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PATHOGENE CLINIQUE DE LA LITHIASE BILIAIRE

Parmi les maladies de l'appareil hépato-biliaire aucune n'est plus commune que la lithiase, aucune n'est plus variée dans ses apparences cliniques, plus fertile en complication, aucune n'est plus importante à savoir reconnaître et traiter, soit que l'on s'en tienne aux méthodes médicales, soit qu'il faille recourir à l'intervention opératoire.

Son étude s'est singulièrement enrichie depuis vingt ans, et les chirurgiens nous ont apporté les plus instructives constatations, en même temps que les méthodes de laboratoire venaient donner à la pathogénie de la lithiase une base vraiment scientifique.

L'heure est donc favorable pour reprendre l'étude d'ensemble de la cholélithiase, non au point de vue didactique et intégral où se place un enseignement de pathologie interne, mais sous ses aspects si variés de clinique générale et thérapeutique, en essayant de préciser tout ce

que le médecin doit savoir pour examiner et traiter convenablement un malade atteint de lithiase biliaire.

La première question, dans cet ordre d'idées, qui s'offre à nous, vise la pathogénie de la lithiase biliaire.

C'est qu'en effet, la pathogénie est, au point de vue purement logique, le meilleur chemin et le plus direct pour arriver à la connaissance d'une maladie. Mais, dans la réalité historique des choses, la notion pathogénique n'est jamais une conquête initiale, et nous n'arrivons à elle que par une longue suite de recherches cliniques, anatomopathologiques,. expérimentales.

Peut-être aujourd'hui pouvons-nous considérer comme acquises les bases scientifiques sur lesquelles doit s'appuyer la pathogénie de la lithiase biliaire.

Pour arriver à connaître et comprendre la pathogénie d'une maladie, deux méthodes principales s'offrent à nous.

L'une, purement clinique, est aussi vieille que la médecine : elle observe et recueille les faits, les compare et les classe, recherche les points de ressemblance et de différenciation, et, suivant l'expression de M. Bouchard, « rattache les choses présentes aux choses anciennes ». Les lois de concoi^dance qu'elle s'efforce d'établir sont à la base de la médecine pratique.

Ce que Ton peut reprocher à cette méthode d'observation clinique et d'enregistrement des faits, c'est qu'elle est ou paraît être un peu empirique, c'est qu'elle ne voit les choses que du dehors, et n'apporte pas à l'esprit médical une satisfaction complète.

Aussi, de nos jours, l'enquête a-t-elle tendu à se faire plus pénétrante, et elle a demandé à l'expérimentation et aux sciences de laboratoire un complément nécessaire d'in-

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formation. Ainsi s'est ajoutée à la pathogénie clinique la palhogénie de laboratoire.

Ce serait, du. reste,, une: grande erreur que. de vouloir opposer l'une à l'autre, les. dieux méthodes; nous devons les, considérer comme des associées et non comme des rivales, et ne jamais oublier que, en cas de conflit apparent, la clinique reste toujours le centre de stabilité et d'équilibre autour duquel doivent graviter toutes les recherches, expérimentales.

La pathogénie de- la lithiase biliaire a passé par les deux phases que nous venons d'indiquer, et nous aurons à tenir compte successive ment de cette double enquête.

Commençons la pathogénie clinique en. nous appuyant, pour cette étude, sur une statistique personnelle récente, portant sur 161 cas de cholélithiase enregistrés au fur et à mesure de leur rencontre clinique.

Peut-être semblera-t-il que cette statistique ne diffère guère d'autres documents analogues déjà publiés,, et cela est vrai. Mais cette concordance même a sa valeur, et, de plus, à recueillir et étudier des faits, on peut touiouts espérer saisir entre eux un rapport nouveau, ou apporter sur quelque point de détail une plus grande décision.

Prenons donc cette série de 161 cholélithiasiques, et voyons ce que va nous apprendre le dépouillement méthodique des faits.

Aq-e* — La première question que nous allons examiner est celle de l'âge, de la première crise.

À. quel âge- entre-t-on dans les accidents choléiithiasiques?

Signalons tout de suite une cause d'erreur, c'est que

l'âge clinique n'est pas l'âge pathogénique, c'est-à-dire que quand un malade réalise sa première colique hépatique, il a commencé sa lithiase longtemps avant et à une époque dont nous ne pouvons préciser la date. Ce qui le prouve bien, c'est que nous voyons fréquemment un malade sans antécédents apparents de lithiase biliaire être pris de cholécystite aiguë et parfois suppurée ; on l'opère et on trouve un calcul ancien qui existait dans sa vésicule depuis un temps vraisemblablement très long. Il est donc évident que le début clinique retarde de très longtemps sur le début pathogénique et c'est une règle générale que les débuts apparents des maladies, et surtout des maladies chroniques, retardent toujours sur leur début réel.

Age de la première crise.

De 10 à i5 ans 2

— 3o à 35 ans 17

Cas où l'âge n'a pu être noté 71

On voit, par ce relevé, que deux fois la lithiase a débuté chez des enfants, et huit fois chez des adultes encore très jeunes, ayant de 2 5 à 3o ans, puis brusquement le pourcentage monte, si bien que si nous voulons obtenir l'âge moyen, nous voyons que dans les deux

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tiers des cas l'échéance de la première crise est comprise entre 3o et 55 ans.

Exceptionnellement, on a constaté l'origine congénitale de la cholélithiase, et Wendel1 cite le cas d'un enfant mort à 1 1 jours, dont la vésicule contenait 90 petits calculs de cholestérine. Still a relaté 10 cas observés chez des enfants de moins de un mois.

Si, maintenant, nous cherchons à dissocier un peu plus ces premières données, si nous voulons avoir l'âge moyen de la première crise che^ l'homme et che\ la femme, nous constatons que chez l'homme elle est un peu plus tardive : 42 ans 1/2 pour l'homme, et 37 ans pour la femme. Ce n'est pas une bien grande différence, mais c'en est une, et nous verrons bientôt comment on peut l'expliquer.

Sexe. — Les deux sexes ne se comportent pas tout à fait de même, nous venons de le voir, au point de vue de l'âge de début des crises; c'est là une première différence évolutive à signaler entre la cholélithiase de l'homme et celle de la femme, mais elle est bien peu de chose à côté de la différence principale qui est la différence numérique.

Dans une thèse récente, mon ancien interne, M. Flandin2, a recueilli une série de statistiques et il en a tiré une moyenne, qui est de 64 pour 100 de lithiasiques chez la femme et de 36 pour 100 chez l'homme. Ma moyenne est un peu plus forte, 47 hommes pour 114 femmes, c'est-à-dire 71 pour 100 chez la femme et 29 pour 100 chez l'homme.

Il y a donc un écart considérable dans la fréquence de