LL. — La puonÉnotomiE

Historique (1). — La recherche des calculs du cholédoque à travers le duodénum incisé, a été proposée pour la première fois par Langenbuch. La première opération de ce genre fut faite en 1891 par Mac Burney (New-York, Medical Journal, 1891, p. 528). — Czerny en 1892 ignorant cette opération de Mac Burney la propose. En 1894, Pozzi ouvre accidentellement le duodénum en libérant ses adhérences au foie et par la brèche enlève un calcul du cholédoque. En 1896, Czerny fait de même une dudénotomie accidentelle. Mais déjà le 11 janvier 1894, Terrier avait pratiqué de propos délibéré une cholédocotomie transduodénale pour “extraire un calcul. Kocher, le 4 juin 1894, puis Kehr la même année pratiquent après duodénotomie une cholédoco-duodénotomie interne. En 1897, Mayo-Robson fit une duodénotomie pour enlever des calculs de l’ampoule de Vater. — Depuis les opérations de duodénotomie genre sont devenues nombreuses. — Kocher en 1899 en réunissait 20 cas publics. En 1902, Thienhaus 29 cas. En 1904, Mayo-Robson comptait 15 cas personnels. En 1906, Hancock réunissait 62 cas. En 1908, Connel 17 cas. Gosset dans son dernier rapport 95 cas. Nous connaissons 2 cas de notre maitre M. Quénu et 2 cas de notre maitre M. Duval. L'on peut donc compter 100 cas connus à ce jour. Ce chiffre est sans doute au dessous du nombre des duodénotomies pratiquées. Cette opération semble en effet très appréciée à l'étranger. En France M. Quénu s’en est fait le défenseur à la Société de Chirurgie. IL a proposé de pratiquer la duodénotomie, non plus seulement comme dans les cas précédents, dans le but d’extirper des calculs enclavés de la portion terminale du cholédoque, mais encore dans le but : 1° d'explorer cette dernière, lorsque l'exploration sus-duodénale a laissé une incertitude au sujet de la présence d’un caleul bas situé ; 2° de rechercher le canal cholédoque, lorsque celui-ci ne peut être découvert par les procédés habituels. — Zeller en 1992 avait proposé ce mode d’exploration du cholédoque. Kebr trouva la manœuvre « sympathique », et l’employa dans le cas 164 de son livre, dans lequel il découvrit par duodénotomie un cancer de la

1. Nous renvoyons pour l'historique complet au rapport de M. Gosset.

papillé. M. Quénu l’a utilisé en 1905 (Observation publiée dans /a Aevue de Chirurgie). MM. Quénu et Duval ont pratiqué chacun une fois pendant notre année d’internat cette duodénotomie exploratrice.. Tout récemment M. Gosset nous à communiqué une fort intéressante observation de ce mode d’ exploration.

Observation communiquée par M. le Dr Bose L' Mie RE âgée de 57 ans. Diagnostic préopératoire : Cholecystite calculeuse avec angiocholite (fièvre, vomissements, tendance aux syncopes, urines rares (400 grammes) ictère léger, variable).

18 Opération, 27 juillet 1908 (en période d’accalmie apyrétique).

Vésicule retractée sur 12 petits calculs à facettes. Impossibihté d'aller au cholédoque même en suivant le cystique. Gholecystectomie. Le cholédoque n’a pas été trouvé. Après l'opération, guérison apparente. La malade sort de la maison de santé bien portante. Mais la veille elle avait eu une petite crise de douleurs avec vomissements, sa température s'était élevée à 3805. Elle avait eu un peu de subictère.

Revenue chez elle, ‘elle eut de nouvelles crises et Ends caleuls à facettes dans les fèces.

2° Opération, le 13 babe 1908. — Lé malade très affaiblie, urinétrès peu, a un,subictère persistant, dés vomissements, un bruit de galop traduisant le mauvais fonctionnement de myocarde, tendance aux syncopes. Anesthésie à l’éther.

