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dicite; le grand épisode aigu est rarement le fait initial, et de petits signes le précèdent et l'annoncent presque toujours. Ochsner et récemment, à Lyon, Cotte et Bressot ont également insisté sur ces dyspepsies -prémonitoires d'origine biliaire, sur leur variabilité d'aspect clinique, sur leur résistance aux traitements médicaux habituels des dyspepsies, sur la sensibilité profonde de la région sous-costale droite.

De même, Lœper et Forestier1 insistent sur la variabilité clinique de ces gastropathies par lithiase, sur la prédominance souvent nocturne des douleurs, sur la névrite biliaire et son extension possible au plexus solaire. Nous verrons combien sont fréquentes ces associations morbides des réactions vésiculaires et gastriques et combien est nécessaire et précieux l'apport de la radiologie pour résoudre les difficultés cliniques que soulèvent les cas de ce genre.

Dans un autre ordre de troubles fonctionnels, F. Ramond a signalé, comme signe de petite lithiase fruste, l'affaiblissement du murmure vésiculaire à la base droite, signe respiratoire de la lithiase biliaire, et qui peut avoir une réelle importance pour le diagnostic différentiel avec les états douloureux pyloro-duodénaux.

Pour réels qu'ils soient, ces différents symptômes n'en sont pas moins assez vagues, et de valeur douteuse. Je veux bien qu'ils nous mettent en garde, que nous les considérions comme des signes suspects, avertisseurs d'une cholélithiase possible, mais trop souvent leur signification ne se reconnaît qu'après coup, alors que, en remontant

i. M. Lœper et J. Forestier. L'estomac des biliaires. Journ. Médical français, 1920, p. 827.

dans l'histoire des malades, on constate leur existence plus ou moins longtemps avant l'apparition des coliques hépatiques.

Dans d'autres cas, c'est plutôt du côté de l'intestin que se localisent les troubles digestifs connexes de la lithiase. Ainsi j'ai eu un malade atteint depuis des années de constipation intense et rebelle à tout traitement, et chez qui l'ablation de la vésicule, rendue nécessaire par une crise grave de cholécystite calculeuse, régularisa définitivement le fonctionnement de l'intestin.

Par une réaction inverse, et très fréquente, les lithiasiques peuvent présenter ce trouble fonctionnel particulier que M. Linossier1 a fait connaître sous le nom de diarrhée prandi aie des biliaires. Pendant ou après le repas, et surtout au second déjeuner, le malade éprouve brusquement une vive douleur à l'épigastre ou au niveau de la vésicule, avec sensation de torsion, angoisse, parfois état presque syncopal. Puis apparaissent des tranchées intestinales, et un besoin impérieux, immédiat, de défécation, suivi d'une débâcle de bile pure avec brûlure au niveau de l'anus. La crise se termine aussi vite qu'elle est venue, et le repas interrompu peut être repris.

Cette description de M. Linossier est parfaitement exacte, et l'on peut admettre avec lui que ces accidents singuliers, qui ne s'observent guère que chez des nerveux, dépendent d'une chasse biliaire brusque, de l'évacuation en jet du contenu d'une vésicule distendue, suivie d'un péristaltisme réflexe aigu de l'intestin qui projette au dehors, pour ainsi dire, un flot de bile, et libère

i. G. Linossier. La diarrhée prandiale des biliaires. Archives des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition, 1907, p. 12?.

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du même coup les voies biliaires et le tractus intestinal.

La constatation de cette diarrhée prandiale si particulière, si pénible et gênante souvent pour les malades, doit toujours faire suspecter et chercher la cholélithiase.

Si nous faisons un pas de plus dans l'histoire de la cholélithiase, si nous dépassons cette période vague, à limites imprécises, des troubles digestifs prémonitoires, nous trouvons un type clinique très fréquent, de haute valeur, et permettant souvent de porter un diagnostic relativement précoce, c'est la forme gastralgique de la lithiase biliaire.

