CHAPITRE XIII

C'est une question toute moderne que celle du traitement chirurgical de la lithiase biliaire ; les hommes de ma génération l'ont vu naître et évoluer, du jour où les progrès de l'antisepsie, puis de l'asepsie et de la technique opératoire ont rendu possibles toutes les audaces de la chirurgie viscérale. L'intervention chirurgicale, exceptionnelle d'abord au cours delà cholélithiase, s'est faite de plus en plus fréquente, et pour certains opérateurs elle tend presque à devenir la règle générale. Nous, médecins, nous ne pouvons aborder cette grave question de pratique qu'au point de vue des indications, laissant de côté tout ce qui est d'ordre purement technique. Nous devons nous efforcer d'éviter tout parti pris, et de définir les règles générales, les directions de conduite, les raisons d'intervention ou d'abstention dont nous aurons à faire l'application dans chaque cas particulier, étudié et raisonné au mieux de nos ressources cliniques actuelles.

Entre médecins et chirurgiens, sur ce point comme sur tous les autres, il ne faut pas voir un terrain de lutte, mais

23o LA LITHIASE BILIAIRE.

d'entente, d'étude commune, de collaboration active et amicale pour le plus grand bien ne nos malades.

Avant d'aborder l'étude analytique des indications et des résultats opératoires, il est peut-être bon de préciser quelques données générales.

Ai-je besoin de dire que toute prescription opératoire doit être précédée d'un examen complet du malade non seulement au point de vue des symptômes actuels que l'on constate, mais aussi pour tout ce qui peut nous renseigner sur la valeur fonctionnelle du foie et des reins. A ce titre, l'analyse des urines, l'épreuve de la glycosurie alimentaire que l'on peut avantageusement remplacer par le dosage de la glycémie, le dosage dans le sérum de l'azote uréique et del'azote résiduel, ne devront pas être négligés. On tiendra également le plus grand compte de la tension artérielle, de l'examen radiologique du thorax, de l'auscultation des bases pulmonaires. Nous n'oublierons pas que la guérison d'un opéré ne dépend pas seulement de la technique opératoire, et qu'elle demande tout un ensemble de conditions organiques suffisantes. Faute de celles-ci, l'intervention la mieux conduite peut devenir néfaste, et nous pouvons voir mourir notre malade de toxémie hépatique avec une sécrétion biliaire qui ne se rétablit pas, d'oligurie et insuffisance rénale, de congestion pulmonaire.

La chirurgie biliaire est rarement une chirurgie d'urgence ; il y aura donc toujours avantage à faire au préalable reposer notre malade, à le préparer par la diète lactée, par l'antisepsie biliaire.

De plus, il faut bien savoir qu'il s'agit ici d'interventions opératoires dont la technique est délicate et présente souvent difficultés et surprises ; elles ne doivent donc, à mon

TRAITEMENT CHIRURGICAL. 23i

avis, être confiées qu'à des chirurgiens éprouvés et disposant de gardes expérimentées et habituées à soigner des cas de ce genre.

Il n'est que juste cependant d'ajouter que la chirurgie biliaire tend à devenir de moins en moins dangereuse, à mesure qu'elle se perfectionne dans ses techniques et s'étend dans ses indications. Tous les opérateurs qui ont publié de grandes statistiques ont insisté sur l'amélioration progressive de leurs résultats, d'autant plus notable que leur expérience devenait plus grande. Ainsi par exemple, les frères Mayo ont publié une statistique de i 5oo cas opérés par eux de 1891 à 1906 ; les 1 000 premiers cas ont donné une mortalité post-opératoire de 5 pour 100, alors que, pour les 5oo derniers, celle-ci n'est plus que de 3,2 pour 100. On peut donc dire avec M. Quénu * que « les statistiques opératoires se sont améliorées à mesure que les chirurgiens ont acquis plus d'expérience, et surtout depuis qu'ils ont systématiquement adopté le drainage de l'hépatocholédoque ». Ce progrès de la technique, le drainage de l'hépatique de Kehr, a, en effet, singulièrement modifié le pronostic opératoire des cas graves compliqués d'infection biliaire.

