CHAPITRE PREMIER

APPIiICATION DE I.A I.ITH«TRITIE AUX CAS

C«aiPI.IOIj£S

Application de la lithotritie aux cas compliqués. — Considérations préliminaires. — Article premier. Complications secondaires. — Rétrécissements -uréthrauz. — Dispositions anomales de Turèthre s*opposant ik rintroduction des instruments. — Article II. Complications qui rendent la lithotritie difficile ou impossible. — Lésions du col de la vessie* — Observations préliminaires. — Diagnostic différentiel de la tumeur médiane et de la barrière uréthro-vésical. — Manière de procéder à la lithotritie dans ces cas. — Première série d'obstacles. — Deuxième série d'obstacles. — Déviations multiples du col vésical , avec d'autres dispositions morbides.— Difficultés de la manœuvre pour saisir la pierre. ~ Allongement de la portion prostatique de Turèthre, avec ou sans déviation. — Article IIÎ, Lésions de la vessie. — Première série de cas. — Tumeurs du col faisant saillie dans la cavité vésicale. — Deuxième série de cas. — Article IV. Contractilité exagérée de la vessie. — Arrêt des fragments pierreux au col de la vessie et dans Turèthre. — Extraction des calculs et des fragments engagés dans la fosse naviculaire ou la partie pénienne. -~ Arrêt des graviers ou des fragments pierreux à la partie profonde de Turèthreet au col vésical. — Article V. Inertie de la vessie.

Comsldératàoiis préliminaires, — Nous avons vu que les principales difficultés que présente le traitement des calculeux dans les cas simples tiennent surtout au volume

îli LA LITHOTKITIE

de la pierre, qu'on ait recours à la lithotritie ou à la cystotomie. Dans les cas compliqués, le volume de la pierre, qui a toujours ^on importance, est moins à considérer que l'état des organes urîjiaires. Ce sont pcécisément lea altérations des organes qui constituent les cas compliqués. H importe, en conséquence, d'accorder la plus grande attention aux oiv ganes malades. Dans lea cas de cette série, la pratique de l'opération est encore loin d'être parfaite, souvent même les règles manquent.

La lithotritie, néanmoins, est souvent appliquée, trop souvent peut-être, non-seulement parce que des diiEcultés sont inévitables, mais surtout parce que, au moment d'opérer, le chirurgien est daBsFinosrtîtade'Surles cas C0B:T[^ii<éB d'alto rations organiques. En eSei, k part les productions morbides du col et du corps de la vessie, l'opérateur est presque toujours tenu dans une r^rettable incertitude. Le diagnostic est insuffisant, de telle sorte que l'art ne peut toujours user sciemment de toutes ses ressources; la pratique se trouve ainsi livrée aux chances du hasard.

Combien de fois le chirurgien qui porte un cathéter on un forceps dans la vessie ignore entièrement les difficultés qui l'attendent! Et quand il les soupçonne, ces difficultés, quaBd il parvient même à reconnaître une lésion, une tumeur an < ol ou dans l'intérieur de la vessie, il peut rarement réunir les notions indispensables pour diriger la manœuvre. Sans antre guide que sessensations tactiles, il va forcément à l'aveaitiire.

C'est donc sur la série de ces cas compliqués que doit se porter dorénavant l'attentitm des praticiens observateuis. La pratique de la Tithotritie, relativement à ces cas, àiieBà encore de l'expérience les règles et les préceptes qui don- 1 leut tant de sûreté à l'opérateur iiistruit et eseroé qoaai il s'agit des cas simples. C'est dans le diagnostic qu'il faut cher cher l'inspiration.

CAS COMPLIQUES 2i5

^ I " ■ I ■ I •<• ' ■ ' ■ I 1 I I i.i I I II I ■ m

n ne saurait être question ici des procédés n(Hnbreux dont on a décrit l'emploi et qui sont en usage dans les yariétés infinies des cas compliqués^ attendu que ces procédés émanent bien plus de la pratique individuelle que des règles mêmes de l'art. Je dois me borner i relatca* brièvement ce que j'ai fait, et à ajouter des faits nouveaux à ceux que j'ai déjà publiés, afin d'éclaircir, s'il est possible, les questions de pratique les plus importantes. J'ai voulu rendre plus claire l'exposition de ces faits^ en représentant par des figures jointes au texte les principales difflcultés de l'opération, résultant des altérations auxquelles est sujette la vessie, et qui ont pour efiet de changer la forme et la disposition normale de cet organe (1).

Les cas compliqués, considérés au point de vue des applications de la lithotritie, forment plusieurs catégories.

Les complications les moins graves peuvent être écartées avant l'opération, et les organes sur lesquels on se propose d'agir ramenés à l'état normal. Ces complications ne sont que secondaires puisque leur influence peut être neutralisée.

Les complications les plus importantes sont celles qui persistent et qui obligent l'opérateur d'agir dans des conditions anomales, lesquelles ont une influence inévitable, soit sur la manœuvre, soit sur le résultat même de l'opération.

ARTICLE PREMIER

CMnpUcAttoas seeoMdalrea. — On observe quelquefois à Torifice interne de l'urèthre des végétations, des granulations, des productions morbides, peu développées, dont la présence ne gêne pas le passage et l'action des instruments.

(<) Ces figures, d'après nature, sont tirées de mon Traité pratique sur l^ maladies des voies uriruxires. Gomme il m'a paru sufiElsant de parler aux yeux, j*ai supprimé, pour abréger, tonte explication.

On ne les reconnaît d'ordinaire qu'à la fin du traitement, pendant les recherches ou explorations finales. J'ai donné des soins à un assez grand nombre de malades qui présentaient ces germes de productions morbides et qui ont été opérés avec autant de succès que dans les cas simples.

Ces complications légères suscitent parfois des difficultés. qui rendent le traitement laborieux, et pénible. J'ai obsen'é dans quelques cas, que le passage des instruments et l'espulsion des débris pierreux produisaient un agacement douloureux, que suivaient des phénomènes de réaction disproportionnés avec les efforts de la manœuvre.

La lithoclaste se trouve quelquefois arrêté au méat urinaire, dont l'ouverture est accidentellement ou naturellement rétrécie. — Au lieu de forcer l'obstacle, à l'exemple de beaucoup de chirurgiens, il iaut débrider ,1e méat urinaire au moyen d'un uréthrotome à bascule. L'opération est facile, simple, peu douloureuse i on la pratique souvent sans prévenir le malade, et elle réussit toujours. Cette opération suffit pour écarter le premier obstacle et pour prévenir des accidents.

Chez certains malades, l'urèthre est tellement irritable, que le contact des instruments est difficilement supporté- Il peut même provoquer de grands désordres.

C'est là un inconvénient qu'on écarte, en préparant le malade par le traitement préalable. Cette préparation locale a presque toujours pour effet de rendre inofiensive et trèssupportable l'introduction des instruments.

R«lrtfclH«ments nrél%raax.— Les coarctations organiques de l'urèthre et les calculs urinaires coexistent souvent. On pourra consulter pour plus de détails sur cetta