CHAPITRE XU

Parmi les maladies chroniques que la tradition médicale considère comme justiciables des cures hydro-minérales, la lithiase biliaire occupe une des premières places, et, sur ce point, malades et médecins sont pleinement d'accord. Reconnaître les indications de ce traitement hydro- minéral, et savoir faire dans chaque cas le choix le plus judicieux, voilà donc une question pratique de la plus haute importance, qui se pose chaque jour devant nous, et qui ne laisse pas souvent que d'être fort délicate à résoudre.

Pour la traiter dans toute son ampleur, il faudrait presque réunir en soi une double personnalité, être à la fois le médecin qui^ envoie aux eaux et le médecin qui dirige la cure thermale. Puisque cela n'est pas possible, on me permettra de ne me placer qu'à un point de vue, celui du médecin qui choisit le malade, lui indique la station à laquelle il doit se rendre, le revoit plus tard et constate les résultats de la cure qu'il a ordonnée mais qu'il n'a pas eu à diriger. Il est ainsi meilleur juge du résultat

thérapeutique que de la manière dont celui-ci a été obtenu.

Aucun de nous ne peut se désintéresser des traitements hydro-minéraux, et ce serait être bien attardé et fort peu au courant de toute l'orientation moderne de nos idées que de s'en tenir au scepticisme souriant et un peu ironique avec lequel parfois encore on en entend parler. Les cures thermales sont un très puissant moyen thérapeutique, d'action infiniment plus complexe qu'on ne l'a cru longtemps ; elles peuvent faire beaucoup de bien ou beaucoup de mal, suivant que nous saurons ou non les prescrire et les manier. Mais ce qui leur est très particulier, c'est qu'elles relèvent nécessairement d'une collaboration médicale, dans laquelle trouvent place deux médecins, celui qui envoie le malade, et celui qui dirige le traitement thermal. Nous supposerons que nous sommes le premier médecin, et c'est sous cet aspect que nous allons étudier le traitement hydro-minéral de la lithiase biliaire.

Notre premier souci doit être tout d'abord de faire parmi nos lithiasiques le triage nécessaire et de n'envoyer aux eaux que ceux de nos malades pour lesquels une médication de ce genre est réellement indiquée. C'est là pour nous un double devoir, qui nous oblige vis-à-vis de nos clients et aussi vis-à-vis de notre confrère de la station que nous aurons choisie. Envoyer un mauvais cas à une cure thermale, c'est desservir les intérêts de notre malade, et c'est en même temps mettre notre correspondant médical dans une situation fort délicate ; ou il soignera quand même, et avec la plus extrême prudence, ce client indésirable qui lui a été adressé, ou il le renverra ; mais alors

c'est souvent une suprême et dernière espérance qu'il retire à son malade et c'est du même coup une sorte de démenti qu'il inflige au confrère qui a eu recours à lui. Nous n'avons qu'un moyen d'éviter cette pénible situation, c'est d'être nous-mêmes très avertis et très prudents, de ne prescrire les cures thermales qu'à bon escient, par choix réfléchi et non par routine traditionnelle et machinale.

Quels sont donc parmi les cholélithiasiques ceux qu'il ne faut pas envoyer faire un traitement hydro-minéral ?

Je les crois assez nombreux, au moins autant que j'en puis juger d'après ma pratique personnelle. Essayons de les passer en revue et de les classer.

Tout d'abord, les îithiasiques infectés, qui viennent de traverser une ou plusieurs crises graves, avec fièvre, qui restent des douloureux, en puissance de cholécystite subaiguë, ébauchant ou menaçant de réaliser des rechutes, ceux-là ne relèvent pas, au moins pour le moment, de la cure thermale. Traitons-les par l'antisepsie biliaire, discutons, s'il y a lieu, l'opportunité d'une intervention chirurgicale, mais ne leur prescrivons ni un voyage ni une cure qu'ils ne seraient pas en état de supporter.

