LES RÈGLES DE LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Deux questions sont aujourd’hui bien réglées : 1° La position qu'il faut donner à l’opéré ; 2° l'incision qu'il faut pratiquer sur la paroi abdominale.

L'emploi du,coussin dorsal permettant d'obtenir la position cambrée dans les opérations sur les canaux hépatique et cholédoque est dû à J. W. Elliot qui l’a mis en pratique dès 1895. Mayo Robson en à vulgarisé lemploi. Le progrès qu'a fait faire à la chirurgie biliaire cette pratique est considérable : elle facilite remarquablement les interventions sur les voies principales, celles-ci étant en quelque sorte extériorisées de l'abdomen.

L'emploi de l'incision en baïonnette est du à Kehr. Certes d'autres incisions (1}se disputent encore la faveur des chirurgiens (incision de Mayo-Robson, de Kocher, de Beevän). Ces dernières peuvent être excellentes, elles ne sont pas supérieures à celle de Kebr, plus généralement adoptée. Nous n'insisterons

donc pas sur cette discussion de détail. Le jour que donnent

l'emploi combiné de la position cambrée (obtenue par un coussin dorsal ou une table se pliant sous la région lombaire) et de l'incision de Kebr, est considérable. L’exploration des voies principales est par suite très facilitée.

1. Les diverses insicions ondulées sont à rapprocher des incisions médiane et latéro-rectale avec branchement d’une incision de dégagement horizontale, utilisées occasionnellement par tous les chirurgiens (Terrier, Quénu, Hartmann).

A. -— Découverte de la voie principale et son exploration par voie sus-duodénale.

La région sous-hépatique doit être largement découverte. Parfois à ce moment de l'intervention le vésicule apparait facilement. Assez souvent elle peutne pas se présenter soit qu'elle ait été le siège d’une rétraction scléreuse intense, soit qu'elle reste enfouie sous les adhérences. Quelquefois enfin la vésicule a été enlevée au cours d'une opération antérieure. Nous avons signalé qu'exceptionnellement la vésicule peut manquer.

Si la vésicule est découverte il parait de bonne conduite chirurgicale de réserver le plus possible toute manœuvre opératoire la concernant.

Cette idée a été défendue devant nous par M. Quénu pendant notre année d'internat dans son service. À cette époque (1905- 1906) la plupart des chirurgiens et en particulier M. Terrier préconisaient l'ablation première de la vésicule. Le 21 février 1906 M. Quénu posa quelques indications de la conservation de la vésicule et en particulier il insista sur la nécessité de ne pas allonger l’opération chez des malades affaiblis et âgés. Il citait le cas d’un de ses opérés âgé de 78 ans, chez lequel il s'était bien trouvé de n’avoir pas ajouté la cholécystectomie à l’intervention.

Peu à peu l'accord s’est fait sur ce point et si la cholécystectomie est considérée comme nécessaire, nous verrons que l’on préfère généralement la pratiquer après avoir exploré la voie principale. C’est d’ailleurs l’opinion de Kebr :

« À chaque cholédocotomie, dit-il, il est préférable d'ajouter une cholécystectomie ».

Gosset déclare « c'est seulement à la fin de l'opération, lorsque l’on aura pu se rendre compte de la possibilité ou non du drainage du canal hépatique que l'on pourra faire une cholécystectomie complémentaire où au contraire utiliser la vésicule

comme vole de drainage ou encore comme lambeau plastique pour reconstituer en partie le cholédoque ».

Il est pourtant des circonstances où un traitement préalable de la vésicule est nécessaire. Dans quelques cas exceptionnels la vésicule au lieu d’être rétractée est bourrée de calculs et de liquide et peut par son volume considérable gêner l'exploration de la région sous-hépatique. On peut alors la ponctionner ou, l'ouvrir pour la vider de son contenu et obtarer temporairement son incision par une pince.

D'autre fois, comme nous allous le voir, la vésicule peut guider sur l'emplacement de la voie principale. Enfin la libération d’adhérences peut exceptionnellement nécessiter une cholécystectomie d'embiée.

