Wendel. Med. Ricord, N.Y., 189S, p

1. C. Flandin. Pathogénie de la lithiase biliaire. Thèse de Paris,

la cholélithiase entre les deux sexes et cet écart est si gros qu'il ne peut s'expliquer que par des diiférences physiologiques profondes.

La grossesse et la puerpéralité. — Quelles peuvent être ces différences? Nous pouvons a priori, en tenant compte de la comparaison biologique des deux sexes, en concevoir de deux ordres : nous pouvons dire que la femme est plus lithiasique que l'homme parce que sa vie est différente; elle est plus sédentaire, moins active musculairement, c'est vrai, mais il faut reconnaître que l'écart est trop grand pour relever d'un déterminisme qui paraît aussi banal. On est donc arrivé à se demander si, en réalité, cette affinité si dissemblable des deux sexes pour la cholélithiase n'est pas d'ordre génital, étant donné que la génitalité masculine et la génitalité féminine sont choses fort différentes.

La génitalité masculine est extériorisée, tout entière extra-organique, abstraction faite du rôle des sécrétions internes, tandis que la génitalité féminine est endo-organique, par le fait même de la grossesse. La femme qui devient mère se trouve dans des conditions biologiques tout à fait particulières et d'une grande complexité au point de vue chimique.

M. Bar et ses collaborateurs l'ont bien montré par leurs recherches sur la chimie de la femme enceinte, sur le rôle des réserves organiques pendant la grossesse, sur les rapports de la nutrition maternelle et fœtale, sur la toxémie si facile des gravidiques. N'est-ce pas dans ces conditions biologiques si spéciales de la femme enceinte qu'il faut chercher la cause et l'explication de cette fréquence de la cholélithiase chez la femme?

La réponse des faits est évidente. Il y a déjà longtemps que les cliniciens ont montré la fréquence toute particulière des accidents cholélithiasiques chez la femme enceinte.

En 1882 Huchard, en 1 883 Cyr ont insisté sur les relations de la cholélithiase et de la grossesse. Dieulafoy a consacré au même sujet une de ses cliniques et on peut dire que, sur ce point si important de pathogénie clinique, l'accord des observateurs est unanime.

Ma statistique confirme pleinement cette loi générale.

Sur 114 femmes cholélithiasiques, les crises se sont montrées 59 fois à l'occasion de la grossesse (cas que nous appellerons d'origine gravidique) soit 5 1,7 5 pour 100; et 24 fois après l'accouchement, soit 2 '5, o5 pour 100.

Le détail des faits achèverait, s'il en était besoin, la démonstration, en montrant le rapport intime des crises avec les grossesses successives, avec les accouchements. On comprend l'importance clinique de cette notion, puisque plus d'une fois un médecin mal averti a pu prendre pour un début de péritonite puerpérale ce qui n'était qu'une colique hépatique.

Il n'est donc pas douteux qu'un très grand nombre de crises cholélithiasiques chez la femme surviennent à l'occasion de la grossesse et de l'accouchement; quant à la ménopause, elle ne m'a paru agir que dans peu de cas, 6 fois, soit 5,2b pour 100. Je ne lui crois donc pas une grande influence et, sur ce point, je me sépare de M. Bouloumié qui croit à l'influence très fréquente de la ménopause. Mais n'oublions pas qu'il est possible qu'il y ait là •une simple superposition d'échéance, et que l'âge intervienne par lui-même autant que par la ménopause.

Tous les auteurs sont d'accord sur l'influence gravidique,

et Kehr nous montre que, chez les femmes vierges, la lithiase biliaire est relativement rare. Sur 196 cas de sa statistique, 21 seulement concernent des vierges, tandis que 83 pour 100 des femmes opérées avaient eu des grossesses.

Voilà donc une cause très évidente de prédominance de la lithiase chez les femmes; on comprend ainsi pourquoi il y a cette tendance à une échéance plus précoce de la crise hépatique chez la femme que chez l'homme, la gravidité étant l'apanage de la femme jeune.