La substitution comme anesthésique de l'éther au chloroforme a été un autre très notable progrès, auquel sont attachés en France les noms de Gosset et de Quénu. Il est prouvé que le chloroforme est un poison très nocif pour le protoplasma des cellules hépatiques et rénales, et que c'est à sa toxicité que doivent être imputés les ictères post-opératoires, toujours graves et souvent mortels. L'éther est

1. E. Quénu. Des indications opératoires dans la lithiase biliaire, Revue de Chirurgie, 10 décembre 1908.

beaucoup mieux toléré, et de ce fait le pronostic des opérations hépatiques s'est sensiblement amélioré.

Cette marche ascendante de la chirurgie biliaire, ce perfectionnement incessant de ses méthodes et de ses résultats, est l'œuvre commune des chirurgiens contemporains, parmi lesquels, sans prétendre les citer tous, il faut faire une large place en France à Terrier, qui en a été chez nous l'initiateur persévérant, à Quénu, à Hartmann, à Tuffier, à Lejars, à Gosset; en Allemagne à Riedel, à Kehr, à Korte ; en Angleterre à Mayo Robson, à Moynihan ; aux États-Unis aux frères Mayo. C'est grâce à ce grand effort collectif que la chirurgie biliaire est devenue ce qu'elle est aujourd'hui, un des plus beaux chapitres de la chirurgie viscérale. Mais quel doit être le domaine de cette chirurgie biliaire, et quelle part peut-elle revendiquer dans le traitement de la cholélithiase?

A en croire certains chirurgiens, tous les cas de lithiase biliaire doivent être opérés. L'intervention au stade vésiculaire de la maladie est sans danger; opérons donc nos malades avant les accidents de migration, avant l'époque des complications, nous les 'guérirons ainsi d'emblée, au lieu de les laisser exposés à tous les risques de l'avenir. La plupart des chirurgiens américains adoptent cette doctrine, et préconisent l'opération précoce dès que le diagnostic de^lithiase biliaire est posé. Tel est le raisonnement, et j'avoue que je le trouve excessif. Sans doute, la mortalité des opérations au stade vésiculaire est très faible et ne semble pas dépasser i à 2 pour 100. C'est fort peu, assurément, pour une intervention viscérale, mais je trouve que c'est beaucoup comparé à la mortalité de nos malades atteints d'une simple colique hépatique. En est-il 1 à 2

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pour ioo qui meurent ultérieurement par le fait de leur seule lithiase ? C'est ce qui ne me paraît ni démontré ni probable. Et combien d'années de survie aura-t-on retirées à cet opéré malchanceux, atteint d'une maladie encore si peu grave ? Et cependant, on est allé encore plus loin, et non seulement on a proposé d'opérer tous les cas de colique hépatique, mais même Moynihan, poussant les choses à l'extrême, fait entrer dans les indications opératoires les cas frustes , décelés par de simples troubles digestifs ou de fausses gastralgies.

Tout cela me semble très exagéré, et même l'exemple de l'appendicite, toujours allégué en pareil cas, ne me convainc pas. Sans doute les analogies cliniques les plus évidentes relient entre elles ces deux grandes infections diverticulaires, l'appendicite et la cholécystite. Mais cependant quel est le médecin qui voudrait considérer comme comparables en gravité présente et future une première colique hépatique et une première crise appendiculaire ? Mettons donc chaque chose à son plan, et n'oublions pas que la lithiase biliaire, une de nos maladies les plus communes, ne comporte dans la grande majorité des cas qu'un pronostic bénin , et que si un jour elle s'aggrave et nécessite le recours chirurgical, c'est affaire à nous de ne pas nous laisser surprendre par les événements. Il ne faut ni opérer tout, ni opérer trop tard, et notre devoir médical consiste précisément dans la discussion et l'appréciation raisonnée des déterminations que nous pouvons avoir à conseiller.

Les lithiasiques à opérer peuvent cliniquement se répartir en trois groupes : les infectés — les douloureux — les ictériques chroniques. Nous connaissons déjà ces trois

aspects de la cholélithiase, il nous reste à voir dans quelles limites ils rendent nécessaire l'acte chirurgical.

i° Les infectés. — L'infection biliaire des lithiasiques peut se présenter sous deux formes, suivant qu'il s'agit ôl angiocholite ou d'angio-cholécystite, et je ne reviens pas sur les signes cliniques qui permettent de différencier les deux variétés. Au point de vue de l'intervention chirurgicale et de ses résultats, les cas avec cholécystite semblent les moins mauvais.