Si la vésicule ne se présente pas l'on ira droit à la recherche de la voie principale.

Celle-e1 peut être cachée sous des adhérences. Si elles sont de date récente, leur libération est facile en général. Dans d’autres cas, très rares d’ailleurs, il peut s'agir d'adhérences très condensées. C’est ce que nous rencontrons, en particulier, au cours des opérations secondarres.

Il semble difficile au premier abord, de faire une description répondant à la diversité des adhérences observées, cependant si nous nous rappelons les opérations de chirurgie biliaire auxquelles nous avons assisté, nous sommes frappés de la fréquence de certaines dispositions. Tout d’abord, il semble que tous les viscères sous-hépatiques soient venus se coller à la face inférieure du foie, cachant ainsi sous leur masse la zone des conduits biliaires. Grand épiploon, colon transverse, pylore, sont venus se fixer par des adhérences, tant au tissu de la glande hépatique, qu’à la vésicule et aux organes du hile. Cette rétraction en masse du pylore vers le foie a depuis longtemps été signalée par M. Quénu. Le chirurgien doit dans ces conditions chercher immédiatement le bord tranchant du foie et, si possible, la vésicule. Ce sont les repères initiaux nécessaires. Le décollement des organes attachés au foie commencera aussitôt. Parmi les diverses adhérences il faut se méfier avant tout d'aborder sans les prévoir les fistules

bilio-intestinales. Il est toujours préférable de prendre toutes Mathieu | 2

les précautions nécessaires pour éviter l'issue des matières. M. Quénu dans des interventions auxquelles nous assistions a trouvé la vésicule unie au colon transverse par une fistule. Dans un autre cas une perforation ulcéreuse de la vésicule était obturée par une frange du grand épiploon.

Les adhérences ont tendance à se reformer si l’on ne péritonise pas les surfaces cruentées. [l ne faut donc pas traiter les adhérences pour elles-mêmes, mais se borner à détruire : 1° celles qui gènent l’'abord de la voie principale ; 2° celles qui amènent des complications secondaires (douleurs, compressions du pylore ou de l'intestin).

On peut soupconner une fistule bilio-stomacale ou bilio-intestinale si l’on est en présence d’une adhérence courte, épaisse, de consistance scléreuse. On doit en séparant les organes éviter l'issue de liquide septique sur le champ opératoire. Il est bon en cas de fistule biliogastrique d'avoir fait préalablement un lavage de l’estomac. De même l'évacuation préalable par ponction de la vésicule en cas de fistule cholecysto-intestinale est indiquée. La séparation faite, on obture les ouvertures des viscères s’il y a lieu et si la suture est possible. Quelquefois la cholécystectomie d'emblée peut être nécessaire.

En cas de fistule cholédoco-intestinale le chirurgien pourra avoir à tenter une cholédochoplastie.

En résumé, traitant les adhérences, non pour elles-mêmes, mais pour leurs conséquences, le chirurgien découvre largement les voies biliaires. Le foie étant relevé par un aide au moyen d’une valve recouverte d’une compresse, une autre valve récline la lèvre interne de la plaie, tandis qu'une compresse placée vers l'angle inférieur abaisse fortement le colon transverse. Le ligament duodénohépatique est alors tendu et peut être exploré. Quelquefois la ptose du foie a pu nécessiter une hépatopexie préalable (Kehr, Mauclaire).

En dehors même des adhérences, certaines dispositions anatomiques peuvent gêner l’abord du pédiculé hépatique. Ces dispositions sont dues aux variations du péritoine sous-hépatique. Le bord libre du petit épiploon peut être considérablement pro-

longé vers la droite et l'introduction du doigt dans l'hiatus de Winslow est difficile et ne permet pas de percevoir le ligament hépato-duodénal. Il fautsectionner le prolongement eystico-colique du petit épiploon. On pourra aussi chercher le sillon de la veine ombilicale qui couvre exactement le cholédoque (Quénu).