Chez les sujets, sans écart de régime ou cause alimentaire nette, mais souvent après une fatigue physique, des secousses brusques, ou un choc émotif, apparaît une épigastralgie douloureuse, une sensation de constriction, de crampe viscérale; la crise est en général assez tardive par rapport aux repas, elle dure plus ou moins longtemps, se calme ou cesse après des applications chaudes à l'épigastre. Une fois la crise passée, le fonctionnement gastrique redevient normal. Cette allure paroxystique, cette absence de toutes douleurs dans l'intervalle des crises, voilà le fait significatif, celui qui doit nous mettre en garde. Examinons alors notre malade en détail, voyons dans quelles conditions de terrain, de chimisme gastrique et sérique, surviennent ces soi-disant gastralgies, et nous pourrons le plus souvent préciser l'origine biliaire des accidents. En réalité, il s'agit déjà là de véritables coliques hépatiques, à forme fruste, et ne se décelant que par un signe que nous retrouverons dans l'étude des formes typiques, l'épigastralgie.

Récemment, on a voulu donner de ces formes gastral-

jS LA LITHIASE BILIAIRE.

giques une nouvelle interprétation, et les considérer comme l'effet d'un gastrospasme réflexe, pouvant porter sur la région pylorique, comme l'ont admis Biittner en 19 10, puis Holzknecht et Luger1, ou déterminer, d'après Schlesinger 2 un gastrospasme total, constatable à l'écran radiologique; l'estomac se contracte dans sa totalité, remonte, la chambre à air diminue ou s'efface; le même syndrome pourrait se constater dans les crises appendiculaires, néphrétiques, et en général dans tous les états abdominaux douloureux à localisation épigastrique.

L'hypothèse est intéressante, et mérite d'être vérifiée. Je dois dire que dans deux cas de colique hépatique que j'ai examinés avec M. Ronneaux en état d'épigastralgie, nous n'avons rien vu de pareil, et l'estomac paraissait plutôt en hypotonie.

Par contre, chez un homme de 40 ans, atteint de crises gastralgiques d'origine lithiasique, dont une s'était accompagnée d'ictère, se produisait pendant chaque crise une sensation à'' ondulations internes, partant de l'hypochondre gauche pour aller vers la droite, et revenir ensuite de droite à gauche, et qui paraissait bien en rapport avec un état de gastrospasme.

Dans l'échelle ascendante des syndromes douloureux d'origine lithiasique, nous trouvons enfin la colique hépatique, c'est-à-dire la plus typique des réactions vésiculaires

1. G. Holzknecht et A. Luger. Zur Pathologie und Diagnostik des Gastrospasmus. Mitteil. ans den Gren^gebietcn der Med. und Chir., 191 3, XXVI, 4.

2. Emmo Schesinger. Totaler Gastrospasmus, rùntgenalogisch nachgewiesen, bei Cholecystis und Cholelithiasis. Berliner Klin. Woch., 24 juin 1912, p. 1223.

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provoquées par les calculs biliaires. Ces réactions s'ordonnent en une série progressive qui part du simple trouble fonctionnel et spasmodique, presque dépourvu de tout état inflammatoire, passe par les processus inflammatoires aigus ou chroniques, pour aboutir enfin, au point culminant de son évolution, à la dégénérescence néoplasique secondaire de la vésicule.

Toutes ces réactions sont profondément modifiables, suivant les cas, dans leurs formes et dans leurs degrés, et elles nous expliquent la variabilité si grande des aspects cliniques de la cholélithiase.

Dans tout ce processus, la vésicule joue un rôle prépondérant; foyer habituel de la formation calculeuse, elle est aussi le centre des réactions fonctionnelles et lésionnelles, le point de départ des infections secondaires. Je ne crois pas, pour ma part, qu'il y ait de colique hépatique sans participation vésiculaire, et je ne puis admettre que sous réserves la création d'un type spécial de colique hépatique, la colique vésiculaire, telle qu'elle a été individualisée en 1898 par M. Gilbert, et décrite en igioparson élève M. Parturier1.

D'après ces auteurs, la colique vésiculaire se caractérise cliniquement par la répétition des crises douloureuses, l'absence d'ictère, la non-élimination de calculs par les fèces, la tuméfaction passagère de la vésicule pendant la crise.

Tout cela est vrai et connu depuis longtemps, mais ce tableau clinique si fréquent mérite-t-il une place à part, forme-t-il une variété autonome? Je ne le crois pas, et la