Le pédicule hépatique étant inabordable comme dans la première exploration, M. Gosset essaie un décollement du duodéno-paneréas, qui. ne lui donne pas de renseignements, mais lui permet d’extérioriser très facilement le duodénum, il pratique alors systématiquement une duodénotomie exploratrice. Le cathétérisme rétrograde par une sonde cannélée fine, permet de découvrir le cholédoque et y décèle un calcul UE est extrait par cholédocotomie transduodénale.

Après une amélioration passagère (la malade n'avait pas été schockée par l’anesthésie à l'éther). Mort au 5° jour avec symptômes d'ictère grave.

La duodénotomie peut servir de temps préliminaire :

1° À l'exploration du cholédoque par cathétérisme (Quénu).

2° A une extirpation simple du calcul de l'ampoule (Collins).

:3 À une papillotomie {pot ablation d'un calcul de l'ampoule (Mac Burney).

4° A une cholédocho-duodénostomie (other).

Toutes ces opérations comportent tout d’abord l’ouverture du duodénum : La technique de ce temps opératoire ne varie pas

quelque soit le but ultérieur du chirurgien. En effet nous croyons que même dans le cas où une induration serait perçue à travers le duodénum il est préférable de pratiquer une opération réglée et de ne pas inciser directement sur cette induration les parois intestinales.

Mac Burney fit l'incision longitudinale du duodénum, Kocher puis Kehr dans le but de ménager les vaisseaux de l'intestin, et

‘éviter plus surement le rétrécissement après la suture ont fait Pincision transversale. L’incision longitudinale à été adoptée par nos maitres Terrier et Quénu., à qui les arguments de Kocher et de Kehr ont paru contestables. Au cours des duodénotomies pratiquées par MM. Quénu et Duval nous n'avons jamais vu survenir d'accidents quelconques (fistule ou rétrécissement du duodénum) malgré l'incision longitudinale: D'autre part l'incision transversale est forcément de longueur limitée, elle ne donne pas assez de jour et en particulier dans la duodénotomie exploratrice, les conditions pourraient être très défavorables pour la recherche de la papille. Nous trouvons intéressant de rappeler ici le cas de Sprengel rapporté par Ohl dans le Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. V'incision transversale ayant été pratiquée à un niveau trop élevé, un débridement vertical fut nécessaire pour qu'on put atteindre le calcul. Même en faisant abstraction des suites qui furent d’ailleurs très mauvaises (fistule duodénale, gastro-entérostomie secondaire, mort) ce fait montre l'insuffisance en certains cas de l’incision transversale. Celle-ci garde, encore des partisans résolus qui lui reconnaissent surtout l’avantage de ne pas exposer au rétrécissement de l'intestin après les sutures. |

La technique que, dans le service de M. Quénu, nous avons va suivre avec succès (exploration parfaite de l'extrémité inférieure du cholédoque, absence de rétrécissement et de fistule du duodénum) est la suivante : La face antérieure de la 2° portion du duodénum bien isolée par des compresses est tendue, à . sa partie moyenne, en pli transversal entre deux pinces. L’incision longitudinale est amorcée au bistouri, elle est continuée aux ciseaux fins, sa longueur est facultative : en moyenne de

trois à quatre centimètres. Les deux lèvres de lincision sont tendues latéralement à l’aide de petites pinces de Terrier, qui font l’hémostase en même temps qu'elles permettent de découvrir toute l'étendue de la muqueuse duodénale au niveau de la 2e portion de cet intestin. Des tampons de gaze montés sur pinces opèrent le nettoyage de la muqueuse.

Deux cas peuvent alors se présenter : ou bien aucune particularité ne se révèle à la vue sur la muqueuse duodénale : il faut rechercher l’ampoule et faire le cathétérisme ascendant du cholédoque, ou bien un caleul saille sous la paroi postérieure du duodénum ou au niveau de l’ampoule : il faut l’extraire. Dansle premier cas nous sommes dans les conditions d'une duodénotomie exploratrice.

