LES RÉACTIONS VÉSICULAIRES

En outre, à la colique hépatique peuvent exceptionnellement se surajouter des troubles nerveux, d'ordre dynamogénique comme les faits de tétanie cités par M. Gilbert, ou d'ordre paralytique. Chez un de mes malades apparut, pendant la période la plus aiguë de la crise, une paralysie éphémère du membre inférieur droit, qui s'effaça ensuite sans laisser de traces.

Les réactions vaso-motrices sont beaucoup plus fréquentes, sous forme de frissons, de sensation de chair de poule, et cela même en dehors de tout accès fébrile d'infection biliaire. Cette notion du frisson concomitant est un des bons moyens de diagnostic rétrospectif quand on n'a pas été témoin de la crise et que l'on n'en peut juger que sur renseignements.

Chez certains malades, il semble que la symptomatologique soit d'ordre surtout végétatif, et qu'il faille attribuer aux systèmes sympathique et parasympathique les troubles du rythme cardiaque, palpitations ou bradycardie, la dyspnée, l'angoisse, les troubles vaso-moteurs périphériques, ischémiques ou acro-asphyxiques 1.

Dans des cas plus rares, le spasme vaso-moteur porte non seulement sur la grande circulation, mais aussi sur les circulations pulmonaires, comme l'ont vu Potain, P. Teissier, Barié; la tension s'élève dans le réseau de l'artère pulmonaire, d'où une série ascendante de signes, qui commence par l'élévation du second ton pulmonaire, et peut entraîner le bruit de galop droit, ou même un souffle triscupidien systolique avec hyposystolie d'origine biliaire.

1. B. Udaondo et G. Gonalons. Sobre algunas reacciones del sistemes vegetativo en la lithiasis biliar. Pressa Medica Argentina, 10 juin 1910, p. 7.

Bien d'autres incidents peuvent encore modifier les allures symptomatiques de la colique hépatique; ce sera, par exemple, une péricardite, comme dans les faits d'Oddo, ou une albuminurie passagère et parfois abondante. Ainsi chez une malade de M. Ribierre, âgée de 66 ans, ancienne lithiasique, mais sans signes de lésion rénale, on constate, « vingt-quatre heures après le début d'une crise de colique hépatique et la crise durant encore, une albuminurie massive, atteignant le chiffre de 5 grammes par litre. Le syndrome douloureux se calme quelques heures plus tard : dès le lendemain, l'albuminurie tombe à quelques centigrammes, et en trois à quatre jours, l'urine n'en présente plus de traces ». A coup sûr d'aussi grosses albuminuries sont rares, mais Naunyn considère l'albuminurie comme un incident fréquent au cours de la colique hépatique. Nous ne devrons donc jamais négliger de la rechercher.

Chez un de mes malades, lithiasique depuis 17 ans, j'ai vu au cours d'une crise de colique hépatique un zona aigu typique se développer exactement au niveau du rebord hépato-vésiculaire. Le fait est certainement exceptionnel, et il confirme les idées de Head sur les relations cliniques qui associent les innervations viscérales aux segments correspondants de distribution nerveuse cutanée.

Dans un cas du même genre, publié par Bécus1, le zona s'était développé sur le territoire des 8e et 9e nerfs intercostaux du côté droit, huit jours après une colique hépatique violente et fébrile.

Voilà les éléments fondamentaux qui constituent la crise de colique hépatique; mais ils sont loin d'être les

1. Bécus. Bulletin et Mémoires de la Société médicale des Hôpit. de Paris, 7 février iqi3, p. 333.

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seuls dont notre examen clinique ait à tenir compte, et quatre questions doivent encore être posées à propos de chaque malade, soit à titre de constatation actuelle, soit comme renseignement rétrospectif.

La crise a-t-eile été accompagnée ou suivie de subictère ou d'ictère! Les téguments ou tout au moins les conjonctives ont-ils pris la coloration jaune t}rpique?

Les urines ont-elles été modifiées, sont-elles pendant un jour ou deux, ou plus longuement, devenues brunâtres, couleur d'acajou ou de bière de Munich?

Par contre les maladies fécales se sont-elles décolorées, ont-elles pris l'aspect grisâtre ou mastic?

Enfin, la crise s'est-elle compliquée d'une fièvre en accès ou plus ou moins continue?

Les trois premières questions caractérisent l'origine biliaire des accidents, et la dernière implique la notion d'une infection concomitante des voies biliaires.

Voilà les grands points de repère, ceux auxquels il faut toujours se reporter, et, pour sortir du caractère un peu impersonnel de cet exposé théorique, voici résumée l'histoire de trois malades de nos salles; elle nous montrera mieux que toute description l'évolution de la crise moyenne de colique hépatique.

Un jeune homme de 19 ans a sa première crise avec trois paroxysmes en quatre jours ; il est ictérique, a ses points douloureux du phrénique droit, de l'épigastre, de la vésicule, de la zone pancréatico-cholédocienne; ce dernier point est le plus prononcé. Au 7e jour, simultanément, atténuation de l'ictère et des points douloureux. Au 12e jour, les points douloureux ont disparu, il reste du

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subictère et une cholurie légère. Les fèces ne se recolorent qu'au i 5e jour, le sérum restant encore bilirubinémique et le teint subictérique.