Sans même arriver à des cas aussi graves, j'en dirai autant de ces malades, si nombreux, qui sont atteints de coliques hépatiques à répétition, avec ou sans cholécystite, et chez lesquels l'intolérance vésiculaire réveille sans cesse des réactions douloureuses. Il faut attendre que l'orage soit passé, prescrire le régime, le repos, les applications chaudes, la médication salicylique, rendre tolérante cette vésicule hyperesthésiée, et l'heure sera alors venue de la cure thermale, mais pas avant. Pour ma part, j'estime qu'il faut compter un intervalle de six semaines à deux mois

depuis la dernière crise, et en supposant que celle-ci ait été bénigne, avant de recourir au traitement hydro-minéral.

Par contre, je considère que le diagnostic ou même la présomption d'une oblitération calculense du cholédoque, constitue une contre-indication formelle. C'est dire que l'ictère calculeux chronique doit suggérer d'autres directions thérapeutiques, et combien de ces malades ont été envo}fés, parfois pendant plusieurs années, à Vichy ou à Carlsbad, qui ne pouvaient guérir que par l'acte chirurgical ! Ici, le diagnostic précoce et l'opération faite en temps opportun doivent être nos idées directrices.

Nous avons vu combien il était nécessaire de peser nos malades et de suivre de près leur température ; aussi bien que le pronostic nos décisions thérapeutiques en dépendent. Nous ne prescrirons pas une cure thermale à un sujet en voie d'amaigrissement continu. Sans doute, Vichy peut engraisser les petits amaigris, ceux qui digèrent mal, ont perdu l'appétit, et souvent le retour de celuici est un des premiers résultats obtenus par la cure thermale, un des meilleurs indices de l'opportunité de celle-ci. Mais quand la courbe de poids est franchement descendante, abstenons-nous ; une série d'injections de cacodylate de soude sera beaucoup mieux indiquée et pourra même devenir le moyen de rendre possible le traitement différé.

L'état de grande hypertension artérielle, chez les artérioscléreux, les néphro-scléreux, les surmenés, les grands tabagiques, quand on trouve au Pachon une tension maxima de 20 à 2 5, une tension minima également sure levée, un pouls tendu et serré, une radiale scléreuse, une temporale dilatée, sinueuse, fortement pulsatile, tout cela

rendrait dangereuse une cure thermale. On dit souvent, dans le public, que Vichy congestionne ; il ne congestionne que ceux que Ton n'aurait pas dû y envoyer ou qui sont mal surveillés. Choisissons bien nos malades, enregistrons leur tension artérielle, et nous n'aurons pas à déplorer ces graves accidents que l'on voyait assez souvent survenir autrefois, et qui deviennent beaucoup plus rares depuis que nous sommes des observateurs avertis et mieux armés.

Même l'hypertension artérielle modérée, si elle n'est pas une contre-indication formelle, n'en demande pas moins une très grande prudence dans la direction du traitement.

Il va sans dire que tout signe de diminution de la perméabilité rénale conduirait aux mêmes conclusions.

Il est une autre condition, moins connue, qui me paraît contre-indiquer les cures alcalines, c'est l'existence antérieure d'une cystite. La cystite est loin d'être rare, chez les femmes notamment qu'il a fallu sonder après un accouchement ou une opération gynécologique, et, même quand elle paraît depuis longtemps guérie, l'infection vésicale n'est que trop sujette à des retours offensifs. C'est ce qui peut toujours se produire quand une cure hydro-minérale vient alcaliniser les urines ; les douleurs reparaissent, les urines redeviennent troubles ou purulentes, la cure est interrompue, et la cystite ainsi réactivée peut être singulièrement pénible et tenace. J'en ai vu plusieurs exemples, et, pour cette raison, je me garde d'envoyer à Vichy ou à Carlsbad les lithiasiques qui ont dans leur passé des accidents d'infection urinaire.

