CHAPITRE IV

L'étude des calculs biliaires trouve logiquement sa place entre l'exposé de la pathogénie de ces calculs et l'histoire clinique des accidents dont ils peuvent devenir le point de départ. Il y a grand intérêt à déterminer les caractères objectifs des cholélithes, à voir quelles conclusions on en peut tirer au point de vue de leur ancienneté aussi bien que de leur mécanisme de production. Examiner un calcul biliaire, c'est presque faire une biopsie, et autant que possible l'examen devra porter sur des calculs frais, et observés non seulement en surface, mais aussi sur des coupes passant par le centre du calcul.

Le matériel d'études dont on peut disposer provient de sources différentes.

Calculs expérimentaux reproduits soit in vitro, soit in vivo; calculs donnés par la pratique des autopsies; calculs de provenance chirurgicale; enfin, calculs éliminés par la voie intestinale et, de ceux-ci, nous donnerons une description détaillée quand nous étudierons l'élimination spontanée des cholélithes par la voie intestinale.

La reproduction expérimentale des concrétions biliaires n'a été que tout récemment tentée in vitro, et la thèse

de Flandin nous a donné sur ce point d'intéressants documents. Deux conditions sont nécessaires pour obtenir la production de ces calculs artificiels qui restent toujours de très petit volume. Il faut, si la bile est stérile, qu'elle soit stagnante, et on la voit alors se modifier lentement dans son équilibre chimique, les sels biliaires disparaissent peu à peu, la cholestérine se précipite, et il se forme un calcul stérile, le calcul cho lester inique radiaire décrit par Aschoff et Bacmeister1 dans leurs importantes recherches sur la cholélithiase que nous aurons souvent l'occasion de citer. Les calculs de ce genre, assez communs comme le prouvent les autopsies et les constatations opératoires, forment les calculs de stase de Aschoff et de Bacmeister et leur production est d'autant plus facile que le taux de la cholestérine est plus élevé dans la bile.

On comprend quelle est l'importance de ces notions qui par l'étude même des calculs démontrent l'existence de la cholélithiase aseptique. Mais, si au lieu d'être stérile, il s'agit d'une bile infectée, la précipitation de la cholestérine sera infiniment plus rapide. C'est ce que démontrent de nombreuses expériences dont les premières en date et devenues classiques sont celles faites en 1896 par MM. Gilbert et Louis Fournier. Elles ont été suivies de près par les recherches de M. Mignot.

Dans ces dernières expériences, c'est au cobaye que s'est adressé Mignot, et l'on peut dire que le choix n'était pas heureux, le cobaye ayant une bile très pauvre en cholestérine, une alimentation très peu cholestérinisante, et ne présentant en outre jamais de cholélithiase spontanée.

1. L. Aschoff et A. Bacmkister. Die Cholelithiasis, Iéna, 1909.

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Pour obtenir de minimes concrétions biliaires dans la vésicule de coba}'e, il faut d'une part irriter la muqueuse vésiculaire et produire de la stase biliaire en introduisant dans la vésicule un petit tampon de ouate, d'autre part infecter la bile, une fois le tampon retiré après un certain temps de séjour, en pratiquant des inoculations de culture faiblement virulente de colibacilles, de streptocoques, de staphylocoques, de subtilis. En mettant en œuvre ce dispositif si complexe, on obtient la production dans la bile vésiculaire de petites concrétions formées à la fois de cholestérine et de pigment.

Les expériences de Klinkert en 1908 sont à la fois plus simples et plus démonstratives. Chez le lapin, soit en pinçant le fond de la vésicule, soit en traversant celle-ci par un fil, puis en faisant une injection virulente intraveineuse, il a pu obtenir des calculs gros comme un pois formés surtout de matières organiques et de pigments biliaires avec peu ou pas de cholestérine. La structure chimique de ces calculs expérimentaux les rapproche intimement des calculs biliaires infectés et les éloigne tout à fait, au contraire, des calculs cholestériniques et aseptiques d'Aschoff et Bacmeister.

Il semble tout d'abord que ces conditions du déterminisme expérimental soient bien loin de ce que peut montrer la clinique humaine, et, cependant, au début delà chirurgie biliaire, des faits tout à fait du même ordre ont pu être observés. On pratiquait alors l'opération tombée actuellement en désuétude et qui avait été désignée sous un nom plus bizarre que modeste, « la cholécystotomie idéale ». Celle-ci consistait à ouvrir la vésicule biliaire, à la vider de ses calculs, puis à la refermer par suture. Or, plus d'une

fois, à la suite d'interventions de ce genre, de nouveaux accidents lithiasiques se sont montrés au bout de quelques mois, et en réopérant les malades on a pu constater la présence de calculs de nouvelle formation présentant à leur centre un fil de suture ou un brin de catgut, autour duquel s'était édifiée une concrétion tout à fait analogue à celle que les expérimentateurs avaient pu obtenir chez le cobaye ou chez le chien.