La recherche de la papille est généralement facile sur le vivant. Tantôt elle tranche par sa coloration plus rouge sur le reste de la muqueuse, tantôt elle est boursouflée ou ressemble à un petit adénome implanté sur la muqueuse intestinale, enfin alors même qu'elle ne se distinguerait pas par ces caractères spéciaux, elle aurait encore pour un œ1l exercé une forme caractéristique qui attire suffisamment l'attention (1). Il est bon de saisir la muqueuse de chaque côté de la papille avec des pinces très fines de facon qu'elle ne fuie pas sous le stylet qui va chercher à cathétériser son orifice. Mac Burney et Kehr recommandent de refouler le duodénum en avant par un doigt placé derrière lui. Mac Burney propose d'introduire l’index gauche dans l’hiatus de Winslow pour attirer en avant la partie inférieure du cholédoque et la portion descendante du duodénum jusqu’à ce qu’on ait amené ces parties tout près ou immédiatement au niveau de l'incision abdominale. Alors seulement il incise le duodénum. « Tout, même la suture de la plaie intestinale peut être effectué sans enlever l'index gauche de sa position de soutien ». Cette manœuvre peut être d’un emploi utile dans certains cas, mais ne nous parait pas devoir être généralisée, car avec l'emploi de la position

1. M. Gosset, dans son cas personnel, l’a reconnue en voyant la bile sourdre à son niveau.

cambrée le duodénum est extériorisé spontanément et nous avons toujours constaté que l'opération se faisait presque en dehors de l’abdomen. Si très exceptionnellement cette « extériorisation » était difficile nous pourrions nous aider du décollement duodéno-pancréatique, préconisé en pareil cas par Gosset.

Le cathétérisme ascendant sera pratiqué avec un instrument métallique comme le cathétérisme par l’incision sus-duodénale.

Des observations assez nombreuses justifient la duodénotomie exploratrice. Ce sont celles où l'opération a laissé échapper un calcul enclavé dans l’ampoule (Riedel 1888, Robert Weyr 1898, Zeller 1902, Routier 1905). Nous avons rappelé précédemment en résumant les notions acquises à l’heure actuelle sur lanatomie pathologique chirurgicale de la lithiase de la voie principale la fréquence très grande des calculs exc/avés de la partie inférieure du cholédoque. Faut-il en conclure que la duodénotomie exploratrice doit être pratiquée systématiquement au cours de toute intervention pour lithiase de la voie principale ? Certainement non. La duodénotomie exploratrice est une opération d’exception, réservée aux cas douteux dans lesquels l'exploration par l’incision sus-duodénale n’est pas satisfaisante, dans lesquels une induration suspecte est perçue au niveau de la traversée pancréatique du canal, ou bien dans lesquels le passage du cathéter se fait difficilement vers l'intestin.

Sor-importance dans ces conditions s’affirme lorsqu'on considère les découvertes qu'ont pu faire les chirurgiens grâce à cette duodénotomie : tantôt c’est un calcul qui a été trouvé : calcul biliaire ou pancréatique, tantôt c’est une tumeur de l'ampoule, tantôt un rétrécissement de l’orifice de l’ampoule par cicatrisation d’un ulcère. — Kôrte trouva une tumeur qu'il extirpa en croyant qu'il s'agissait d’une sténose cicatricielle, M. Quénu dans un cas extirpa un adénome de l’ampoule, Packhardt découvrit un ulcère cicatrisé de la papille.

En 1905, M. Quénu s'est fait le défenseur à la Société de chirurgie de la duodénotomie exploratrice. Les idées qu'il à défendues alors sont aujourd'hui généralement adoptées. « Les

avantages de la duodénotomie exploratrice ne sont plus à discu- Mathieu 3

ter etil est permis de penser que l’avenir rendra son emploi plus fréquent » (Gosset)..

La duodénotomie exploratrice est en outre un moyen de trouver le cholédoque dans le cas où aucun autre procédé n’aurait pu permettre sa découverte. Il est fréquent que le décollement duodéno-pancréatique soit impossible lorsque la péritonite soushépatique rend inabordable le cholédoque sus-duodénal.