La vieillesse est-elle une contre-indication absolue ? Je ne le crois pas, et j'ai connu des octogénaires qui faisaient encore avec grand profit leur cure annuelle à Vichy. Ce

2i6 LA LITHIASE BILIAIRE.

n'est pas ici affaire d'âge, mais de tension artérielle et de perméabilité rénale.

Voilà les principaux types des malades qu'il ne faut pas envoyer aux cures thermales. Mais ces éliminations une fois faites, nombreux sont ceux à qui les médications hydrominérales pourront rendre les plus grands services.

Nous considérerons comme tels tous les cas de lithiase au début, soit à la phase prémonitoire des simples troubles digestifs, soit quand il s'agit de vraies coliques hépatiques, mais espacées et apyrétiques ; de même encore, les lithiasiques obèses, sédentaires, gros mangeurs, les surmenés, ceux qui par le fait d'écarts de régime font des poussées congestives du foie ; les lithiasiques excitables même, si par un traitement méthodique on a d'abord ramené leur vésicule à l'état de tolérance ; enfin, les lithiasiques opérés, et ceux-ci sont des cas tout à fait favorables à la médication thermale et qui en retirent le plus grand profit. C'est là un excellent complément médical de la cure opératoire.

Une fois notre triage fait, dans quel esprit conseilleronsnous à nos lithiasiques le traitement hydro-minéral, et que demanderons-nous à celui-ci ? Sur ce point, nos idées se sont peu à peu modifiées dans ces dernières années, et ont subi en matière de traitement la même évolution qu'en ce qui concerne la pathogénie des accidents lithiasiques. Aussi longtemps que l'on a considéré la colique hépatique comme un procédé de guérison, que l'on a cru la migration et l'élimination calculeuse décelées par les poussées d'ictère qui succèdent aux crises, on a demandé à la cure thermale d'être avant tout expulsive, on a prescrit de fortes doses d'eaux minérales, on s'est adressé de

préférence aux sources les plus actives. Quand la crise douloureuse se produisait, vers le huitième ou dixième jour de la cure par exemple, elle était presque attendue et désirée, et malade et médecin s'en félicitaient comme d'une heureuse occurrence, gage de probable guérison. On raisonnait en matière de calculs biliaires comme on le fait pour les calculs urinaires, mais bien à tort, car les conditions sont très différentes dans les deux cas, et ce qui est vrai pour Contrexéville est loin de l'être pour Vichy.

Je ne reviens pas sur cette question de l'élimination intestinale des calculs biliaires, et je me borne à rappeler que, à part les gros calculs solitaires qui peuvent émigrer par fistule vésico-intestinale, les calculs que Ton rencontre dans les fèces sont, dans l'immense majorité des cas, des calculs à facettes, que ceux-ci sont toujours nombreux, et que leur expulsion est rarement totale ; la crise est beaucoup moins libératrice qu'elle ne le paraît, et, à la provoquer, on n'obtient souvent qu'un bénéfice douteux ou très aléatoire.

Par contre, à combien de dangers et d'incidents fâcheux a conduit cette conception toute mécanique et un peu brutale de la cure thermale ! Combien de fois on a réveillé une lithiase redevenue latente, et déclanché des séries de crises dont il n'est pas toujours facile d'enrayer l'enchaînement ou l'aggravation.

C'est pour ces motifs que la pratique de nos confrères des stations thermales s'est progressivement modifiée, dans le sens de la modération et de la prudence. La plupart d'entre eux, aujourd'hui, ne demandent plus à la médication hydro-minérale une action excito-motrice, qui est plus redoutée que recherchée ; ce qu'ils cherchent à

obtenir c'est au contraire la sédation des douleurs, la diminution de l1excitabilité vésiculaire.

D'autre part, nous considérons l'eau minérale ingérée comme un médicament qui va agir sur la sécrétion biliaire, en modifier la qualité et la quantité ; dont l'action peut même être beaucoup plus profonde, et tout le courant des recherches modernes nous montre les cures thermales comme capables de modifier puissamment, chez les cholélithiasiques, le chimisme hépatique et même l'ensemble du métabolisme nutritif. Nous verrons bientôt quels intéressants résultats ont été obtenus dans ce sens à Vichy, et combien ils viennent à l'appui des conceptions pathogéniques nouvelles que j'ai exposées.

