assez caractéristique avec : ;

l’anorexie considérable plus marquée spécialement pour les viandes et les graisses ;

des douleurs variables, à siège hépatique ou pancréatique, survenant deux à trois heures après les repas, sous la forme d’une barre, d’une pesanteur abdominale, tantôt sous la forme de coliques violentes à caractère paroxystique, accompagnées de météorisme abdominal et se terminant par une véritable débâcle de gaz intesti- DAUX ;

des nausées fréquentes ;

des vomissements rares, plusieurs heures après les repas, pouvant contenir en suspension des matières grasses ;

de la constipation, quand c’est le défaut de sécrétion biliaire qui domine

de la diarrhée, si c'est la sécrétion pancréatique qui manque le plus ;

un amaigrissement considérable, symptôme capital pour M. Chauffard, puisqu'il lui suffit, à défaut d’autres signes, chez une de ses malades qui a perdu 36 kilos en dix mois, pour lui faire admettre l'existence de la pancréatite chronique.

Tout ce cortège symptomatique prendra sa significa-

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tion réelle quand on aura procédé à l'examen des urines, et surtout à l’analyse des fèces, afin de déterminer le coefficient d'utilisation des graisses suivant la méthode de Gaultier.

Nous laisserons de côté, momentanément, ces examens de laboratoire et, pour nous en tenir uniquement à la clinique, nous résumerons cette étude complexe des différentes formes de dyspepsie que l’on peut observer au cours de la lithiase du cholédoque, en disant :.

L’affection calculeuse du cholédoque peut provoquer, soit des äyspepsies hypersthéniques, soit des dyspepsies hyposthéniques, ou des dyspepsies de type plus ou moins pur, dans lesquelles on relève l'existence d’un facteur duodénal pancréaüäico-biliaire. Quel que soit le type observé, ses rapports présumés avec la lithiase, ne pourront être établis qu'en procédant à une autre catégorie d'investigations cliniques, et en exécutant différentes recherches de laboratoire, investigations et recherches que nous allons successivement examiner.

4° Troubles fonclionnels généraux capables d'attirer l'atlention sur le foie : En dehors de la fièvre que nous avons déjà étudiée, le retentissement du calcul cholédocien sur le foie, pourra s'objectiver par les signes suivants : le prurit (Obs. VITE, le prurigo (Obs. IX), des érythèmes polymorphes, purpura. Les hématémèses (Obs. IX), les hémorragies gastro-intestinales, quand leur cause ne paraît pas immédiatement évidente, doivent faire chercher du côté du foie (Paviot)..

Mais ces différentes manifestations générales ont été notées {rop rarement dans nos observations pour qu’on puisse compter sur elles. Qu’elles existent ou qu'elles

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soient absentes, nous devons consacrer {ous nos soins à l'examen local et consciencieux de la région gastrique. hépatique et paneréatique.

o° Signes physiques : a) Elat du foie et de la vésicule : L'examen du foie peut révéler une hypertrophie de l'organe due à de l’angiocholite subaiguë qui accompagne la lithiase. L'état atrophique, lié à la cirrhose caleuleuse, ne s observerait que dans les cas très anciens, à évolution lente, avec minimum d'accidents infectieux, comme c’est le cas des Observations Il et VIT. Quelquefois, on peut sentir une hypertrophie localisée d'un lobe hépatique comme dans l'Observation XV.

A défaut d'augmentation de volume du foie nettement perçue, on s'efforcera de rechercher sa sensibilité par la détermination d'une douleur localisée au point épigastrique, défini par Salignat et Foucaud. D'après ces auteurs, ce point se trouverait sur la ligne médiane, à deux travers de doigt au-dessous de l’appendice xiphoïde. Siège d'une douleur spontanée, surtout pendant les périodes digestives, il est aussi, beaucoup plus souvent, le siège d'une douleur provoquée que l’on obtient par la palpation superficielle de cette région. Légère à jeun, elle est surtout accusée quelques heures après les repas. La douleur spontanée, peu diminuée par les analgésiques gastriques, est surtout influencée par le traitement de la lithiase. La douleur provoquée s’accompagne de diverses sensations: pesanteur, étouffement, constriction pouvant même aller jusqu'à l’oppression.

Ce point douloureux épigastrique indique soit l'hyperesthésie du plexus solaire, soit la congestion du foie.

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Très importante, également, sera la constatation d’une grosse vésicule. S'il est classique de dire, après Bard et Pie, Courvoisier et Terrier, que la vésicule, dans la lithiase du cholédoque, est habituellement petite et rétractée, par conséquent non perceptible à la palpation. on doit cependant convenir, avec les auteurs qui se sont occupés de la question, que ce n’est pas une loi immuable ni absolue; c'est un symptôme d'une grande fréquence, rien de plus. Nous sommes obligés d'ajouter que, dans la lithiase du cholédoque sans ictère, la rétraction de la vésicule cesse d’être la règle pour faire place, dans la moitié des cas, au moins, à une dilatation, puisque dans nos vingt-deux observations, elle était grosse onze fois, non dilatée, à capacité peu diminuée ou normale rois fois, petite ou rétractée six fois seulement; dans deux cas, son état n’est pas indiqué. Nous n’entrerons pas, pour le moment, dans la discussion de cette apparente anomalie, nous y consacrerons un paragraphe spécial au chapitre de l’anatomie pathologique et de la pathogénie.