La duodénotomie exploratrice suivie de cathétérisme rétrograde du cholédoque est la seule manœuvre à pratiquer dans ces conditions. |

Extraction des calculs par la voie trans-duodénale. — Nous serons bref sur ce point. M. Gosset a bien résumé les trois opérations possibles :

Si le calcul fait saillie à l'ampoule on peut l’extraire par accouchement au niveau de la papille (Collins) ou en incisant la muqueuse papillaire sur le calcul (Mac Burney) (papillotomie ou valvulotomie de Kehr).

Si le calcul siège au-dessus de l’ampoule, c’est une véritable cholédocotomieintra-duodénale qu’il faudra pratiquer (Kocher).

-L’incision intéresse la paroi intestinale et la paroï cholédocienne et une question se pose : Doit-on laisser la brèche sans traitement ou bien doit-on suturer l’une à l’autre les lèvres de l’incision du cholédoque et du duodénum (choledoco-duodénostomie interne de Kocher) ?

L'absence de cette suture ne peut s'admettre que si l’incision n'a strictement porté que sur la portion intra-murale du cholédoque. Si l'incision s'étendait au-delà elle pourrait permettre l’échappement de la bile infectée dans l'espace compris entre les deux cavités intestin et cholédoque. « Plus haute est lincision plus grand est le besoin de suture » (Hancock).

Suture du duodénum. — La suture de la face antérieure dû duodénum se fait suivant les règles habituelles à deux ou trois places en surjet au fil. On pourra avec avantage péritoniser la suture avec des franges épiploïques voisines. — Jamais on ne mettra les mèches au contact de cette suture au cas de tampon-

LA LIDHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE LU a

nement ultérieur. Toutes ces précautions éviteront la production d’une fistule.

Nous ne discuterons pas ici la question de savoir si une cholédocotomie supra-duodénale doit nécessairement être combinée à la cholédocotomie trans-duodénale. Pour nous le fait n’est pas douteux quoiqu'ait pu dire Hancock. L'incision sus-duodénale précède en général l'ineision intra-duodénale, et c’est elle que nous utiliserons pour le drainage des voies biliaires comme nous le verrons plus loin.

Kehr propose d'introduire par l’incision intra- dodeile une pince de Kocher jusqu’à ce qu’elle ressorte par l’incision susduodénale. Là elle saisit une mince lanière de gaze humide qu'elle attire dans l’intestin. Cette opération peut ramener de petits caleuls ignorés jusque-là. Un mouvement léger de va-etvient imprimé à la lanière de gaze peut parachever l’ablation de ces petites concrétions. Nous n'avons pas d’expérienèe personnelle du procédé: |

En résumé la duodénotomie est uné opération facile permettant une exploration complète et un traitement opératoire satisfaisant de la partie inférieure du cholédoque et de l'ampoule de Vater. Toutes les duodénotomies que nous avons vu pratiquer n’ont entraîné aucune complication. Il nous semble qu’un chirurgien ayant une pratique suffisante de la chirurgie intestinale arrivera facilement à éviter les deux complications signalées dans . cetté opération : 1° l'infection péritonéale ; 2 les fistules duodé-

nales. Ces dernières sont d’ailleurs rares. Haucock en citait 2

sur 62. cas de duodénotomie. On peut y ajouter les cas de Cackovie, de Oh. ete. Les fistules ont d’ailleurs assez facilement guéri dans la plupart des cas. Quelquefois cependant elles ont nécessité une gastro-entérostomie (Kehr, Czerny).

Le chirurgien a donc à sa disposition des moyens nombreux pour s'assurer de l’état, anatomique de la voie principale. En général, en cas de lithiase, l’évacuation des calculs suffit à rétablir la perméabilité de l’hépatique et du cholédoque. Mais il y a des cas où subsistent soit une pancréatite chronique, soit un

rétrécissement, soit un cancer du conduit biliaire. En cas de retrécissement ou de cancer, il faut traiter ces derniers par une résection ou une implantation sus-stricturale dans le tube digestif (estomac ou duodénum). Nous avons étudié antérieurement ces interventions (1). En cas de pancréatite chronique le drainage de la voie principale s'impose (Quénu et Duval):On peut le combiner à une libération du cholédoque dans sa portion pancréa-

tique (Vautrin).