Quand les accidents sont suraigus et graves d'emblée, toute temporisation médicale serait néfaste, et Ton peut être dans la nécessité, toujours fâcheuse, d'opérer à chaud, à moins que d'autres déterminations infectieuses, telles qu'une endocardite septique, une broncho-pneumonie, ne rendent toute intervention illusoire. A part ces contre-indications, on comprend que le seul traitement efficace possible d'une cholécystite phlegmoneuse, gangreneuse ou perforante soit d'ordre chirurgical.

Mais ce sont là des éventualités relativement rares, et beaucoup plus souvent nous avons à traiter des cas maniables que l'on peut refroidir par un traitement dont nous connaissons la formule : diète hydrique, glace en permanence sur la région vésiculaire, urotropine à la dose d'au moins i gr. So par jour.

Cette médication donne parfois des résultats inespérés, et on est étonné de voir rétrocéder certaines vésicules grosses et douloureuses, dans la cholécystite lithiasique ou post-typhique, d'assister à la disparition parfois presque immédiate des accès fébriles.

Une femme de 38 ans était atteinte depuis cinq ans de

crises de colique hépatique. En juillet 1910 apparaissent des accès fébriles, d'abord très espacés, puis plus fréquents accompagnés ou non de frissons; pas d'ictère, mais urobilinurie notable et légère douleur à la pression de la région vésiculaire.

En février 191 1, les accès fébriles deviennent très fréquents se répètent presque tous les deux jours, et montent deux fois à 400, souvent à 09°. En mars, les accès sont un peu moins fréquents et plus irréguliers. Je vois la malade le 3 avril, au lendemain d'un accès fébrile, et conseille un traitement par l'urotropine à la dose de 1 gr. 5o par jour. Les accès fébriles disparaissent immédiatement, et un mois plus tard il ne s'en était pas reproduit; le foie débordait encore légèrement les fausses côtes, mais la sensibilité vésiculaire était à peu près complètement éteinte.

Voilà le cas type, celui qui montre ce qu'on peut espérer du traitement médical, sans compter cependant que le résultat sera toujours aussi beau.

Mais même dans ces cas heureux, et quand on a eu la bonne fortune d'enrayer médicalement les accidents infectieux, il ne faut pas laisser le malade exposé à des rechutes qui pourraient se moins bien terminer, et l'opération que l'on a pu évitera chaud, il faut donner le conseil formel de la faire pratiquer à froid, c'est-à-dire dans des conditions de gravité beaucoup moins inquiétantes.

Malheureusement c'est là un conseil qui n'est pas toujours accepté, et je n'en veux pour preuve que la triste histoire d'une malade que, par le traitement que je vous ai indiqué, j'avais réussi à guérir d'une angio-cholécystite calculeuse des plus graves. Je lui avais absolument conseillé de se faire opérer; mais elle se croyait guérie et le

resta en effet pendant près de dix-huit mois. A ce moment elle revint me trouver, atteinte depuis dix jours d'accidents fébriles nouveaux, et dans un état tel qu'une intervention d'urgence me parut nécessaire. Il fallut encore plus de dix jours pour que celle-ci fût acceptée, et quand la malade se laissa opérer, il était trop tard, et l'ablation d'un volumineux calcul avec drainage d'une vésicule suppurée ne put empêcher une mort rapide.

Je crois donc que si nous devons éviter, dans les limites du possible, les opérations à chaud, pratiquées en pleine virulence infectieuse, il n'est pas moins nécessaire de conseiller l'intervention chirurgicale au décours de toute crise grave d'angiocholite ou de cholécystite calculeuse.

La constatation d'une infection appendiculaire associée à la cholécystite me paraît également une indication opératoire formelle.

Mais tout cela à condition qu'aucune contre-indication d'ordre général n'arrête le chirurgien, et nous verrons plus tard quelles peuvent être les principales raisons cliniques d'abstention.

Dans ces cas défavorables, le traitement médical reste notre seule ressource, et nous voyons donc quel rôle important il mérite de jouer dans les lithiases infectées, soit qu'il précède et prépare l'acte chirurgical, soit que, par nécessité, il le remplace.