Ainsi, nous nous faisons de la cure thermale une idée beaucoup plus large que par le passé, beaucoup plus physiologique aussi ; notre ambition est moins de vider une vésicule habitée, que de modifier son état anatomique et fonctionnel, d'éviter ses réactions douloureuses, de la rendre tolérante, et en même temps d'agir sur l'ensemble des échanges nutritifs et sur les fonctions de la cellule hépatique.

Sans doute, ce que nous nous efforcerons ainsi d'obtenir, c'est moins la guérison absolue de la cholélithiase que la rémission des accidents et la guérison clinique apparente. Mais pour être plus modeste le résultat ne sera pas moins bienfaisant, et je crois surtout qu'il sera beaucoup plus réel.

Après cette discussion générale, il nous faut arriver à la conclusion pratique ? Quelles cures thermales peuvent être conseillées dans le traitement de la lithiase biliaire, et

TRAITEMENT HYDRO-MINERAL. 21g

comment, dans chaque cas, déterminerons-nous notre choix?

Je ne puis évidemment passer en revue toutes les stations qui peuvent, en pareil cas, prétendre à une efficacité thérapeutique; on me permettra de n'indiquer que celles qui depuis longtemps ont fait leurs preuves, et qui représentent les types principaux de la médication rrydrominérale de la cholélithiase.

Au premier rang, il n'est que juste de placer les deux grandes stations alcalines chaudes de Vichy et de Carlsbad. Je rappelle que les eaux de Vichy sont des bicarbonatées sodiques, contenant en outre de faibles quantités d'arsenic, de magnésie, de fluor, de sulfate de soude, de chlorure de sodium. Leur température varie de la source froide des Gélestins, aux sources chaudes, les plus employées, variant de 340 à 440.

Les eaux de Carlsbad varient de température entre 36° et 78°, et ont une composition chimique à peu près constante; ce sont des eaux sulfatées, bicarbonatées et chlorurées sodiques.

Ne cherchons pas à comparer dans le détail les ressources et moyens thérapeutiques de ces deux stations; cela nous entraînerait plus loin que ne le comporte le cadre de cet exposé. Mais rappelons que, de part et d'autre, la cure est complexe, à la fois interne et externe, et que la tendance moderne est de plus en plus d'user largement de tous les moyens physiothérapiques externes qui forment le complément nécessaire de l'administration interne du médicament hydro-minéral.

A Vichy, c'est surtout la balnéation et les douches sousmarines qui sont employées. A Carlsbad, on fait grand

usage des applications locales, sur la région hépatique, de boues importées de Franzensbad; ce cataplasme chaud, ou màorumschlapr, laissé en place pendant une demi-heure environ, est très utile pour soulager ou éteindre les états douloureux de la vésicule, en même temps qu'il empêche la constipation. Il serait à désirer que ce procédé thérapeutique fût également installé et applicable à Vichy.

Un des points les plus curieux de l'action thérapeutique de Vichy et de Carlsbad, c'est que dans l'une et l'autre de ces stations chaque source a vraiment sa personnalité, et provoque des réactions médicamenteuses qui lui sont propres, que son analyse chimique n'explique pas d'une façon satisfaisante. Il est certain qu'à Vichy, les sources de l'Hôpital, de Chôme!, de Grande-Grille sont loin d'être interchangeables; l'eau de l'Hôpital semble la moins excitante, tandis que la Grande-Grille provoque souvent chez les lithiasiques, dès les premières doses, une suractivité hépatique avec sensibilité douloureuse dans l'hypocondre droit et diarrhée polycholique; un pas de plus, et la crise de colique hépatique pourra survenir, incident recherché autrefois, et, comme nous l'avons vu, plutôt redouté aujourd'hui.

