OBSTACLES

Cette manœuvre, qui est possible et môme iacile dans certains cas amples où les tissus conservei^ leur souplesse, devient difScile, pénible et dangereuse dans la plupart des cas compliqués, surtout si la prostate est volumineuse et dure «t le ool vésicaJ rigide. Il est préférable, dans ces cas, de recourir à la cystotomie. Ne perdons pas de vue que les fortes pressions exercées sur le col de la vessie sont la princ^)ale cause des désordres qui surviennent après l'opération.

Les quatre figures ci-dessus représentent les désordres qui se produisent à la suite des efforts que fait l'opérateur, Boit avec la sonde, soit avec les instruments lithotriteurs, pour franchir le col véaical dans ces conditions anomales. S'il ne s'agissait que d'une sonde conique à bout plus ou moins fin, il &udrait encore user de précautions ; à plus forte raisot], lorsqu'on se sert d'un forceps volumineux et à. extràsuté

La simple vue de ces images représentant les principaux obstacles à l'introduction des instruments lithotriteurs et autres dans la cavité vésicale, et les désordres produits par des manœuvres imprudentes et aventurées, est une source d*instruction, surtout pour ceux qui veulent pratiquer la 11thotritie.

Elle explique en même temps les graves méprises auxquelles ont été conduits les opérateurs les plus habiles, pour avoir adopté les doctrines illusoires professées par la Faculté, laquelle proscrit la préparation des malades (v. Introd/uction à cet ouvrage), et les explorations préliminaires sans lesquelles il est impossible de reconnaître les productions morbides de la vessie, et par suite de combiner les manœuvres de manière à éviter les désordres.

En plaçant sous les yeux de l'opérateur l'image des principales déformations du col et du corps de la vessie chez les calculeux, mon but a été d'appeler l'attention du chirurgien sur les productions morbides et d'inspirer la réserve et l'étude. Mais restent toujours les diflScultés de distinguer le cas qui se présente. Au moment d'opérer, le chirurgien ne sait pas encore tout ce qu'il a intérêt à savoir.

Allongement de la portion prostatique de Tnr^ tbre, avee on «ans déflation. — Lorsque la prostate a acquis un grand développement, le col de la vessie est dévié et en même temps refoulé dans la cavité vésicale. Par conséquent, la portion du canal circonscrite par cette glande est notablement allongée. Cette disposition, très-fréquente chez les malades âgés, rend extrêmement difl5ciles le cathétérisme et la lithotritie. En effet, l'opérateur manœuvre dans un canal déformé, dont les parois sont presque toujours indurées, résistantes. Les figures que nous venons de voir donnent une image des obstacles qui peuvent se présenter. Ces

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âgnres mettent en relief la dilatation et surtout l'allongement de la partie prostatique de l'urèthre. On aperçoit des dévia-

tions et des déformations qui ont pour la plupart une action importante sur le passage des instruments et des débris pierreux.

La portion prostatique du canal prés^te quelquefois "nss le milieu ua évasemeat, une dilatatiou, où peuvent séjouroa' des calculs qu'il iaut broyer sur place, parce qu'on iie*peDt

pas les repousser dans la vessie (1). On se gardera t de tombei' dans la méprise de quelques chirurgiens qui, prenant la dilatation de la région prostatique de l'urèthre pour la vessie, ont exécuté dans cette cavité accidentelle les bbnœuvres de la lithotritie, sans pierre, (1) Voir Traité de l'affection calculeuse, p. 338.

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C'est ici le lieu de remarquer que chez quelques calculeux le lithdclaste pénètre à uue telle profondeur que la tige des instraments ordinaires est trop courte. On choisira, dans ce cas, des instruments plus longs et à faible courbure, pour éviter de labourer la face supérieure du canal.

La crête uréthrale, très-développée chez certains sujets, et les orifices des conduits qui s'ouvrent au voisinage de cette crête, sont au moins des circonstances défavorables à Topération, de même que les uretères surnuméraires qui s'ouvrent en cet endroit et dont on peut voir un exemple remarquable dans la figure 22.

ARTICLE m

Lésions de la TCMle. — Dans la plupart des cas que nous venons d'examiner, il y a presque toujours hypertrophie des tissus : la prostate est volumineuse, les parois de la vessie épaissies et sa capacité réduite.

On observe souvent des hernies de la membrane interne de la vessie entre les faisceaux musculeux. Ce désordre résulte des efforts que fait la vessie pour chasser son contenu. Le chirurgien appelé à donner des soins aux calculeux de cette classe tiendra grandement compte des dispositions organiques que nous signalons, et qui peuvent rendre impossible l'opération de la lithotritie.

Dans les cas que nous allons passer en revue, les désordres ont un caractère tout différent. Les tissus sont mous, relâchés, la prostate est peu volumineuse, les parois de la vessie ont peu d'épaisseur ; la cavité vésicale est plutôt augmentée que réduite, et elle présente rarement à sa surface interne les nombreux orifices celluleux qu'on observe dans la catégorie précédente.

J'ai consao'é nombre de pages du Traité de l'affection caU-

culeuse et une partie considérable du troisième volume dn Traité pratique de la Uthotrilie, à l'étude des lésions de la vessie. On ne trouvera ici qu'un eitrait de ce double travail, extrait sufiBsant, grâce aux figures qui l'accompagnent, pour mettre en évidence les points essentiels.