Parturier. La colique vésiculaire. Thèse de Paris
8o LA LITHIASE BILIAIRE.
clinique de chaque jour nous offre toutes les combinaisons possibles. Tel sujet n'a que des crises rares, très espacées, et elles n'en ont pas moins le type vésiculaire. Tel autre a des crises répétées mais dissemblables, les unes sans ictère, et les autres, intercalées, avec ictère. De plus, nous verrons combien souvent l'ictère qui succède à la colique hépatique reste indépendant de toute migration calculeuse, et relève en réalité d'une angiocholédocite. Et quant à l'élimination fécale des cholélithes, elle correspond, dans l'immense majorité des cas, non pas à un type de colique hépatique, mais à un type de calculs, les calculs à facettes. Pour toutes ces raisons, je crois qu'opposer la colique vésiculaire à la colique hépatique franche est chose artificielle et peu conforme à la réalité clinique. Mais le mot est commode et peut être conservé pour des coliques hépatiques sans ictère, si l'on veut bien en comprendre la valeur relative, et ne pas oublier que toutes les coliques hépatiques sont plus ou moins vésiculaires.
Qu'est-ce donc qu'une colique hépatique, et quels signes vont nous en permettre le diagnostic?
Avant tout, ces signes sont dus à des réactions douloureuses, et sur ce point, notre analyse moderne a fait de grands progrès. On peut dire que c'est l'étude de l'appendicite qui, depuis vingt-cinq ans, nous a appris à bien explorer un ventre, à rechercher les points douloureux, à en reconnaître la multiplicité possible, les localisations électives, les associations fréquentes.
La valeur clinique d'un point douloureux dépend de la netteté avec laquelle on le constate et le localise, et aussi, ce qui complique souvent les choses, de la réactivité
LES RÉACTIONS VÉS1CULAIRES. Si
nerveuse du sujet. Le point douloureux c'est le signal d'alarme, mais il est rare qu'à lui seul i\ permette de porter un diagnostic ferme; il a besoin d'être corroboré par des constatations réitérées, par la recherche aussi d'autres signes associés. Mais, sous ces réserves, la détermination des points douloureux est de la plus grande valeur pour le diagnostic de la colique hépatique.
La douleur, en matière de colique hépatique, est avant tout une douleur spontanée, une des plus cruelles que l'on puisse subir; elle éclate tantôt brusquement, et tantôt d'une façon plus progressive, en général dans la seconde moitié de la nuit, et quelquefois avec une singulière régularité horaire; un de mes malades, observateur méthodique, avait noté que sur 33 crises qu'il avait éprouvées, 3i fois la douleur avait éclaté vers 3 heures du matin. Cette échéance tardive par rapport aux repas correspond probablement à la chasse biliaire qui se produit au moment de la digestion intestinale.
Les malades décrivent leurs douleurs tantôt comme une sensation de constriction, de crampe, d'écrasement épigastrique et prévertébral; tantôt, au contraire, comme une ampliation excessive de la région hépatique, il leur semble que leur foie va éclater, que leur vésicule est tendue, qu'ils ont une masse douloureuse et lourde audessous du rebord costal droit.
Ils se tiennent pelotonnés dans leur lit, ou assis et penchés en avant, cherchant toujours, par leur attitude, à détendre le plus possible leur paroi abdominale.
La douleur est à la fois continue et paroxystique, sourde et profonde, ou exacerbée par des sortes d'ondes pulsatiles et suraiguës.
En même temps qu'elle a son siège maximum dans les régions de la vésicule et de l'épigastre, elle se propage par des irradiations en général ascendantes vers l'épaule et vers le dos, en des points que nous aurons bientôt à préciser.
Pour peu que la crise soit un peu aiguë ou prolongée, apparaissent des troubles digestifs associés, nausées, vomissements, alimentaires d'abord puis bilieux et parfois très abondants, comme par une sorte de polycholie et d'inversion du type normal de l'élimination biliaire.
L'aspect clinique de ces troubles gastriques peut être modifié par l'adjonction de X aérophagie paroxystique survenant au cours des crises hépatiques franches ou à forme gastralgique. Cette complication est loin d'être rare, et Mauban 4 sur 56 cas d'aérophagie en trouve 26 imputables à la cholélithiase, soit 46 pour 100, et sur un total de 1 14 lithiasiques 26 aérophages, soit 22,8 pour 100.
Ces malades, du fait de l'éréthisme douloureux vésiculaire et gastrique, deviennent des aérophages occasionnels, et il peut y avoir là au point de vue clinique une cause d'hésitation si on ne dissocie pas les deux processus pour faire à chacun d'eux la part qui lui revient.
La valeur de ces réactions douloureuses spontanées se complète par la recherche des points douloureux à la pression. Mais ici, chez le malade en pleine crise, soyons prudents, et ne l'explorons que d'une main légère; assuronsnous seulement qu'il souffre dans les régions épigastrique et vésiculaire, explorons la sensibilité de son appendice et de ses reins, et attendons. C'est plus tard, quand l'orage
1. H. Mauban. Arch. des mal. de V appareil digestif et de la nutrition, avril 1913, p. 211.
A. CHAUFFARD. — lithiase biliaire.