Flandin, par des procédés analogues chez le chien, après pincement de la vésicule et injection intra-veineuse de i centimètre cube d'une vieille culture d'Eberth atténuée par un chauffage de 2 heures à 65°, a pu constater au bout de 4 mois et demi l'existence de trois calculs purement pigmentaires et dépourvus de cholestérine.

Ainsi ces calculs expérimentaux diffèrent grandement des calculs humains spontanés par leur pauvreté en cholestérine et par leur constitution presque exclusivement pigmentaire.

Si nous examinons maintenant les calculs biliaires tels que nous les montrent les autopsies ou les interventions chirurgicales, il est une première distinction essentielle qu'il convient de faire. Ne jugeons pas des caractères objectifs des cholélithes sur pièces sèches, sur calculs anciens ou extraits depuis longtemps de la vésicule. Les vieux calculs, les pierres biliaires avec leur consistance dure, leur infiltration calcique, ne représentent que l'étape terminale des calculs biliaires. Mais avant d'en arriver là, ceux-ci ont présenté à leur début des caractères tout différents. C'est surtout dans des autopsies de malades mourant de fièvre typhoïde que l'on a pu constater l'existence des calculs jeunes. Chez une malade de Hanot mou-

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rant après un mois de maladie, toutes les voies biliaires étaient farcies de calculs à facettes mous, friables, et s'écrasant entre les doigts. Chez une femme morte au seizième jour d'une fièvre typhoïde, Milian trouve de même 2 5 concrétions pisiformes et présentant ces mêmes caractères de mollesse et de friabilité.

Chez un médecin que j'ai eu récemment l'occasion de soigner, et qui venait d'être opéré pour des accidents graves de cholécystite infectieuse, la vésicule contenait 74 calculs à facettes, formés par une croûte déjà résistante, mais qui cependant se laissait fragmenter entre les doigts. On voyait alors que le centre de chaque calcul n'était pas encore arrivé au stade concret, il était formé d'un liquide sirupeux et verdàtre, de bile concentrée, donnant à l'ensemble de la concrétion un aspect que l'on pourrait comparer à celui d'une dragée à la liqueur ou d'un chocolat à la crème.

Ces calculs mous peuvent eux-mêmes être précédés d'un simple épaississement de la bile, de la boue biliaire, et celle-ci peut ainsi remplir la cavité vésiculaire ou cholédocienne, pour plus tard s'y concréter et s'y mouler.

Ces calculs sont-ils toujours de formation intravésiculaire? C'est la question que pose un intéressant travail récent de A. Gosset, G. Lœwy et J. Magron '. Sur la muqueuse rouge d'une vésicule atteinte de cholécystite calculeuse chronique, ces auteurs ont constaté l'existence de très nombreuses granulations blanc jaunâtre, isolées ou groupées en petits amas, les unes à peine visibles à l'œil

i. A. Gosset, G. Lœvy et J. Magron. Un mode de formation des calculs de cholestérine. Bull, de la Soc. de Biol., 1920, p. 1207.

6o LA LITHIASE BILIAIRE.

nu, les plus grosses atteignant i mm. de diamètre, et reliées à la muqueuse par un mince pédicule.

Histologiquement ces granulations ont un centre cellulaire entouré d'une zone lipoïdique colorée en jaune orange par le Soudan III, et formée de cholestérine. Les sphérules ainsi constituées prennent un aspect muriforme et, nées dans le tissu sous-épithélial, sont élaborées, selon toute apparence, par les cellules du chorion muqueux. Elles se pédiculisent et tendent à devenir libres dans la cavité vésiculaire.

Ces constatations, très importantes, nous donnent une interprétation rationnelle de la pathogénie de cette forme si fréquente et si grave, les calculs multiples à facettes, et nous explique à la fois leur multiplicité et leur conlemporanéité.

Les classifications chimiques proposées pour les calculs biliaires sont innombrables et je ne puis entrer dans leurs détails ni en faire la critique. Qu'il me suffise de dire que trois éléments principaux, isolés ou associés, peuvent entrer dans leur composition et se combiner en proportions variables, souvent sous forme de stratifications alternées, la cholestérine, les sels de chaux, les pigments. Parmi ces éléments constitutifs signalons dès maintenant l'importance de la chaux, condition de la visibilité radiologique des cholélithes; nous reviendrons sur ce point à propos du radio-diagnostic de la cholélithiase.

Les caractères physiques des cholélithes sont assez typiques pour en permettre le plus souvent le diagnostic immédiat : corps légers et flottant souvent à la surface de l'eau, friables, ou se cassant par voie de clivage, enfin, caractère très spécial et lié à la présence de la cholestérine,

À- CHAUFFARD. — lithiase biliaire.