Le soulèvement du pédicule hépatique par un doigt introduit dans l’hiatus de Winslow est la manœuvre classique (1) pour commencer l'exploration des voies biliaires principales. Il existe des cas simples où cette manœuvre est facile. Dans d'autres cas l’hiatus est fermé, L'on pourrait alors, suivant un artifice employé par:Brin et préconisé par M. Quénu, aborder l'hiatus par la gauche en eflondrant la pars flaccida du petit épiploon.

C’est en cas d'échec de tous ces procédés que l’on pourra utiliser la vésicule et le cystique comme « fil d’ariane » pour arriver au cholédoque. Enfin en dernier ressort, il faudraitavoir recours aux manœuvres spéciales consistant dans le retournement duodéno-pancréatique après décollement, ou dans la duodénotomie. Nous verrons plus loin dans quelle mesure on peut les utiliser.

En règle générale le pédicule hépatique est facilement découvert. La situation du cholédoque organe superficiel près du bord droit du pédicule le fait reconnaitre. Sa dilatation habituelle le rend encore plus perceptible dans les interventions qui nous occupent. Dans quelques cas, son aspect est pourtant absolument semblable à celui d’un gros tronc vemeux bleuâtre affaissé entre les doigts de l'opérateur. Le chirurgien ne peut ouvrir « au petit bonheur » l'organe qui se présente ainsi. Il est facile de le ponctionner à l’aide d’une seringue de Pravaz. Une petite pince américaine assurerait l’ocelusion d’une piqüre de la veine porte et permettrait la mise en place d’une ligature latérale.

Remarquons que la couleur noirâtre de la bile cholédocienne pourrait dans certains cas en imposer pour du sang veineux : il suffirait de déposer le liquide sur une compresse blanche, alors autour de la tache centrale foncée une zone de diffusion rosée

41. Cette manœuvre aujourd’hui classique a été bien décrite pour la première fois par M. Quénu.

apparaitrait s’il s'agissait de sang, une zone de diffusion jaune clair, s'il s'agissait de bile.

La palpation du cholédoque, se fait entre deux doigts, cette exploration nous renseigne plus sûrement que la simple inspection, sur la dilatation du conduit, lépaississement des parois et souvent sur la présence d’un calcul. Habituellement la palpation se fait avec la main gauche, le pouce écrasant doucement le cholédoque en ses différents points sur le plan résistant du doigt placé derrière lui; ou bien la pulpe de l'index de la main droite pratique cette palpation. La main gauche attirant en avant les organes du hile du foie, la main droite peut palper le canal hépatique et ses branches de la même manière que le cholédoque. Dans le cas où le hile du foie serait difficilement attiré en avant et où l’exploration des canaux hépatiques ne se ferait pas d’une manière satisfaisante on pourrait avoir recours à des manœuvres particulières :

Kehr préconise un mode de palpation spéciale. Le chirurgien tourne le dos à la tête de l’opéré, porte sa main gauche sous le foie face palmaire en dessus, et cherche à palper le hile de l'organe.

Mayo-Robson et Moynihau saisissent le bord convexe du foie et l’attirent en avant et en haut faisant ainsi basculer l’organe, en s’aidant au besoin de la section du ligament suspenseur. Le hile apparaîtrait ainsi plus nettement,

Une mduration suspecte est-elle perçue dans une partie des canaux biliaires ainsi explorés, il faut se méfier d’une fausse perception penser à la possibilité d'une induration ganglionnaire fibreuse ou néoplasique simulant un calcul sur le trajet du cholédoque ou au niveau du hile.

