IV. -— Ses complications sont celles de la lithiase du

cholédoque en général.

V. — Son diagnostic positif, difficile, souvent imprécis, se basera sur l’étude soigneuse des commémoratifs, des antécédents héréditaires ou acquis, et la notion d’accidents lithiasiques antérieurs typiques ou frustes, sur l'existence d'accès fébriles intermittents suivant de quelques heures les crises douloureuses, la constatation de troubles digestifs, d’un amaigrissement parfois considérable avec anorexie élective pour les matières grasses. Tous ces symptômes devront nous porter à examiner les urines pour y rechercher la réaction de Gmelin; celle de Cammidge, elle-même, ne devra pas être négligée et pourra nous être utile. On s’efforcera, au besoin, de dépister la présence des pigments dans le sérum du malade par les épreuves .classiques, et l’on procèdera enfin à l'analyse chimique des fèces suivant la technique de Gaultier. La décoloration des matières, quand on l’observera, sera d'un grand secours. L'examen local consciencieux pourra rendre les plus signalés services dans les cas où il permettra de déceler, soit un gros foie, soit une grosse vésicule, soit seulement l’un quelconque des points douloureux épigastrique, vésiculaire, ou mieux éholédocien, qui auront le mérite d'attirer notre attenton du côté du foie ou de la diriger sur la région cholédocienne. |

# VI. — Le pronostic ne diffère pas sensiblement de celui des formes communes. Outre l’altération de l’état général, les œdèmes des membres inférieurs et les signes de l'insuffisance hépatique, l'état du pouls est particu-

lièrement à surveiller; la tachycardie constatée même pendant les périodes fébriles compromet le succès de l'intervention. Le pronostic opératoire est à réserver, en raison de l’âge avancé des malades. Le traitement est celui de la lithiase du cholédoque en général.

VIRE Au point de vue anatomo-pathologique, il est à retenir surtout l’état de dilatation du cholédoque et des voies biliaires en amont de l'obstacle. La vésicule participe à cette distension générale dans la moitié des cas. Elle est d’ailleurs grosse ou rétractée pour des raisons diverses parmi lesquelles la nature de l'obstacle ne joue qu'un rôle accessoire. La loi de Courvoisier-Terrier, mieux dénommée loi de Bard et Pic, ne peut donc être accéptée sans réserves et ne peut, en tous cas, nous autoriser à éliminer le diagnostic de caleul cholédocien parce ue Ïe cholécyste est percu à la palpation. Une autre considération anatomique à ne-pas oublier, c’est la mobilité extrême du calcul dans le cholédoque dilaté.

VIII. — Ces considérations anatomo-pathologiques expliquent, pour la plus grande majorité des cas, la persistance de l’écouiement biliaire au delà du calcul, l’impossibilité de la rétention complète et l'absence d'ictère. Dans tous les cas, la résorption des pigments et leur diffusion dans l'organisme ne peuvent se produire que lorsque la rétention est suffisante pour amener un excès de pression dans le milieu biliaire. La persistance de l’ex- -crétion biliaire, soit au travers des canaux élargis comme nous venons de l'indiquer, soit, plus rarement, par des

voies détournées, par des fistules bilio-intestinales par

exemple, contribue à l'équilibre de pression, luttes contre toute tentative d'accroissement de celle-ci et empêche la résorption et l’ictère. Mais, le même résultat peut être obtenu par une abolition ou une diminution de sécrétion biliaire réalisée par une dégénérescence organique complète ou partielle de la cellule hépatique ou son inhibition réflexe durable ou passagère. Enfin, dans des cas exceptionnels, la sécrétion biliaire paraissant maintenue quantitativement est modifiée qualitativement, de telle sorte que le liquide sécrété a perdu ses principes colorants (acholie pigmentaire de Hanot), d’où résulte, avec évidence, l'impossibilité de la jaunisse, quel que soit le degré de rétention. L'absence rare -de la fièvre dans les formes latentes s'explique par l'absence d'infection. L’absence, plus rare encore, de la douleur, ne peut guère s’observer que chez les vieillards où elle est surtout foncüon de latonie physiologique des conduits excréteurs de la bile.

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