Jourdan. De la cholédocotomie, Thèse Paris

l'idée du retournement de la deuxième portion du duodénum afin d’intervenir sur la portion terminale du cholédoque. Vautrin dans un article de 1896 dans la Revue de chirurgie décrit ce décollement, Wiart en 1898 (Revue de gynécologie de la Chirurgie abdominale) reprend l'étude anatomique de la question, il apporte quelques vues nouvelles sur lesquelles nous reviendrons. En 1903 se succèdent une série de publications à ce sujet. Kocher décrit le décollement et son application à la gastro-duodénostomie. Lorenz, Berg (de New-York) proposent à nouveau de l'utiliser en chirurgie biliaire, enfin de Quervain publie un cas personnel de retournement du duodénum au cours d’une cholédocotomie. En 1904 Kraske ayant recommandé cette voie d’abord des calculs rétropancréatiques, Payr puis Kehr apportèrent chacun une observation personnelle. Peu de temps après paraissait la thèse de Desjardins où était relatée une observation de décollement duodénopancréatique exécutée par notre maitre Gossetdans le service de M le Professeur Terrier. Le procédé a été depuis souvent utilisé. En Allemagne certains chirurgiens comme Kôürte l’emploient couramment. Nous l’avons vu souvent utilisé par nos maîtres MM. les professeurs Terrier et Quénu, Gosset et Duval. Sencert (1905), Vautrin (1908) ont publié de nouveaux cas.

Les bases anatomiques de la méthode sont aujourd’hui bien connues. Grâce à l’accolement embryologique du duodéno-pancréas (ensemble de la tête pancréatique et de la deuxième portion du duodénum) il existe un plan de clivage net permettant de séparer les organes compris dans le méso-duodénum primitif des organes pariétaux postérieurs. Le décollement a lieu après incision sur le péritomie pariétal à droite de la deuxième portion du duodénum et la main qui clive passant dans l’espace décollable du fascia de Treitz amène en avant le duodénum et la tête du pancréas (derrière laquelle se cache dans une gouttière la terminaison du cholédoque), des organes juxta-pariétaux rein, veine rénale et veine cave inférieure.

Le décollement suivi de retournement du duodéno-pancréas peut permettre au moins théoriquement: 1° de découvrir le cholédoque dans sa partie inférieure ; 2° d’explorer ce canal et la tête pancréatique ; 3° de pratiquer une cholédocotomie rétropancréatique.

La découverte du cholédoque dans sa partie inférieure peut être nécessaire quand on n’a pu le trouver par aucun moyen dans la partie sus-duodénale. Le retournement peut être alors utilisé avec profit. Notre maitre Gosset l’emploie couramment dans ce but. Il est assez facile en général de pratiquer 6e décol-

lement. L’hémorragie est rarement très abondante à sa suite. Ce qui peut saigner ce sont des petites veinules (anastomoses porto-caves du système de Retzius entre les veines pariétales et les veines pancréatico-duonénales), d'hémorragie cède en général au tamponnement. La lésion d’une artériole rétrocholédocienne,. branche de l'artère pancréatico-duodénale supérieure exigerait une ligature. Quant à l’origine de la veine porte elle est plus à gauche et jamais le décollement n’a besoin d'être poussé jusqu'à son niveau dans les opérations qui nous occupent. Donc le décollement est en pratique une manœuvre facile et sans inconvénients.

Nous croyons même que toutes les applications possibles du décollement à la recherche du cholédoque n’ont pas été signalées. Wiart cependant, envisageant le cas où l'angle sous-hépatique du colon ascendant s’accole entièrement à la deuxième portion du duodénum et est compris avec elle sous la même couverture séreuse propose de faire l’incision du péritoine le long du bord externe du colon ascendant pour décoller à la fois colon et duodénum : il s'agirait alors d’un véritable décollement colo-duodéno-pancréatique. Ce procédé nous paraît être utilisable dans certains cas. Dans une opération de M. Pierre Duval, il s’agissait d’une malade atteinte d’angiocholite chronique de cause mal déterminée, déjà opérée de cholécystectomie précédemment, l’ictère persistant l’on résolut d'opérer à nouveau et d'explorer les voies principales. Les adhérences considérables ne permirent pas de trouver le cholédoque susduodénal. Le duodénum. était lui-mème couvert par des adhérences épiploïques qui le rendaient invisible. Le: décollement duodéno-pancréatique simple et la duodénotomie étant impossible, M. Duval envisagea la possibilité d’un décollement coloduodéno-pancréatique tel que nous le proposons à la suite de Wiart. La manœuvre ne fut pas pratiquée car la bile coulait par le moignon du cystique et l'état général grave de la malade exigeait une intervention extrêmement rapide. Mais si l'on avait dû chercher à tout prix le cholédoque /a duodénotomie : élant impossible, c’est à la manœuvre que nous décrivons qu’il