Avec une certaine expérience, le calcul est facilement reconnu grâce à Sa consistance à sa situation nettement intra-canaliculaire, grâce à sa mobilité enfin. Cette dernière qualité mérite qu'on s’y arrête quelque peu. Il est arrivé qu’un calcul perçu dans le cholédoque a brusquement filé dans l’hépatique où sa recherche devient souvent plus pénible (Terrier), d’autre part, les calculs biliaires étant très friables, formés quelquefois

d'un conglomérat de petits calculs unis par un véritable ciment de boue biliaire, celui-ci peut se désagréger au cours des malaxations produites par l'exploration. Nous avons observé un cas très net où de la masse calculeuse s'étaient détachées deux petites concrétions tombées dans la portion rétropancréatique. Après cette palpation soigneuse de la voie biliaire dans la partie susjacente au duodenum, il est indiqué de palper aussi complètemeutque possible la deuxième portion du duodenum et de la tête du pancréas. Cette exploration quoique très incomplète pourrait donner lieu à la révélation d’une induration suspecte sur laquelle il faudrait ultérieurement porter son attention.

Il faut être bien pénétré de l'insuffisance des renseignements donnés par le simple palper : il reste à cathéteriser les voies biliaires par l'incision sus-duodenale de la voie principale.

Incision sus-duodenale de la voie principale. Son cathétérisme. — L'encision portera quelquefois sur la saillie du caleul, ou bien elle intéressera la voie principale en un point quelconque au-dessus du duodenum. Nous ferons toujours une incision longitudinale, jamais oblique: et surtout transversale par rapport à l’axe du canal. Nous éviterons ainsi plus sûrement l'apparition d’une cicatrice sténosante.

Le cathétérisme dela voieprincipale peut êtreinstrumental ou digital. Instrumental il sera pratiqué à l’aide d'un instrument métallique et non d'une sonde en gomme. MM. Terrier, Quénu et d’autres opérateurs ont passé à côté d’un calcul enchatonné lorsqu'ils employaient ce dernier genre de catheters. M. Quénu recommande depuis longtemps l'emploi d'une tige métallique souple et non élastique comme celle d'un hystéromètre. Ce genre de cathéters permet une perception plus nette des contacts que les différentes bougies exploratrices à tige métallique souple préconisées par Desjardins.

L'exploration des voies biliaires dilatées à l’aide d’un doigt introduit à leur intérieur est une excellente pratique qui donnera une certitude plus grande encore que le cathéterisme instrumental. Pour rester en règle avec l’asepsie, il suffit au chi-

rurgien de mettre des gants dans la suite de l'opération ou d'en changer s’il était déjà ganté.

De toute manière l'exploration interne des voies biliaires doit se faire dans les deux sens vers le foie, vers la papille. La septicité des deux bouts pouvant être différente, il faut ou bien employer un cathéters différent pour chaque bout, ou bien faire flamber à la lampe à alcool le cathéter qui a déjà servi dans un ou deux sens.

Tous les chirurgiens ont à ce moment de l'intervention une pratique à peu près identique, nous n'insisterons donc pas davantage.

L'extraction des calculs se fait à l’aide de pinces ordinaires pinces de Kocher par exemple ou bien on peut utiliser des pinces spéciales figurées par Delagenière dans son rapport. Nous rejetons l'emploi des curettes qui peuvent causer une hémorragie gênant l'exploration et non sans danger.

En cas de calcul enclavé difficile à attirer nous croyons qu’il faut éviter le plus possible la pratique du morcellement mais à la rigueur on pourrait y'avoir recours. Ce que nous ne pratiquerons jamais c’est le morcellement des calculs par pression à travers la paroi cholédonienne qui serait traumalisée et exposée à des ulcérations.

Par Pincision sus-duodénale du cholédoque, il est extrémement rare qu'on ne puisse enlever loutes les concrétions des voies biliaires principales. Cependant une hépaticotomie (suivie autant que possible de suture) pourra permettre l’extirpation d’un caleul enclavé solidement dans un des canaux hépatiques. Quant aux calculs de la portion rétropancréatique, aux calculs vatériens dont l'ablation, nous le répétons, n’est qu'exceptionnellement impossible par l’incision duodénale, ils pourraient au besoin être enlevés par les manœuvres spéciales que nous étudierons plus loin. |

Lorsque l’on se trouve en présence de calculs multiples surtout nombreux dans les canaux hépatiques, ou bien lorsqu'un volumineux calcul enchatonné a dû être morcelé, il nous paraît utile de connaître la conduite de Kôrte : le chirurgien pratique

le lavage sous pression du conduit biliaire, procédé analogue au lavage sous pression de la vessie après la lithotritie.

