PI. VIII
Points du moignon oie L 'épaule
■èmtscajDulo- CLpexien.
Point de la 1-1 S côte.
Points, douloureux postérieurs dans la colique hépatique.
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sera déjà en partie calmé, que nous pourrons faire un examen plus complet. Il nous permettra de constater l'existence d'une série de points douloureux typiques.
En avant, il est classique de chercher le point épigastrique ou plutôt cœliaque, et le point cystique ou vêsiculaire, au-dessous de la partie moyenne du rebord costal droit, et dans l'angle formé par le rebord et le bord externe du muscle grand droit.
J'ai eu souvent l'occasion de constater que le point maximum de la douleur provoquée correspond non pas au fond de la vésicule, mais à un point situé à environ 2 travers de doigt plus haut et plus en dehors, à l'extrémité supérieure de l'axe médian de la vésicule, c'est-à-dire au niveau du col cystique. Nous verrons que l'anatomie pathologique confirme cette interprétation clinique. Au contraire, en cas de cholécystite plus ou moins aiguë ou de péricholécystite, toute la vésicule est douloureuse à la pression.
Outre ces deux points habituels s'observent souvent des névralgies intercostales dans les 9e, 10e et 11e espaces, et une zone d'hyperesthésie cutanée, correspon dant à une zone d'innervation de Head, dont nous trouverons l'origine en arrière au niveau des 8e, 9e, 10e et 11e dorsales.
La pression à l'extrémité de la 11e côte droite révèle souvent une vive douleur, et M. Binet a bien montré la très grande valeur de ce « point de la 11e côte ».
A ces points douloureux antérieurs, j'en ai ajouté deux autres dont je crois que l'importance n'est pas moins grande.
L'un d'eux correspond à ce que j'ai appelé la ^one pan-
créatico-cholédocienne , et dont la figure ci-jointe ' montre la situation.
Souvent ce point douloureux est aussi net, aussi aigu, aussi circonscrit que le point de Mac Burney dans l'appendicite. Il constitue un excellent signe de cholélithiase, mais n'implique nullement l'existence à son niveau d'une lésion localisée, calcul du cholédoque par exemple, ou pancréatite. Je le considère comme une simple irradiation douloureuse, comparable aux points urétéraux ou rectaux de la lithiase rénale.
Le point phrénique droit est également un signe irradié à distance, et au niveau du tronc nerveux, entre les deux chefs du sterno-mastoïdien, la pression digitale provoque une réaction douloureuse très nette. Ce signe, peu signalé je crois jusqu'à présent, me semble de grande importance pour le diagnostic des crises vésiculaires, descholécystites, des états hépatiques douloureux en général, pour leur différenciation d'avec les crises d'origine appendiculaire ou pylorique. Un de mes malades se plaignait que, chaque matin, en le rasant, son barbier provoquait une douleur à la base du cou du côté droit; il avait son phrénique en état d'hyperesthésie douloureuse, et la pression nécessaire pour tendre à ce niveau les téguments lui causait une souffrance qu'il ne s'expliquait pas.
A la douleur phrénique se rattachent les irradiations sus-claviculaires, sus-delto'idieunes et parfois même sus-
i. M. H. Mauban a bien voulu établir, d'après mes indications, ces figures qui montrent les localisations douloureuses de la cholélithiase. Je le remercie pour son très habile et obligeant concours.
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mammaires, dont on connaît la fréquence dans toutes les algies à point de départ hépatique.
En arrière, existent également plusieurs points douloureux, que tantôt l'examen seul révélera, et qui dans d'autres cas seront perçus et signalés par les malades. Ces points répondent à la pointe du scapulum droit, un peu au-dessous de celle-ci, et aux apophyses épineuses des 8e, 19e, 10e et 1 Ie dorsales \
Rien de plus variable, du reste, de plus personnel, que la localisation de ces réactions douloureuses. Chez une de mes malades chaque crise se traduisait par une douleur thoracique transversale, en barre, et qui aurait pu en imposer pour une forme anormale d'angine de poitrine. Une autre, et le cas n'est pas rare, souffrait toujours à gauche, en plein hypocondre, et l'opération en donna l'explication en décelant l'existence d'une pancréatite scléreuse d'origine lithiasique, affection dans laquelle l'irradiation gauche de la douleur est habituelle.
Toutes ces localisations douloureuses de la colique hépatique devront être cherchées prudemment, avec douceur, par des pressions progressives, localisées, faites sans brutalité.
Leur recherche devra toujours être complétée par un examen méthodique de tout l'abdomen : exploration de l'appendice, des régions rénales, du côlon, des annexes utérins chez la femme; un ventre doit toujours être exploré dans son ensemble, c'est le seul moyen d'éviter bien des erreurs de diagnostic, et de reconnaître des associations lésionnelles que la clinique montre fréquentes.
1. James Mackensie. Symptoms and their interprétation. Londres,
En même temps que nous explorerons le point cystique, nous demanderons à la palpation de nous renseigner sur l'état de la vésicule, et notamment sur son degré de turgescence. Par la palpation bimanuelle nous rechercherons le ballottement de la vésicule augmentée de volume; en appliquant les doigts de la main droite au-dessous du foie, qui sera soutenu en arrière et ramené en avant par la main gauche, et en faisant faire une grande inspiration au malade, nous sentirons la vésicule, si elle est augmentée de volume, descendre et devenir perceptible comme un corps ovoïde ou globuleux, tendu et turgescent, très douloureux. Nous chercherons à en reconnaître le fond arrondi, pour ne pas le confondre avec une déformation fréquente du bord hépatique chez les lithiasiques, la languette de Riedel, au niveau de laquelle on peut par une palpation délicate reconnaître un rebord plus ou moins mousse.
La turgescence douloureuse de la vésicule est un signe de premier ordre pour le diagnostic et aussi pour le pronostic et le traitement des coliques hépatiques prolongées et graves.
L'abaissement inspiratoire du foie et de la vésicule provoque toujours du reste au moins de la douleur, si en même temps l'extrémité de la main droite appuie profondément sur la région vésiculaire, et c'est ce qu'on appelle le signe de Murphy. C'est une manœuvre d'examen clinique qui doit toujours être employée.
Toutes ces réactions douloureuses peuvent, suivant les cas individuels, s'associer ou se combiner en proportions variables, d'où l'aspect clinique très différent que peuvent revêtir les accidents lithiasiques.