Le traitement médical des infections biliaires graves peut-il bénéficier des méthodes modernes de vaccino et sérothérapies? Il semble que l'on ne puisse trouver là que des ressources d'exception, applicables surtout aux cas où une hémoculture positive permet d'obtenir un auto-vaccin. Quand au contraire la nature de l'agent pathogène n'a pu

être précisée, les vaccins polyvalents, à base de pyogènes, colibacille et perfringens, pourront être essayés. Mais en aucun cas les méthodes bactériothérapiques ne doivent être considérées comme se substituant, dans les cas graves, à l'acte chirurgical, et il ne faut leur demander, quand leur emploi est possible, qu'une atténuation plus ou moins complète des accidents infectieux, permettant d'opérer ensuite dans de meilleures conditions.

Sur les méthodes et techniques de ces interventions chirurgicales je ne puis insister et me contente de dire combien il est important, chez les lithiasiques infectés, d'établir un drainage prolongé des voies biliaires, et, autant que possible, de conserver la vésicule.

20 Les douloureux. — Dans quelles limites les manifestations douloureuses de la cholélithiase peuvent-elles nécessiter une intervention opératoire?

Sans doute, nous avons vu que tout lithiasique qui souffre, qui a ou a eu une ou plusieurs coliques hépatiques, n'est pas par cela seul justiciable de la chirurgie ; mais il peut le devenir, et dans des conditions qu'il nous faut essayer de définir.

Au cours même de la colique hépatique, l'indication opératoire est exceptionnelle ; elle pourrait cependant devenir légitime si la crise douloureuse se prolongeait, se répétait sans issue, faisait craindre une rupture vésiculaire ou un épuisement nerveux inquiétant. L'application de la vessie de glace enraye souvent la série des réactions douloureuses, et c'est elle qu'il faut mettre en œuvre dans ces coliques hépatiques subintrantes qui correspondent le plus souvent au coincement d'un calcul dans

le cystique Mais si tout échouait, morphine et glace, une intervention d'urgence deviendrait la ressource suprême. Si ces cas se rencontrent assez rarement, il est au contraire fréquent de voir les crises, tout en restant séparées par des intervalles d'accalmie, se répéter sans cesse, soit à l'état de simples coliques hépatiques, soit avec les symptômes caractéristiques des cholécystites chroniques. On a beau mettre les malades au repos, restreindre leur régime, recourir aux diverses médications internes et externes, ils continuent à souffrir, ne mangent plus par crainte des crises, perdent du poids, s'affaiblissent de plus en plus, souvent sont pris de fièvre, et la situation devient telle que même les malades les plus réfractaires à la chirurgie arrivent à en réclamer le secours. L'excès de la douleur ou son retour incessant, parfois aussi le prurit chronique dont ils peuvent être atteints, voilà donc des raisons très valables d'intervention et qui peuvent faire de celle-ci une nécessité. J'ajoute qu'à mon avis il ne faut pas attendre si tard, et du jour où il m'est démontré cliniquement que les crises douloureuses résistent à un traitement médical méthodique, je n'hésite pas à conseiller l'intervention opératoire.

3° Les ictériques chroniques. — L'ictère aigu, passager, qui succède pendant peu de jours à une colique hépatique ne relève que de la médecine. Mais il en va tout autrement si l'ictère s'installe, devient chronique, et s'accompagne de décoloration fécale plus ou moins complète avec cholurie. Dès lors, on est en droit de penser que la lithiase est cholêdocienne, et un tel diagnostic commande à mon avis l'acte chirurgical, même si la lithiase du cholédoque évolue

TRAITEMENT CHIRURGICAL. 23g

avec un ictère léger, variable, pouvant même être nul comme nous l'avons vu.

Mais la plupart du temps le diagnostic de calcul du cholédoque ne s'affirme pas d'emblée, et il ne se précise qu'après une observation assez prolongée du malade. Quel sera donc le moment de choix pour conseiller l'intervention? Celui où nous nous considérons comme à peu près sûrs du diagnostic, et où, en même temps, notre malade n'aura pas encore trop souftert dans sa santé générale.

Rappelons que la lithiase du cholédoque est chose toujours grave, et que la balance et le thermomètre sont ici nos plus sûrs moyens de contrôle. La perte progressive du poids, l'apparition des accès fébriles montrent que la tolérance relative des premiers temps va cesser et que la période des accidents est proche. Attendre plus longtemps n'offre que des chances minimes de guérison spontanée, et aggrave singulièrement le pronostic opératoire.

C'est ce que montre bien la statistique des Mayo :1a mortalité n'est que 2,9 pour 100 dans les lithiases cholédociennes peu ou pas infectées, elle monte à 16 pour 100 quand l'infection biliaire est en pleine évolution, à 34 pour 100 dans les obstructions complètes et compliquées du cholédoque.