Un tube de caoutchouc flexible ouvert seulement à son extrémité est introduit dans le cholédoque jusqu’à l’abouchement dans l'intestin. On y injecte sous une forte pression à l’aide d’une seringue une solution salée chaude. Le jet d’eau recueilli sur la gaze ramène les derniers fragments de calculs. Lamême manœuvre peut se faire du côté de l’hépatique. Kôrte ensuite, s’il a conservé quelques doutes sur l’état de la terminaison du cholédoque, y injecte doucement de l'eau par une sonde de Nelaton. L'eau doit s'écouler librement dans l'intestin si le cholédoque est vide (?). Cette méthode exige évidemment une protection rigoureuse de la cavité péritonéale. Nous ne l'avons jamais vue pratiquer et elle nous parait n avoir que des indications très exceptionnelles.

Au Congrès de Bruxelles, M. Bakes, a proposé d’examiner les voies biliaires à l’aide de l’endoscopie. L'idée est ingénieuse ; mais il est bien difficile de savoir les résultats qu’elle pourra donner en pratique.

M. Quénu nous a proposé d'utiliser dans les cas de lithiase totale à calculs multiples et petits un aspirateur analogue à celui de Bigelow pour les fragments de calculs vésicaux. C’est une idée intéressante que nous tenons à signaler.

B. — Manœuvres spéciales.

L'opération que nous venons de décrire est l'opération simple, le cas heureux pour le chirurgien, qui par l’incision sus-duodénale du cholédoque à pu enlever les calculs tant dans les parties hautes que dans la terminaison du duodenum. Mais il existe des cas de plus grande difficulté que nous démontrent de nombreuses observations dé chirurgiens : 1

1° Le cholédoque peut être enfoui sous des adhérences inextricables. L'hiatus de Winslow est introuvable. La vésicule est atrophiée et le cystique est perdu dans un bloc inflammatoire sous-hépatique.

2% La portion terminale du cholédoque contient au niveau de la papille un caleul qui n’a pu être enlevé par l’incision sus-duodénale.

30 Quelle estalors la conduite à tenir par le chirurgien au cours de son intervention. C’est ce que nous allons chercher maintenant à déterminer.

a) Pour rechercher le cholédoque dans les cas difficiles, trois protédés ont été proposés :

1° L'incision de proche en proche des voies biliaires, depuis la vésicule en suivant le cystique permettrait peut-être d’arriver à la voie principale. Cela est certainement possible, si le cystique est perméable ce qui est loin d’être la règle.On pourra avoir recours exceptionnellement à ce procédé défendu encore par Delagenière comme manœuvre systématique.

2° Le décollement du duodéno-pancréas (Kocher, Vautrin).

3° La duodénotomie suivie de cathétérisme ascendant du cholédoque (Zeller, Quénu).

b) L’extirpation des calculs enclavés de l’ampoule de Vater est justiciable d’une cholédocotomie soit rétropancréatique (après décollement) soit transduodénale (Mac Burney).

En somme il nous reste à étudier les indications des deux procédés suivants :

1° Le décollement du duodénopancréas, 2 la duodénotomie ainsi que les interventions qu'ils permettent sur la voie princi-

pale. À. — LE RETOURNEMENT DU DUODÉNO-PANCRÉAS.

Historique. — Arbuthnoot-Laneen 1894 après incision du feuilletantérieur du petit épiploon au niveau de son insertion duodénale, décolla l’angle sous-hépatique du duodénum pour explorer le cholédoque dans sa portion inférieure. Cette manœuvre souvent utile peut être insuffisante. Le 4 juin 1894 en vue de l'extraction d’un calcul, Kocher avaittenté un décollement de la deuxième portion du duodénum, uneferte hémorragie se produisit, l'engageant peu à continuer. Il pratiqua alors sa première duodénotomie. En 1895, Jourdan (1), élève de Terrier émet d’une facon nette