PI. V

Fie-, i

Fig. i, 2 et 3 Calculs du cholédoque.

Fig". 3

Fier. 2

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Fig. 4. — Calculs hémoly tiques, formés surtout de bilirubinate de chaux

chimique de ces calculs des ictériques congénitaux. Ils sont vraiment formés de bile concréte'e, mais si la cholestérine et les acides biliaires s'y trouvent entraînés en faible proportion, c'est bien le bilirubinate de chaux qui en constitue la majeure partie, près de 60 pour 1 00. L'hémoglobine mise en liberté par l'érytrolyse semble être dissociée par le protoplasma de la cellule hépatique, l'élément ferrugineux étant retenu et fixé sur place sous forme de sidérose hépatique, tandis que, après réduction de la partie restante de la molécule hémoglobinique, la suractivité de la bilirubinigénie se traduit par l'aspect noirâtre épais et grumeleux de la bile, par la précipitation et la tendance à l'agglomération en calculs du bilirubinate de chaux. Cette nature chimique si spéciale des calculs dans l'ictère hémolytique congénital est donc en rapport intime avec la composition modifiée de la concrétion biliaire et là encore, comme pour les autres variétés de cholélithiase, la cellule hépatique conserve son rôle d'organe intermédiaire entre l'état du sérum et le produit de sécrétion ; le cholélithe est comme le reflet de l'équilibre chimique de la bile.

Cette formule est, je crois, d'une vérité très générale, et elle s'applique non seulement à la cholestérine, aux pigments, aux sels biliaires, mais aussi aux substances albuminoïdes, aux nucléoprotéides, dont les recherches de L. d'Amato1 ont montré le taux surélevé dans la bile après l'action sur le foie de différents poisons, alcools éthylique et amylique, acide acétique, acide butyrique, et qui se trouvent en quantité faible dans les calculs cholestériniques purs, en quantité élevée dans les calculs infectés.

1. L. d'Amato. La calcolosi epatica. Patogenesi. XXIIIe Congres de Médecine interne, Rome, décembre igi3.

On peut dire que telle est la conclusion générale qui se dégage de l'étude comparative des diverses variétés de calculs biliaires.

La bile stagnante, mais non infectée, pauvre en sels biliaires, riche en cholestérine, produit le calcul cholestérinique radiaire d'Aschoffet Bacmeister formé par concrétion intra-vésiculaire, pouvant plus tard par le fait d'une infection surajoutée s'envelopper de son manteau de chaux ou de pigments.

La concrétion cholestérinique intr a-muqueuse, aseptique, à foyers multiples, produit probablement les calculs à facettes, toujours très nombreux, et pouvant envahir la totalité de l'arbre biliaire. L'aspect à facettes n'est du reste que tardif; les calculs, d'abord sphéroïdaux et multiples (voir PI. IV), ne deviennent polyédriques et à facettes que plus tard, par pressions réciproques.

A la bile infectée correspondent les calculs mixtes si variés de formes et d'aspects et qui, par leurs stratifications superposées, nous révèlent les étapes et les mutations du processus lithogène.

Enfin, la bile pléiochromique, et probablement stagnante en même temps, donne naissance aux calculs pigmentaires dont l'ictère hémolytique congénital nous offre le type le plus complet.

Le tableau suivant résume les principales variétés morphologiques et évolutives des calculs biliaires.