Cette dissemblance des actions physiologiques et thérapeutiques des différentes sources nous reste encore inexpliquée; ni l'écart minime des températures (440 Chomel, 4i°,8 Grande-Grille) n'en rend compte, ni la radio-activité qui est la même, ni la teneur en gaz rares qui est sensiblement identique. Faut-il l'imputer au fluor, que Caries a trouvé particulièrement abondant dans la Grande-Grille, et dont la quantité de 18 milligrammes ne paraît atteinte dans aucune autre eau thermale?

Mais le fait thérapeutique est certain, la Grande-Grille est une source forte, trop excitante pour la plupart des malades, et qui, à mon avis, devrait être exclue du traitement de la cholélithiase. Quoi qu'il en soit, la clinique est là, qui juge en dernier ressort, et qui nous fait voir la complexité, la richesse, la variété des actions médicamenteuses que l'on peut obtenir à Vichy et à Carlsbad.

Entre ces deux stations, notre choix peut hésiter au point de vue théorique; en pratique, il est naturel que souvent, toutes choses égales d'ailleurs, nous donnions la préférence à notre grande station française de Vichy, si magnifiquement installée, et dont l'efficacité thérapeutique est indiscutée. Vichy est moins loin que Carlsbad, et le voyage, de moitié plus court, fatigue certainement moins nos malades de Paris. Et cependant, sur ce point, je me permettrai une critique : pour transporter nos clients à Vichy, on a créé des trains à grande vitesse, mais qui, à cause même de cette vitesse, secouent un peu trop les voyageurs; ce n'est pas cela qui convient à des malades dont la vésicule est souvent douloureuse et excitable, et ils auraient tout à gagner à ce que leur trajet se fît à des allures un peu plus lentes, mais plus douces et plus reposantes, train de luxe ne voulant pas dire train de santé, loin de là. D'autant qu'à peine arrivés, et sans vouloir jamais consentir à prendre un jour préalable de repos, les lithiasiques attaquent leur cure, aussi pressés de la commencer dès le premier jour que de la terminer à la date sacramentelle du vingt et unième ! Il y aurait bien à dire sur ces rites traditionnels, plus conformes à la routine qu'à la bonne et méthodique direction du traitement hydro-minéral.

Il semble, sans vouloir comparer dans le détail les deux stations, que Vichy soit plus sédatif et moins excitant que Carlsbad, et par cela même mieux approprié à notre race nerveuse; que Carlsbad provoque de plus fortes réactions, mais convienne particulièrement bien aux lithiasiques grands mangeurs et à gros ventres, et à coup sûr ce type clinique est plus fréquent en Allemagne qu'en France.

Parmi les stations bicarbonatées, trois autres au moins doivent être citées : Neuenahr, en Allemagne, station récente et en plein développement, mais de minéralisation moins active, et bicarbonatée à 2 grammes par litre; Pougues, bicarbonatée calcique froide, très chargée en CO2, mais dont l'action est plutôt gastrique et digestive qu'hépatique; et Montecatini, en Italie.

L'observation clinique a montré depuis longtemps les effets bienfaisants des eaux alcalines chaudes dans le traitement de la lithiase biliaire. Sous leur influence, l'appétit renaît et les digestions deviennent meilleures, le poids corporel augmente, le subictère, quand il existe, diminue et le teint s'éclaircit, les malades se sentent dégagés et perdent la sensibilité douloureuse de leur hypocondre droit, enfin et surtout les crises de colique hépatique s'atténuent, s'éloignent, ou même disparaissent. La diminution de volume du foie, le retour à l'état normal d'une vésicule depuis longtemps turgescente et endolorie, complètent cet ensemble de symptômes favorables. La maladie semble enrayée et évolue vers la guérison au moins apparente.

Voilà ce que l'on voit, et pendant longtemps on s'en est tenu à ces constatations purement objectives.

