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du hile du foie, s'étend à la région pylorique, diffuse dans la région cœcale, appendiculaire et jusque dans le pelvis donnant naissance à ces adhérences qui rendent si laborieuses les interventions. Elle explique, à la fois, le météorisme abdominal, les phénomènes péritonitiques, les symptômes d’occlusion que présentent certains malades et le syndrome pylorique observé dans d’autres cas où les adhérences péritonéales réalisent un véritable rétrécissement extrinsèque du pylore.

Complications portant sur les voies biliaires : Du fait de. l’obstacle cholédocien, la bile, augmentant de pression en amont, dilate progressivement les canaux biliaïres extra et intrahépatiques; la vésicule elle-même se laisse distendre si certaines conditions que nous aurons à exarftiner ultérieurement ne s'y opposent pas; elle peut ainsi atteindre un volume considérable et former une véritable tumeur biliaire (Pie, Lafon), qui peut comprimer les organes voisins, le pylore en particulier, et qui peut même se rompre dans le péritoine (Obs. III), et donner une péritonite suraigué.

Le cholédoque lui-même n’est pas à l'abri de ces ruptures quand une ulcération produite par un calcul laisse s’ouvrir ses parois; il peut en résulter des accidents péritonéaux ou des fistules pariétales ou viscéraies. On peut voir ainsi les caiculs se frayer un chemin au travers des adhérences péritonéales et aboutir en des points très différents. Les fistules cholédoco-duodénales, parmi les différentes variétés de fistules bilio-viscérales, semblent les plus favorables, puisqu'elles assurent le libre écoulement de la bile dans l'intestin, surtout quand elles ont permis l'évacuation des calculs; mais comme toutes les

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autres, elles exposent à des accidents d'obstruction par les gros calculs qu'elles peuvent déverser dans le tube digestif. D’autres fois, c’est avec la peau que le cholédoque entrera en rapports, et l’on assistera au développement d'un abcès dont l'ouverture permettra l'évacuation du pus, de la bile, des calculs, ‘jusqu'à ce que la fistule bilio-cutanée se ferme. C'est dans des circonstances semblables qu'on a pu voir, comme dans l'observation VI. une tuméfaction du flanc droit s'ouvrir spontanément, en laissant s'écouler un pus abondant et fétide, par deux fistules qui ne se sont taries et cicatrisées qu'au bout de plusieurs semaines; et, dans ce cas, l’autopsie a montré, longtemps après, que des tractus fibreux reliaient les cicatrices cutanées à un point du cholédoque où se trouvait une ulcération incomplètement réparée.

Complicalions du côté du foie : Tandis que les lithiases vésiculaire et cystique n’agissent, en général, pas sur le foie lui-même, en dehors de l’angiocholite chronique qui existe souvent, les obstructions calculeuses du cholédoque donnent lieu à des modifications de la glande hépatique. Sous l'influence de l'affection atténuée, comme cela s'observe dans les cas très anciens, à évolution lente, avec minimum d'accidents inflammatoires (Obs. IT et VIT) se développe une sclérose qui débute dans les espaces portes, autour des canaux biliaires, et qui circonscrit dans ses travées fibreuses le lobule hépatique. C'est la cirrhose biliaire avec atrophie du foie‘envahi par le tissu conjonctif scléreux que Charcot et Gombault ont reproduite expérimentalement par la ligature du cholédoque. Cliniquement, elle ne donne pas de signes nets en dehors des altérations de l’état général, de l’amai-

grissement rapide; dans certains cas, on observerait une grosse rate, de l’ascite, une circulation tollatérale, mais le fait paraît-assez exceptionnel (Savy).

Beaucoup plus souvent, on assiste, à la longue, au développement d'accidents infectieux graves qui constituent un des grands dangers de la lithiase du cholédoque et de l’hépatique. Les canaux biliaires intra et extrahépatiques dilatés se laissent facilement envahir par les germes infectieux venus de l'intestin, notamment par le coli-bacille; la stagnation de la bile favorise la pullulation de ces germes qui envahissent les parois biliaires et le parenchyme hépatique donnant l’angiocholite avec ses grands accès fébriles, la périangiocholite, les abcès aréolaires du foie. Des accidents septiques locaux peuwent survenir, péritonite suppurée circonscrite ou diffuse, phlegmons périhépatiques, abcès sous-diaphragmatiques, pleurésie droite, sèche, séreuse ou suppurée, pyléphlébite. L'infection peut enfin se généraliser, devenir septico-pyohémique et envoyer des métastases en différents points de l'organisme; endocardites ‘ulcérovégétantes (Obs. IX), broncho-pneumonies et même quelquefois abcès du cerveau.

En dehors de ces accidents infectieux mortels, l’affection, si elle a le temps d'évoluer, peut entraîner la dégénérescence des cellules hépatiques et les signes bien connus de l'insuffisance hépatique qui précèdent de peu la terminaison fatale.

Complications pancréatiques : Du côté du pancréas, nous avons déjà dit combien était fréquente l'association de la pancréatite chronique. Les pancréatiles aiguës compliquent plus habituellement la lithiase vésiculaire.

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Enfin, nous aurons achevé l’énumération rapide des complications qu’on pourra rencontrer au cours de EE fection en signalant la possibilité d'une transformation cancéreuse de la tête du pancréas ou des voies biliaïres.