Un homme de 34 ans entre au 6e jour de sa première crise hépatique, avec cholurie, subictère, décoloration fécale; douleur provoquée au niveau du phrénique, de la vésicule, de la zone pancréatico-cholédocienne, de l'épigastre, celle-ci étant la plus intense. Au 8e jour, les points douloureux s'atténuent sauf le pancréatico-cholédocien encore très aigu : le subictère diminue, les fèces se recolorent. Au 9e jour, toute douleur provoquée a disparu. Au 10e jour les matières fécales se recolorent, et l'ictère s'efface progressivement.

Une femme de 66 ans, lithiasique depuis 12 ans, entre au 4e jour de sa crise, ictérique, a}^ant son foie abaissé avec points douloureux à peine constatables au niveau de la vésicule, très nets à l'épigastre et dans la zone pancréatico-cholédocienne. Au 6e jour l'ictère diminue, mais les localisations douloureuses restent peu modifiées. Au qe jour, plus de points douloureux, subictère presque disparu, les fèces se recolorent. Polyurie sans cholurie.

Aucun de ces trois malades n'avait eu de fièvre, et, chez deux d'entre eux, le retour de la perméabilité biliaire s'était accompagné de polyurie critique, fait peu connu, mais que l'on peut observer assez souvent, et qui a l'intérêt de nous montrer que même après des coliques hépatiques sans fièvre le fonctionnement rénal peut subir les mêmes troubles évolutifs dont nous connaissons la constance au cours des ictères infectieux. C'est une des raisons, et nous verrons qu'il y en a d'autres, que l'on peut invoquer en faveur de cette idée que toute colique hépatique, même

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apyrétique, s'accompagne d'un certain degré d'infection biliaire.

Quant à l'élimination fécale des calculs biliaires, toujours escomptée et espérée, c'est là un fait contingent, qui ne survient guère que dans des conditions que nous aurons à préciser. Ce n'est pas un des signes sur lesquels on puisse tabler pour le diagnostic des coliques hépatiques, il fait trop souvent défaut et comporte même des possibilités d'erreur sur lesquelles nous reviendrons.

Comment se termine une colique hépatique? Dans les cas les plus simples, la crise ne dure que quelques heures, et cède facilement à des applications chaudes, à un liniment calmant, à l'administration d'un lavement à l'antipyrine ou au chloral, ou d'une cuillerée de sirop de morphine. Mais pour peu que la crise soit intense ou prolongée, il faut recourir à la médication héroïque, à l'injection de i ou de 2 centigrammes de morphine; rien d'autre ne calme la douleur, et je dirai que la nécessité où l'on s'est trouvé de recourir à la piqûre de morphine est un très bon élément rétrospectif de diagnostic. La crise abdominale douloureuse qui n'a cédé qu'à l'injection de morphine a toutes chances d'avoir été une colique hépatique ou néphrétique.

Souvent après l'injection de morphine tout rentre assez rapidement dans l'ordre, et, au bout d'un jour ou deux, le malade, guéri en apparence, reprend son existence habituelle.

Mais dans les cas graves, malgré tous nos efforts thérapeutiques, la situation ne se détend pas, les crises se succèdent toujours aussi aiguës et séparées seulement par de

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courtes accalmies; les urines diminuent, toute alimentation reste impossible, les forces et la résistance nerveuse s'épuisent. Chez ces sujets affaiblis, méfions-nous de la morphine, et n'oublions pas qu'elle peut devenir très dangereuse.

Une de mes malades, dont j'aurai à reparler, entre au 7e jour d'une crise hépatique très intense; c'était une alcoolique, et elle avait eu, depuis le début des accidents, plusieurs épistaxis. A sa visite du soir, mon interne, la voyant continuer à souffrir, lui fait faire une injection de i centigramme de morphine; un quart d'heure après, on vient de nouveau voir comment va la malade, et on la trouve morte dans son lit! Nous aurons à revenir sur les faits de ce genre à propos du traitement des coliques hépatiques.

A ces deux premiers types cliniques, ajoutons les formes que j'ai appelées les coliques hépatiques à répétition, où la gravité pronostique dépend de la réitération incessante des crises plus encore que de l'intensité de chacune d'elles. Un de mes malades avait ainsi noté 74 crises en trois ans. J'ajoute que, dans les faits de ce genre, l'alimentation devient très restreinte, la courbe de poids ne cesse de baisser, et la situation est telle qu'une intervention chirurgicale devient nécessaire.

Enfin, une terminaison rare, mais des plus graves, est possible, et la turgescence hypertensive de la vésicule et des voies biliaires peut aller jusqu'à la rupture, avec éclatement de la vésicule ou d'une région hépatique. C'est ce qui s'est passé dans un cas classique de Pauly1. Une femme