Mais de nos jours, et sous l'influence des progrès mo-

TRAITE ME N T H YDR O-MINÉRA L. 223

dernes dus aux méthodes de la chimie biologique et de la pathologie expérimentale, on s'est efforcé de faire un pas de plus, d'aller au delà des apparences, et de chercher à apprécier directement l'action des cures alcalines sur les échanges, sur le métabolisme nutritif, sur les fonctions des différents organes et en particulier du foie.

C'est d'abord à l'urologie et à l'examen des coefficients urinaires que l'on s'est adressé. Mais je suis, pour ma part, peu convaincu de la valeur de ces coefficients urinaires qui ne reposent que sur !e rapport réciproque de deux éléments dont aucun n'a de fixité; le régime alimentaire joue en pareil cas un rôle considérable, dont on n'a pas toujours tenu un compte suffisant dans l'appréciation des analyses d'urine. Cependant, avec un régime alimentaire dosé, Mauban a vu le rapport a^oturique s'élever sous l'influence de la médication alcaline.

De même, la fonction glycogénique du foie, examinée systématiquement par Dufour, par Mauban, par Parturier, tend à redevenir normale, et chez tel lithiasique donnant une réaction positive à l'épreuve de la glycosurie alimentaire, Parturier a vu celle-ci devenir négative au quinzième jour de la cure de Viclry.

Mais les résultats les plus complets et les plus intéressants ont été obtenus par MM. Biscons et Rouzaud, à Vichy.

D'après M. Biscons1, la cure de Vichy agit profondément sur la nutrition générale, comme en témoignent l'augmentation des échanges respiratoires et du rapport

i. Biscons. Modifications du coefficient d'imperfection uréogénique au cours du traitement hydro-minéral de Vichy. Soc. de Biologie, i6-3o novembre 1912.

azoturique, ainsi que rabaissement du coefficient d'imperfection uréogénique.

Le taux de la cholémie ou, pour parler plus exactement, de la bilirubinémie, diminue, mais faiblement, et peut même augmenter en cas de poussée douloureuse et ictérigène au cours du traitement1.

Enfin, et c'est là le point le plus important et le plus nouveau, MM. Biscons et Rouzaud * ont montré que, chez les lithiasiques hypercholestérinémiques, la cure de Vichy abaisse le taux de la cholestérine sérique et le ramène à la normale', le taux moyen global, d'après leurs observations, passe de 2 gr. 35 avant la cure à 1 gr. 58 quand celle-ci est terminée.

De même, dans leurs intéressantes recherches faites à Contrexéville, Schneider et A. Grigaut ont montré que chez les goutteux l'hypercholestérinémie, qui accompagne l'état hyperuricémique, se modifie assez rapidement pour revenir au taux normal sous l'influence de la cure thermale.

N'est-il pas très suggestif de constater pareil résultat, et ne semble-t-il pas qu'il y ait là un argument indirect, mais de haute valeur, en faveur des idées que nous avons soutenues et du rôle qui revient à rhypercholestérinémie dans la pathogénie de la cholélithiase?

Ainsi, la cure alcaline chaude va très loin dans ses actions thérapeutiques; la sécrétion biliaire dans ses

1. Biscons et Rouzaud. Modifications de la cholémie observées au cours du traitement hydro-minéral à Vichy. Hydrologica, 1912, p. 41.

2. Biscons et Rouzaud. Variations de la cholestérinémie chez les hépatiques soumis au traitement hydro-minéral de Vichy. Revue de Médecine, 191 3, p. 493.

apports quantitatifs et qualitatifs, l'état anatomique et les réactions sensitives des voies biliaires, enfin les mutations chimiques si complexes qui s'opèrent dans le protoplasma de la cellule hépatique, aussi bien que le métabolisme général, tout cela subit l'empreinte de la cure thermale et en atteste la profonde efficacité.

N'omettons pas de signaler que la cure de Vichy doit se compléter, autant que possible, par une période de repos à la montagne ou aux champs. Par contre, le séjour au bord de la mer, trop excitant, doit être déconseillé.