Hérédité. — Enfin la notion de la prédominance féminine de la lithiase biliaire doit, je crois, intervenir dans un autre des aspects pathogéniques, dans la question de l'hérédité.

Quand une maladie est-elle héréditaire? Le cas le plus évident, bien qu'à l'heure actuelle on ne l'appelle plus hérédité, c'est la transmission intra-utérine d'une infection maternelle, par exemple de la s}''philis, par contamination placentaire. Ici, le cas est tout différent, et l'hérédité ne p^ut être qu'une transmission de terrain, d'aptitudes nutritives ou réactionnelles, de phénomènes biochimiques souvent très difficiles à différencier, qui font que chacun de nous apporte et conserve sa personnalité humorale. Cette notion est bien vague tant qu'elle ne s'individualise pas dans des formules physiologiques ou chimiques. Ne la prenons donc que pour ce qu'elle vaut, et revenons aux constatations de faits, qui, elles, ne prêtent pas à l'hypothèse.

Sur mes 161 cas, l'hérédité manque dans io5, c'est-à-dire dans 65 pour 100 des cas, ce qui est déjà un gros déficit. Il est vrai qu'elle existe dans 34 pour 100 et nous pouvons dire qu'il y a au moins un tiers de lithiasiques dans les

PATHOGÉNIE DE LA LITHIASE BILIAIRE. g

antécédents desquels on peut trouver la même maladie.

Mais si nous voulons aller un peu plus loin, nous établirons une distinction qui n'a guère été faite jusqu'à présent : nous pouvons nous demander dans quelle proportion hommes et femmes paraissent relever de l'hérédité; autrement dit, nous pouvons chercher l'hérédité de la lithiase dans la lignée masculine et dans la lignée féminine. Voyons ce que nous donnent les faits :

Lignée masculine, c'est-à-dire lithiasiques ayant dans leurs antécédents grand-père ou père lithiasique :

Grand-père i cas. ) „

n> ■ 23 pour ioo

Père 12 cas. )

Lignée féminine :

Grand'mère 5 cas. ) ,

ï ^T pour 100 Mère 24 cas. ) r

par conséquent, à première vue, d'après ces faits, il y a beaucoup plus de cas héréditaires dans le sens féminin que dans le sens masculin.

Hérédité double : dans 4 cas, antécédents paternels et maternels, soit 7 pour 100.

Hérédité collatérale : 10 cas, soit 18 pour 100.

Comment comprendre cela? Il n'y a pas, physiologiquement, de raison valable pour que la cholélithiase se transmette moins dans la ligne paternelle que dans la ligne maternelle, et cela nous amène à penser que l'hérédité intervient un peu moins qu'on ne le croit, et qu'elle n'est peut-être pas tout dans les cholélithiases qui évoluent chez la mère et ensuite chez la fille. Nous aurons bientôt l'explication de cette prédominance féminine si marquée de la cholélithiase, avec son masque d'hérédité, et c'est l'étude

io LA LITHIASE BILIAIRE.

de la cholestérincmie chez la gravidique et la parturiente qui nous la donnera.

Il suit de là que les cas de lithiase observés cheil'homme se prêtent mieux que ceux observés chez la femme à l'étude du déterminisme clinique, l'origine génitale n'intervenant pas comme cause d'erreur. Dans une autre série de faits, j'ai donc relevé 83 cas de lithiase masculine, et voici quelques-uns des enseignements que l'on peut en retirer.

Tout d'abord, sur les 83 cas, 2 5 fois une hérédité directe a été constatée, 12 fois dans la lignée maternelle et i3 fois dans la lignée paternelle, soit un pourcentage total de 3o pour 100, très analogue au pourcentage de 34 pour 100 donné par la statistique précédente. On peut donc dire, en somme, que dans environ un tiers des cas la lithiase biliaire se produit chez des sujets prédisposés par une hérédité similaire.

Le second fait très évident que met en lumière ma statistique de lithiases maculines, c'est la grande fréquence chez ces sujets des états artério-sclèreux et hypertensifs, 22 cas sur 83, soit un pourcentage de 26, 5 pour 100.