D'ailleurs, nous devons dire toute de suite qu'il ne sera pas toujours facile de la déceler par la palpation, pour peu qu'une réaction musculaire de défense de la paroi rende la palpation malaisée ou que des adhérences péritonéales ne permettent d'obtenir que des sensations indécises.

Quoi qu’il en soit, et à son défaut, la détermination d'un point vésiculaire douloureux par la pression pratiquée sur le bord externe du grand droit, à l'intersection de la dixième côte, pourra donner l'éveil sur l’existence

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d'une cholécystite concomitante à la lithiase cholédocienne.

Mais la douleur type sera celle qu'on obtiendra sur le trajet même du cholédoque ou au niveau de la tête du pancréas.

b) Signe de Vautrin: Vautrin, déjà, à insisté sur ce signe, la douleur provoquée par la palpation du cholédoque, qui lui a permis, dans deux cas, de poser un diagnostic exact. Il conseille, pour le rechercher, de «se placer à gauche de la malade, d'étendre les doigts en dehors du musele droit de l'abdomen, et d’appuver avec la main, en déprimant ce musele doucement, comme si on voulait atteindre et palper la gouttière vertébrale droite. Si le malade est amaigri, on déterminera, à «4n certain moment, une douleur vive à la pression, et on pourra même sentir une induration profonde ».

©) Point pancréatique de Desjardins: Proche parent du signe de Vautrin, le point pancréatique de Desjardins s'explique bien par la pancréatite-chronique qui accompagne très souvent la lithiase cholédocienne, surtout si elle est bas placée.

Ce point pancréatique qui, selon De amine correspond au point d’abouchement du canal de Wirsung dans de duodénum, se projette sur la paroi abdominale, à 6 cm. en moyenne au-dessus de l’ombilic, sur une ligne menée de l’ombilic au sommet de l’aisselle. Ce point est sensiblement plus bas, et plus en dedans, que le point vésiculaire.

d) Zone pancréatico-cholédocienne de Chauffard: Trou- - vant le point de Desjardins peu exact dans sa précision, Chauffard lui substitue la zone pancréatico-cholédo-

cienne, c'est-à-dire l’espace correspondant à la tête du pancréas traversée ou longée par le cholédoque. Pour la délimiter, il convient de tracer à partir de l’ombilic une verticale et une horizontale à angle droit et de mener la bissectrice de cet angle. La zone de Chauffard se trouve comprise entre la verticale et la bissectrice, ne dépasse pas en haut 5 em. pris sur la bissectrice, n’atteint pas en bas l’ombilic. Elle est en bas et en dedans du point vésiculaire.

La ligne qui réunit ces deux régions correspond sensiblement au trajet du cholédoque.

M. Villard place le point cholédocien au-dessous des fausses côtes, en bas et en dedans du point vésiculaire, sur une ligne allant de l’ombilic à l’apophyse coracoïde droite.

La recherche de la douleur, éveillée par la pression au point épigastrique ou vésiculaire, a le mérite incontestable d'attribuer au foie la cause des accidents douloureux, dyspeptiques ou autres décelés par l’interrogatoire, la sensibilité cholédocienne a l’énorme avantage de la circonscrire et de la préciser. Les unes et les autres nous invitent à pousser plus loin notre enquête et à rechercher dans les urines et les fèces du malade, voire même dans son sang, les éléments qui pourront confirmer l'existence de la lithiase du conduit excréteur biliaire.

6° Recherches de laboratoire: T1 est hors de doute, par exemple, que la constatation des signes ordinaires de l'insuffisance hépatique: l'hypoazoturie, l’urobilinurie, la glycosurie alimentaire, l'élimination intermittente du bleu de méthylène, puisse suffire à étayer nos hypo-. thèses diagnostiques, mais ce sont des signes de la der-

nière heure qu’il ne faut pas attendre. Intéressants pour établir le pronostie, nous ne pouvons compter sur eux pour asseoir notre diagnostic. L'intérêt du malade, plus que notre réputation, exige qu'on sache s’en passer.

[ Devrons-nous donc de parti-pris nous résoudre à abandonner les ressources que pourrait nous fournir le laboratoire ? Nous ne le croyons pas. Bien que dans nos observations il n'ait pas rendu de services appréciables, il est néanmoins de notre devoir de lui demander tout ce qu'il peut donner. C’est dans cet état d'esprit qu'il nous paraît convenable d'aborder l'étude des signes urinaires, sanguins et fécaux que l’on peut occasionnellement constater au cours d’une lithiase cholédocienne sans ictère.

La recherche des pigments biliaires dans les urines, toutes les fois qu'elle a été pratiquée dans nos observations, aux moments où l’ictère étaif absent, s’est montrée habituellement négative, sauf dans l’Observation IX. Est-ce à dire qu'on ne doive pas”Ta tenter ? M. Josserand (1) est d’un avis contraire: «De même qu'on peut dépister la fièvre en prenant la température tous les jours, de même on peut dépister des ictères très légers en examinant les urines tous les jours. Chez ces malades qui ont des accès {rès nombreux sans ictère, on peut voir les urines présenter la couleur brune pendant huit ou dix heures et redevenir blondes au bout de ce temps. » C'était le cas de la malade de l’Observation XIX dont les urines prenaient parfois, suivant sa propre remarque, la couleur de la teinture d’iode. Chez deux malades de

(1) Lyon Médical, 1909, CXITI, p. 1226-1230.