Il faut donc, sans hésiter, conseiller l'intervention relativement précoce dans la lithiase du cholédoque, sans qu'il soit possible de préciser d'une façon générale le délai nécessaire. S'il me fallait proposer une formule, mais simplement à titre d'exemple et toutes réserves faites pour les cas particuliers, je dirais : pas moins d'un mois, ce qui me paraît la durée d'observation habituellement nécessaire

pour poser le diagnostic, et pas plus de trois mois, limites moyennes de la période de tolérance relative.

L'évolution de la lithiase cholédocienne peut assurément être beaucoup plus prolongée. Ainsi un de nos malades n'est entré dans nos salles que très tardivement, alors que ses crises douloureuses remontaient à deux ans et demi, et qu'il était atteint d'ictère chronique depuis deux ans, sans fièvre du reste, et ayant conservé assez bonne apparence, bien que son poids fût tombé de ioo kilogrammes à 63 kilogrammes. L'opération, faite ainsi beaucoup trop tardivement, fit retirer du cholédoque un calcul solitaire, allongé, de la forme et du volume d'une olive, et malheureusement la mort survint au troisième jour par hémorragie abdominale.

N'oublions donc jamais qu'en matière de chirurgie biliaire l'opération trop tardive est le grand danger, et que les résultats changent du tout au tout suivant que l'on opère en temps voulu ou non, sur des cas simples ou sur des cas compliqués. Rendant compte en 191 2 de vingt ans de chirurgie biliaire, Kehr donne la statistique suivante : sur 1229 cas non compliqués, 3j morts, soit 3 pour 100; sur 637 cas compliqués, 277 morts, soit 43,5 pour 100. De ces chiffres si convaincants, Kehr ne tire pas cependant de conclusions exagérées, il reconnaît la large place qui doit être réservée au traitement médical, et n'est pas de ceux qui sont opérateurs quand même et toujours. Les idées très sages qu'il soutient sont du reste celles qu'a toujours défendues l'école française, et que pour ma part je partage sans réserves.

Il reste une dernière éventualité dont nous devons tenir compte quand nous avons à apprécier l'opportunité d'une

cholécystectomie, c'est ce fait que la cholécystite chronique est trop souvent le chemin qui conduit au cancer de la vésicule. Rien déplus significatif que les chiffres qui ont été cités et qui montrent que le cancer vésiculaire s'accompagne de calculs dans 85 pour 100 des cas d'après Zenker, dans 95 pour 100 d'après Siegert, d'après Courvoisier dans 74 cas sur 84 cancers primitifs de la vésicule. Eh bien, de tels faits ont une valeur singulièrement inquiétante, et permettent de dire qu'enlever à un malade une vésicule chroniquement enflammée, c'est non seulement le guérir pour l'heure présente, mais aussi le mettre à l'abri d'une dégénérescence secondaire qui ne pardonne pas et contre laquelle la chirurgie ne compte guère de succès.

Ajoutons, comme dernière indication opératoire, les cas où la radiographie montre la présence de calculs vésiculaires ou cholédociens. Cette visibilité constatée ne change évidemment rien à la situation clinique préexistante, mais elle conduit souvent le malade à demander ou à accepter le secours des chirurgiens.

Voilà donc bien des raisons qui nous montrent l'opportunité, et souvent même la nécessité de recourir au traitement opératoire de la cholélithiase. Et voici maintenant les contre-indications. Nous les connaissons déjà: c'est l'âge trop avancé des sujets, bien que même des vieillards puissent guérir sans encombre; le malade le plus âgé à qui j'ai eu à faire enlever la vésicule avait soixante et onze ans, et les suites de l'opération ont été excellentes; c'est l'artério-sclérose, avec ses troubles associés d'hypertension artérielle et, souvent, de néphro-sclérose; c'est le grand emphysème et la bronchite chronique; c'est enfin l'obésité, si commune chez les femmes lithiasiques, et qui rend

CHAUFFARD. l6

l'opération beaucoup plus longue et plus laborieuse, plus dangereuse aussi à cause de la valeur fonctionnelle médiocre d'un cœur gras, et de reins facilement insuffisants. Tous ces malades sont les indésirables de la chirurgie, de ceux pour lesquels l'opération est un pis aller auquel on ne se résigne que sous le coup de la nécessité.