eut fallu avoir recours. L'exploration de la tête du pancréas et de la portion terminale du cholédoque dans sa gouttière rétro: glandulaire sont très facilitées par le décollement qui permet de pratiquer le double palper du pancréas entre une masse antérieure et une masse postérieure. L'on arrive ainsi assez facilement à préciser l'existence d'une lésion de la glande et l’on peut quelquefois percevoir l’existence d’ün ‘caleul au niveau de lampoule à travers la parôi antérieure du duodénun.

Jusqu'ici nous pouvons conclure que la manœuvre du décollement duodéno-pancréatique, d'exécution facile est un procédé très recommandable. d'exploration de la partie terminale du cholédoque permettant quelquefois la découverte de ce conduit et servant à vérifier l’état de la tête pancréatique. Il n’est pas à recommander systématiquement. Mais ses indications pour être exceptionnelles nous paraissent quelquefois très nettes.

Il nous reste à envisager la question de la cholédocotomie rétropancréatique que permet le décollement du duodéno-pancréas.

Cette opération est sans doute facile. La sonde cannelée ou . même l'incision du tissu glandulaire permettent la découverte du canal cholédoque et son ouverture se fait sans difficulté appréciable. Mais : 1° est-ce une opération nécessaire ?

Nous èroyons que c’est une opération rarement nécéssaire. Si Von n’a pu retirer par l’incision sus-duodénale un calcul bas situé, ils’agira presque toujours d’un caléul enchassé dans la papille ; Vincision portera sur la portion du cholédoque entourée complètement de tissu glandulaire et dévra être assez profonde, intéressant non seulement üne certaine épaisseur de la glande, mais encore la musculeuse duodénale clivée par la portion intrapariétale du cholédoque. C'est une voie bien détournée pour aborder un caleul de la papille saillant en avant dans le duodénum.

il s'agissait d’un calcul non plus de l’ampoule mais de la portion rétro-pancréalique proprement dite, son extirpation impossible par lPincision sus-duodénale sera généralement facilitée par le simple décollement du duodéno-pancréas, manœuvre qui permet de refouler le calcul primitivement enclavé.

20 Est-ce une opération sans inconvénients ? Nous ne le croyons pas et nous nous basons pour le croire sur les observations d'un des rares chirurgiens (1) qui ont pratiqué cette incision du cholédoque rétro -pancréatique.

Après l'intervention, la bile infectée peut s’écouler dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal et devenir le point de départ d’accidentsinfectieux. D'autre part le duodéno-pancréas étant remis en place suturera-t-on l'incision du cholédoque ou mettra-t-on un drain dans le cholédoque au niveau de cette incision ? Delagenière qui à notre connaissance est peut-être avec Kôrte le seul chirurgien qui ait nettement pratiqué une cholédocotomie rétro-. pancréatique (2) a préféré drainer par l’incision abdominale, ce qui nous semble la conduite à suivre en pareil cas. Mais il insiste lui-même sur les difficultés de ce drainage, car les organes remis en place, le drain sortant de la face postérieure du cholédoque se coudera sous le pancréas et le duodénum, ce qui est une bien mauvaise condition pour son bon fonctionnement. Par suite de ces difficultés du drainage antérieur Sencert avait préconisé théoriquement le drainage postérieur en faisant suivre au drain mais en sens inverse la voie préconisée par Tuffier et Poirier pour la cholédocotomie par voie lombaire entre le rein et la veine cave. Delagenière se propose de suivre cette technique à l’occasion. En réalité, cette modification de Sencert nous parait peu utilisable. Nous pensons d’abord que le drain traversant une épaisseur musculaire considérable serait en outre gêné par le décubitus dorsal. Enfin le drainage lombaire n’est pas plus déclive que le drainage antérieur étant donné qu'habituellement ce dernier est muni d'un tube siphon.

La cholédocotomie rétro-pancréatique est une opération mal connue au point de vue de ses conséquences réelles car elle n’a