A côté des eaux alcalines chaudes, mais avec un degré certainement moins direct de spécialisation, il faut placer un autre groupe important, celui des stations à eaux sulfatées calciques froides, représentées par Contrexéville, Vittel, Martigny.

Leur action sur la sécrétion biliaire n'est pas douteuse : elles diluent la bile, et la rendent plus abondante, comme on a pu s'en assurer sur des opérés à fistule biliaire; elles provoquent de la diarrhée polycholique, et le fait est d'observation habituelle à Contrexéville, ou à Vittel; elles peuvent même, à hautes doses, avoir une action excitomotrice sur la vésicule, et provoquer des crises que l'on a longtemps considérées comme expulsives. La Source Salée de Vittel paraît avoir une action élective manifeste sur l'appareil biliaire.

Mais pour ces eaux sulfatées calciques froides, comme pour les alcalines chaudes, la pratique d'aujourd'hui s'est faite plus réservée, moins agressive, et c'est Y action sédative que, là aussi, nous recherchons.

Souvent, ces eaux très froides sont mieux supportées

CHAUFFARD. l5

quand on les fait légèrement tiédir, comme pour vérifier la vieille sentence de Celse : Abstinendiim est ab omnibus frigidis; neque enim res ulla jecur magis lœdit.

Nous trouverons donc, dans l'emploi de Vittel, de Contrexéville, d'Évian, une ressource thérapeutique qui peut être fort utile. Mais comment définirons-nous les indications relatives de ces différentes stations et de la cure alcaline chaude? Question délicate, et sur laquelle je ne puis apporter que les résultats de mon expérience personnelle.

Quand un cholélithiasique est envoyé à Vichy une série d'années de suite, il n'est pas rare que l'action hydro-minérale, très bienfaisante d'abord, semble ensuite s'épuiser et perdre peu à peu de son efficacité. Pour ces sujets, qui ne répondent plus à la cure alcaline chaude, changeons la médication, envoyons-les à Vittel par exemple, et souvent nous les verrons se trouver très bien de cette mutation thérapeutique.

L'indication sera encore plus nette pour les malades qui sont des bilithiasiqnes, calculeux biliaires et rénaux en même temps. Pour ceux-là Vichy, peu diurétique, ne conviendrait que médiocrement, tandis que Contrexéville ou Vittel sera doublement efficace et utile.

J'en dirai autant des sujets à hypertension artérielle modérée, et je ne parle que de ceux-là, car, chez les grands hypertendus, les cures minérales sont toujours chose délicate et un peu périlleuse à prescrire et à diriger. Il semble que Vichy tende plutôt à augmenter la pression artérielle, tandis que les eaux de lavage ont une action hypotensive manifeste. C'est donc vers Contrexéville, vers Vittel, vers Évian, que nous dirigerons nos lithiasiques à tendances hypertensives.

Ainsi la médication hydro-minérale de la cholélithiase doit, comme toute thérapeutique rationnelle, s'adapter aux cas particuliers, se modeler d'après les indications de la physiologie pathologique. Son importance se comprend d'autant mieux que la médecine thermale se fait plus scientifique et plus moderne. La pratique hydro-minérale ne doit pas s'immobiliser dans des formules traditionnelles; elle a tout à gagner, pour ses progrès aussi bien que pour le bénéfice de nos malades, à se moderniser, à faire son profit de toutes nos méthodes actuelles de laboratoire. Nos stations doivent être moins des lieux de plaisir que des centres de guérison et de restauration de santé, des health resorts, suivant l'expression très juste qu'emploient les Anglais. La vie moderne exerce chaque jour sur nous tous son oeuvre de destruction et de mort, et les cures thermales, bien choisies et bien adaptées, sont pour ainsi dire des stations d'arrêt sur la route de la maladie, un des plus puissants moyens de restauration organique dont nous disposions. La lithiase biliaire a toujours été et restera un de leurs meilleurs champs d'action thérapeutique.