Voici donc notre décision prise, et, pour telle ou telle raison, nous avons estimé que l'heure était venue du secours chirurgical; qu'il me soit permis de donner un double conseil de prudence, l'un qui nous concerne, l'autre qui envisage les intérêts futurs du malade.

Mon maître Brouardel répétait volontiers que le premier devoir d'un médecin légiste est « de n'en pas dire plus qu'il n'en sait ». D'une aussi sage formule le praticien doit faire son profit. Soyons donc très prudents pour ce que nous annonçons, et ne promettons pas l'ablation de calculs plus ou moins volumineux ou nombreux, alors qu'en réalité nous n'en savons rien, et que l'opération peut trôs bien ne faire trouver qu'une inflammation chronique d'une vésicule déshabitée. La chirurgie biliaire est une chirurgie « à surprises » ; ne l'oublions pas, ce sera le meilleur moyen de ne pas dépasser les limites de ce que nous pouvons affirmer, et d'éviter à nos malades et à nous mêmes ce qui pourrait être une déception désobligeante.

D'autre part, sachons et disons que la chirurgie peut guérir le malade, mais qu'elle ne guérit pas la maladie', elle supprime la cause anatomique des accidents, calculs, cholécyste, cholécyscite aiguë ou chronique, mais le malade opéré n'en reste pas moins un sujet à nutrition troublée, qui a déjà concrète dans ses voies biliaires choies-

térine ou pigments et qui, par la suite, peut recommencer même processus. Il doit donc ne pas ignorer qu'après son opération les mêmes directions de régime et d'hygiène générale doivent lui être continuées.

Un tel conseil est d'autant plus utile à lui donner que, trop souvent, la chirurgie biliaire a des lendemains douloureux. Un malade a été opéré avec plein succès, il se croit guéri, et voilà que quelques mois après l'intervention il recommence à souffrir, est repris de crises très analogues à celles dont il se croyait délivré. Quelle déception, surtout si on est conduit à lui proposer une nouvelle opération! Je pourrais citer telle de mes malades qui, en peu d'années, a été opérée trois fois; d'abord ablation d'une vésicule calculeuse, puis libération d'adhérences péribiliaires, et enfin ablation d'un nouveau calcul reformé.

C'est donc une grosse question que celle des récidives douloureuses après le traitement chirurgical de la cholélithiase, et il semble qu'elles puissent relever de plusieurs pathogénies.

Dans les cas les moins graves, il s'agit de simples troubles de la canalisation biliaire, passagers, sans gravité réelle; les malades ont une ou plusieurs fausses coliques hépatiques, sans fièvre, sans ictère, puis les crises douloureuses s'espacent, disparaissent, et la guérison définitive est obtenue.

S'il s'agit d'adhérences, les crises peuvent se répéter et une intervention peut devenir nécessaire, au cours de laquelle la présence d'aucun calcul n'est constatée.

Restent enfin les cas où l'opération secondaire permet l'ablation de calculs. Quelle est la provenance de ceux-ci?

D'après S. Mintz, il peut y avoir des récidives vraies,

des formations nouvelles de cholélithes, en général assez tardives, après plusieurs mois ou une ou plusieurs années, et pouvant avoir pour axe de cristallisation un fil de suture, comme dans les faits bien connus de Kehr, de Florken. Des faits de ce genre sont assez rares, et Korte sur 36 1 opérations n'a compté que 7 récidives, dont 6 après cholécystotomie et 1 seulement après cholécystectomie.

Beaucoup plus fréquents sont les cas où la récidive clinique a pour cause la présence de calculs inaperçus par le chirurgien au moment de l'opération. Ceux-ci peuvent descendre des hépatiques, ou même de plus haut, des voies biliaires intra-hépatiques, et l'on sait combien il est fréquent, dans l'examen histologique des foies de lithiase avec ictère chronique, de constater l'existence de petits calculs en miniature dans les canaux biliaires de petit calibre. Le drainage de l'hépato-cholédoque est, à ce point de vue, une excellente sauvegarde, et il n'est pas exceptionnel de trouver de petits calculs dans le pansement quelques jours après l'intervention.

Si la vésicule a été conservée, c'est de ses parois ellesmêmes que peuvent provenir les calculs secondaires, intrapariétaux d'abord et développés dans les canaux de Luschka, puis devenus libres dans la cavité vésiculaire. Il est certain, en tout cas, que la cholécystectomie expose beaucoup moins que la simple ouverture de la vésicule aux récidives secondaires.