En fait, c'est très souvent vers la soixantaine que la cholélithiase apparaît cliniquement chez l'homme, très tardive par conséquent, et évoluant à l'époque des échéances artério-scléreuses et néphro-scléreuses.

Ces faits, peu connus chez nous, n'ont pas échappé à l'observation des cliniciens anglais et ont été bien étudiés par H. D. Rolleston1. Il signale combien la cholélithiase est fréquente chez les artério-sclèreux et les néphroscléreux, tandis qu'elle est beaucoup plus rare au cours des néphrites

1. Humphry Davy Roli.eston. Diseases of the liver, gall bladder, and biliar ducts. Londres, 19 1 2, p. 718.

PATH0GEN1E DE LA LITHIASE BILIAIRE. n

chroniques avec gros rein blanc. Mosher, au Johns Hopkins Hospital, sur 1 1 5 cas de cholélithiase, trouve 5o cas., soit 45 pour 100, d'artério-sclérose.

Moore, à Saint-George Hospital, sur 35y cas de néphrites chroniques diverses, relève 5q cas de calculs biliaires, soit 1 6,5 pour ico, dont 261 cas de reins granuleux donnent 56 choléiithiases, soit 21,4 pour 100, tandis que 49 gros reins blancs n'en donnent que 2, soit 4 pour 100. C'est surtout chez la femme qu'ont été relevées ces coïncidences de la néphrosclérose et de la cholélithiase.

Ces associations morbides trouvent leur explication physiologique dans un fait d'ordre chimique sur lequel nous aurons à revenir, Yhypercholestérinémie des néphrites chroniques, dont, avec Guy Laroche et Grigaut, nous avons donné la première démonstration. Comme conséquence de cette hypercholestérinémie, la bile des brightiques contient un excès de choîestérine, le double du chiffre normal d'après H. Baldwin.

C'est par des considérations du même ordre que nous comprenons mieux aujourd'hui les affinités morbides, ou, pour mieux dire, les concordances cliniques de la cholélithiase, qui l'associent par exemple à la goutte, à la gravelle, au diabète, à la polysarcie, comme j'ai pu le constater chez un certain nombre de mes malades. Nous n'en sommes plus à la conception vague et théorique de Bouchard sur la nutrition retardante, et nous sentons qu'une explication plus précise doit être donnée de ces faits dont la réalité clinique est indiscutable. Cette explication, les recherches récentes sur la cholestérinémie que nous avons poursuivies avec Guy Laroche et Grigaut paraissent l'apporter et nous avons montré que ces maladies, qui appa-

raissent et évoluent en liaison avec la cholélithiase, sont des maladies à hypercholestérinémie. Nous reviendrons sur ces faits, contentons-nous pour le moment de dire que l'hypercholestérinémie que, avec Brodin et Grigaut, nous avons fait connaître chez les graveleux, nous explique la fréquence de ce que j'ai appelé les bilithiases, à la fois urinaires et biliaires, et dont l'observation clinique nous offre de nombreux exemples. Souvent à cette double lithiase s'en ajoute une troisième, la lithiase intestinale. Rien de plus fréquent chez les lithiasiques biliaires que le sable intestinal, et souvent il est pris par les malades pour du sable biliaire, dont le différencient son aspect gris cendré aussi bien que les résultats de l'analyse chimique, à laquelle, en cas de doute, on devra toujours recourir. Nous ne savons rien encore du taux de la cholestérine sérique au cours de l'entérite sableuse.

Cette coexistence fréquente des trois lithiases du foie, du rein et de l'intestin peut donner lieu chez le même sujet, et par crises alternantes ou dissociées, à des réactions douloureuses dont l'interprétation clinique est souvent très malaisée. Nous aurons à revenir sur ces faits.

Dans des séries différentes au point de vue clinique, on a signalé ' la fréquence de la cholélithiase au cours de la splanchnoptose de Glénard, par coudure du cystique ou compression par le rein droit abaissé ; de même, parmi les cardiopathies valvulaires, le rétrécissement mitral semble jouer un rôle particulier, et d'après Brockbank il existait 19 fois des calculs biliaires sur 87 cas de sténose mitrale,