Enfin, la manière dont les voies biliaires ont été explorées au cours de l'opération est de grande importance, et les chances de laisser des calculs inaperçus sont d'autant plus faibles que le chirurgien a une plus longue expérience. A cet égard, les calculs à facettes sont particulièrement

périlleux, de par leur multiplicité souvent énorme, et la variabilité de leurs dimensions. Bien des fois déjà, au cours de ces études cliniques, nous avons eu à relever le caractère particulièrement nocif de ce type spécial de cholélithiase.

En général, quand il s'agit de calculs oubliés, les accidents se développent au bout de peu de semaines, dans les deux a trois mois tout au plus, et dans des délais beaucoup plus courts que les néoformations secondaires de cholélithes.

Quant à la fréquence de ces réitérations d'accidents postopératoires, elle est loin d'être négligeable. Voici deux statistiques de Deaver et Reimann1 sur les réopérations pour calculs biliaires. Dans une première statistique antérieure à 19 16 et portant sur plus de 1000 interventions sur la vésicule ou les canaux biliaires, le pourcentage des réopérations est de 4,07 pour 100. Dans une statistique plus récente de 800 cas, la proportion des réopérations atteint 8,5 pour 100.

Il est une dernière question, souvent posée au médecin par le malade que l'on engage à se faire opérer, et qu'il me paraît intéressant d'examiner. Très souvent dans les interventions actuelles la vésicule est enlevée. Quelles seront les suites de cette exérèse, et la vésicule est-elle un organe dont on puisse sans inconvénient être privé? A vrai dire, l'expérience clinique a maintenant répondu, et nous savons par l'observation de bien des opérés que la cholécystectomie n'entraîne aucun trouble consécutif; souvent même les fonctions digestives s'améliorent, et,

1. J. B. Deaver et J. P. Reimann. Opérations and reoperations for gall stones. The Journ. of the Médical Assoc, 17 avril 1920.

comme je l'ai constaté plusieurs fois, un état antérieur de constipation disparaît.

C'est qu'en effet la suppression de la vésicule ne tarde pas à être compensée par un mécanisme que les recherches récentes de Delore et Cotte1 ont précisé. Les voies biliaires se dilatent et permettent à la bile, sécrétée d'une façon continue, de n'être évacuée que par intermittences, au moment où interviennent les réflexes chimiques duodénaux si bien étudiés par Pawlow. Si l'ablation vésiculaire a laissé en place un moignon cystique suffisant, celui-ci se dilate et arrive à reconstituer une sorte de nouvelle vésicule. Si cette néoformation diverticulaire ne peut se produire, le cholédoque et les canaux hépatiques se distendent, sans que cette dilatation se continue jusque dans le parenchyme du foie.

Il semble donc bien que l'ablation de la vésicule ne comporte par elle-même aucun risque spécial de troubles intestinaux ou hépatiques, et les critiques récentes faites sur ce point par F. Rost, d'après ses expériences sur le chien, me paraissent peu fondées.

Par contre, le fait que la bile tend à se recréer un réservoir d'emmagasinement après la cholécystectomie montre que cette dernière opération peut bien diminuer les chances de récidive calculeuse, mais n'en supprime pas la possibilité, et c'est une raison de plus pour toujours rappeler au lithiasique opéré qu'il reste justiciable du régime et de la surveillance médicale.

Comme dernières conclusions de ces études cliniques

i. X. Delorre et G. Cotte. Remarques sur l'excrétion de la bile à l'état normal et après la cholécystectomie. Revue de Chirurgie, juillet 1911, p. 33.

sur la lithiase biliaire je voudrais laisser la conviction de l'importance de notre rôle médical dans la surveillance et le traitement de cette si fréquente maladie. Au cours de toutes les formes de la cholélithiase, si nombreuses et si variées, bénignes ou graves, médicales ou à opérer, nous pouvons beaucoup pour le soulagement ou la guérison de nos malades, mais à condition de n'avoir aucun parti pris, de ne nous inspirer que de l'étude minutieuse des cas particuliers, de mettre en œuvre tous nos éléments cliniques d'information, thermomètre, balance, analyses chimiques écran radiologique, hématologie, pour ensuite faire la synthèse du tout, et demander au jugement médical nos raisons définitives de décision et d'action.

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